2019版壓力性損傷指南解讀

2019壓力性損傷指南

要點(diǎn)學(xué)習(xí)壓力性損傷指南編撰由全球三大頂級權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合統(tǒng)一發(fā)布?xì)W洲壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）美國壓力性損傷咨詢委員會（NPIAP）泛太平洋地區(qū)壓力性損傷聯(lián)盟全球認(rèn)可度最高的指南，每五年更新一次2019版指南較5年前有較大的變化，細(xì)細(xì)比對能發(fā)現(xiàn)研究熱點(diǎn)及臨床實(shí)踐的難點(diǎn)，對臨床壓力性損傷監(jiān)控具有較大的啟示意義1、壓力性損傷的定義和分類指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。新指南強(qiáng)調(diào)了壓力性損傷可能與醫(yī)療器械相關(guān)，壓力性損傷的發(fā)生不僅局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜)壓力性損傷主要與醫(yī)療器械有關(guān)。在臨床中，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)只關(guān)注體表皮膚，也應(yīng)重視醫(yī)療器械引起的黏膜壓力性損傷。在前往或往返于醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如救護(hù)車或在急診室等待入院)的患者處于長時間不動的狀態(tài)，可能有較高的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)在臨床工作中易被忽略。新指南在有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群中新增“轉(zhuǎn)運(yùn)途中的患者”，提示應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)途中的患者也可能發(fā)生壓力性損傷的意識，并盡快將患者從硬板床轉(zhuǎn)移到普通病床上。其他有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群包括重癥患者，脊髓損傷患者，姑息治療患者，肥胖患者，新生兒和兒童，社區(qū)老年護(hù)理和康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者及手術(shù)室患者。1.1有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群2、壓力性損傷的預(yù)防新指南豐富了壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的推薦意見，考慮移動受限、活動受限、承受摩擦力和剪切力大的患者，既往的壓力性損傷史或壓力點(diǎn)疼痛的患者以及糖尿病患者，有壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。新增的推薦意見提醒臨床工作者需關(guān)注有壓力性損傷史以及壓力點(diǎn)疼痛的患者。新指南將糖尿病作為一條正式推薦意見，證據(jù)強(qiáng)度和推薦強(qiáng)度均為最高等級，提示在臨床工作中對糖尿病患者應(yīng)尤為重視壓力性損傷的發(fā)生。2.1風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估新指南首次提出了可考慮使用皮下濕度/水腫測量裝置作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助方法，在討論部分也提到了多種皮膚評估的新技術(shù)，包括超聲、激光多普勒血流測定等，隨著新技術(shù)的產(chǎn)生，相信對患者的皮膚評估會越來越準(zhǔn)。2.2皮膚和組織評估新指南在該部分納入了舊指南“壓瘡預(yù)防的新興療法”的內(nèi)容，除刪除了考慮在脊髓損傷患者中使用電刺激預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的推薦意見外，其余部分無特別改動。2.3預(yù)防性皮膚護(hù)理3、壓力性損傷預(yù)防和治療的共同措施越來越多的研究指出，營養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生、嚴(yán)重程度以及愈合時間有關(guān)。新指南強(qiáng)調(diào)對有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或有壓力性損傷的患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估以及制定個性化的營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃推薦強(qiáng)度均由弱正向推薦改為強(qiáng)正向推薦，提示營養(yǎng)問題應(yīng)得到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。3.1營養(yǎng)患者的翻身頻率應(yīng)個性化，需根據(jù)個人的活動水平、靈活性和獨(dú)立進(jìn)行體位變化的能力，皮膚和組織耐受性，總體健康狀況，整體治療目標(biāo)，舒適感和疼痛感來確定。3.2體位變換和早期活動足跟部是壓力性損傷最常見的部位之一，臨床中應(yīng)予以重視。新指南建議對足跟有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和(或)有1期、2期壓力性損傷的患者，使用專門設(shè)計(jì)的足跟懸掛裝置、枕頭或泡沫墊懸置足跟，而對于足跟有3期或更嚴(yán)重的壓力性損傷患者，只建議使用專門設(shè)計(jì)的足跟懸掛裝置抬高足跟這三種方法都需使足跟完全減壓，使壓力沿著小腿分散，從而不會對跟腱和腘靜脈產(chǎn)生壓力。3.3足跟的壓力性損傷與舊指南相比，新指南提出了更多具體的新型支撐面的推薦意見。3.4支撐面新指南擴(kuò)大了器械相關(guān)性壓力性損傷的范圍，不局限于醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷，也包括手機(jī)、筆等日常用品導(dǎo)致的壓力性損傷，該主題的題名也由“醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷”改為“器械相關(guān)性壓力性損傷”。3.5器械相關(guān)性壓力性損傷4、壓力性損傷的治療新指南強(qiáng)調(diào)對進(jìn)行了適當(dāng)?shù)木植總谧o(hù)理、壓力再分配和營養(yǎng)支持的壓力性損傷，若2周內(nèi)沒有愈合跡象，需要對患者進(jìn)行全面的重新評估并且在測量壓力性損傷大小和面積時，采用相同的方法以便對不同時間的測量結(jié)果進(jìn)行有意義的比較。4.1壓力性損傷評估與愈合監(jiān)測壓力性損傷為患者帶來最直接的影響是傷口疼痛，在制定該指南時，對患者和照護(hù)者進(jìn)行了以確定護(hù)理目標(biāo)為目的的國際調(diào)查，結(jié)果顯示，與照護(hù)者相比，有更多的患者將疼痛管理作為護(hù)理目標(biāo)，這表示患者比照護(hù)者更加重視壓力性損傷的疼痛提示臨床工作者不可忽視壓力性損傷患者的疼痛體驗(yàn)。4.2疼痛評估和治療對壓力性損傷清洗和/或清創(chuàng)有利于創(chuàng)面的愈合指南建議清洗壓力性損傷和創(chuàng)面周圍的皮膚，對懷疑或已有感染的創(chuàng)面使用有抗菌作用的清洗劑。4.3清洗與清創(chuàng)對于壓力性損傷的創(chuàng)面感染和生物膜覆蓋，最重要的是及時發(fā)現(xiàn)，盡早對癥處理，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。4.4感染和生物膜傷口敷料可以用作壓力性損傷的預(yù)防和治療，應(yīng)根據(jù)壓力性損傷的分期和滲出液的量選擇治療性的傷口敷料。4.5治療壓力性損傷的傷口敷料對壓力性損傷的治療還包括生物敷料、生長因子的使用，生物物理學(xué)治療和手術(shù)治療。4.6治療壓力性損傷的其他措施A.超過1個高質(zhì)量的級別1的研究提供直接證據(jù)；證據(jù)連續(xù)性B1.中等或低等質(zhì)量的級別1的研究提供直接證據(jù)；高質(zhì)量的級別2的研究提供直接證據(jù)；大多數(shù)研究有相似結(jié)果，不相似的可以解釋B2.低質(zhì)量的級別2的研究提供直接證據(jù)；級別3或4研究（無論質(zhì)量）提供直接證據(jù)；大多數(shù)研究結(jié)果相類似，差異部分可以解釋C.級別5的研究（非直接證據(jù)），比如正常人的研究，其他類型傷口研究、動物模型等；研究結(jié)果有差異性并且無法解釋，反應(yīng)對此話題的不確定性GPS（GoodPracticeStatement）：正確實(shí)踐指導(dǎo)。缺乏系列證據(jù)支持，但是對臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義證據(jù)強(qiáng)度較2014版更為細(xì)分，B級證據(jù)分為B1和B2，并增加了GPS指南采用的證據(jù)強(qiáng)度↑↑

強(qiáng)正向推薦：明確要做↑

弱正向推薦：很可能要做?

非特定性推薦↓

弱負(fù)向推薦：很可能不做↓↓

強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不要做推薦意見強(qiáng)度較2014版無明顯變化推薦意見強(qiáng)度壓力性損傷定義壓力性損傷分期壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的處理壓力性損傷定義定義指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。新指南強(qiáng)調(diào)了壓力性損傷可能與醫(yī)療器械相關(guān)，壓力性損傷的發(fā)生不僅局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜)壓力性損傷主要與醫(yī)療器械有關(guān)。在臨床中，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)只關(guān)注體表皮膚，也應(yīng)重視醫(yī)療器械引起的黏膜壓力性損傷。剪切力危害大！這是一個病因性描述，由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力損傷，通常這種損傷的形狀和器械一致。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。器械相關(guān)性壓力性損傷那么哪些器械容易造成皮膚的壓力性損傷呢？壓力性損傷在2小時內(nèi)即可形成，但治愈需要花3至5個月的時間發(fā)生壓力性損傷的老年人較無壓力性損傷的老年人，死亡率增加4倍。如壓力性損傷不愈合，其死亡率增加6倍。據(jù)估計(jì)，英國每年用于治療壓力性損傷的花費(fèi)高達(dá)95億英鎊，占英國國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓力性損傷患者，治療費(fèi)用也需上百億美元。壓力性損傷的嚴(yán)重危害壓力性損傷分期NPUAP2019壓力性損傷分期2期3期4期不可分期深部組織損傷1期1期壓力性損傷在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰2期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷3期壓力性損傷全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓力性損傷的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓力性損傷可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓力性損傷可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露4期壓力性損傷全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓力性損傷因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓力性損傷可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可以直接看見或觸及骨頭/肌腱不可分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓力性損傷的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除深部組織損傷（Deeptissueinjury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。此期傷口可能迅速發(fā)展，暴漏組織損傷的實(shí)際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失。大部分的專家也認(rèn)為該期損傷不可用于描述血管性、外傷性、神經(jīng)性傷口和皮膚壓力性損傷預(yù)防預(yù)防第一步：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估研究表明，應(yīng)用壓力性損傷危險(xiǎn)因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。目前臨床上較為常用的壓力性損傷評估量表有：Braden量表Norton量表（老年人）Waterlow量表（成人和矯形外科）……《中國壓力性損傷護(hù)理指導(dǎo)意見》使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓力性損傷預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見=A）與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具。（推薦意見=A）Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評估，需要結(jié)合其他評估方法。（推薦意見=A）分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。Braden評分表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題Braden評估表中文修訂版（2019）評分內(nèi)容1分2分3分4分感覺完全受損非常受損輕微受損無受損潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動度臥床不起局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走活動能力完全不能非常受限輕微受限不受限摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無體形/身高肥胖消瘦偏瘦/偏胖標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)體重的30%或更多低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%標(biāo)準(zhǔn)體重+-10%~20%皮膚類型水腫皮膚增厚變粗糙干燥正常皮下有過多的液體積聚表皮水分丟失增加且角質(zhì)增多皮膚缺乏水分或油脂，有明顯褶皺、皮屑或癢痕

2019指南中壓力性損傷的評估要點(diǎn)

1、

盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評估（不超過入院后8小時），以鑒別有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=

）2、使用指壓法或透明壓板法，來評估皮膚是否可變白。（SOE=C；SOR=

）?指壓法：將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況；?透明壓板法：使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象。

3、對膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：?皮溫?水腫?受檢組織相對于周圍組織硬度的改變。（SOE=B；SOR=

）

2019指南中壓力性損傷的評估要點(diǎn)

4、由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對于膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對于周圍組織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓力性損傷所致皮損的重要指標(biāo)。5、對易于發(fā)生體液移動和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=

）6、體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓力性損傷形成。7、

醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性皮膚護(hù)理1、保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=

）。2、使用pH值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C；SOR=

）。3、不可按摩或用力擦洗有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C；SOR=

）。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對體弱老者尤其如此。4、失禁患者排便后及時地清洗皮膚（SOE=C；SOR=

）。5、使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C；SOR=

）。注意：潮濕所致皮損并非壓力性損傷但潮濕所致皮損的存在可增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)避免潮濕和浸漬三大常見誤區(qū)誤區(qū)3使用烤燈誤區(qū)2涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)1使用爽身粉壓力性損傷的預(yù)防

——預(yù)防的新興療法

考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷。（SOE=B；SOR=

）預(yù)防性敷料破損，移位，松動或過濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=

）

使用預(yù)防性敷料時，仍需要對皮膚進(jìn)行定期的全面評估因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評估（即：軟硅酮有邊型敷料，容易揭開進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）1、經(jīng)評估有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓力性損傷成人，提供30至35Kcal/kg體重的熱量。（SOE=C；SOR=

）。2、經(jīng)評估有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或已有壓力性損傷的患者，每日提供和鼓勵其攝入足夠的液體，該操作須與患者的合并疾病及治療目標(biāo)一致。（SOE=C；SOR=

）3、為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體。（SOE=C；SOR=

）。體液可作為維生素、礦物質(zhì)、葡萄糖及其他營養(yǎng)素的溶劑，且在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)素和廢物。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——營養(yǎng)與壓力性損傷的預(yù)防和治療

營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常補(bǔ)充血漿、白蛋白壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——營養(yǎng)與壓力性損傷的預(yù)防和治療1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=

）當(dāng)為患者選擇一個特定體位時，要評估一下這樣做是否確實(shí)使壓力解除或使其再分布2、擺放體位時避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR=

）指壓不變白紅斑是壓力性損傷的早期表現(xiàn)。若擺放體位時直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓力性損傷形成。

3、讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=

）壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——體位變換技術(shù)3.1.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者（SOE=C；SOR=

）大多數(shù)情況下可使用抬舉床單等簡易裝備。應(yīng)貫徹安全人為操作原則，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員雙方的安全。3.2.若患者需要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者搬運(yùn)至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。搬運(yùn)后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=

）。3.3.移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計(jì)目的正是在此。（SOE=C；SOR=

）壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——體位變換技術(shù)4、避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路，引流設(shè)備或其他異物上。（SOE=C；SOR=

）。5、不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=

）壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——體位變換技術(shù)1、使用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（SOE=C；SOR=

）

1.1、鼓勵可自行擺放體位的患者采取30°至40°側(cè)臥，或平臥若無禁忌。（SOE=C；SOR=

）

1.2、避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR=

）

壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——臥位患者體位管理由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓力性損傷的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。2、對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌癥，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=）

抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施，以幫助呼吸和/或防止誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。上述情況下，推薦采用半坐臥體位。患者的體位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力。2.1、若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——臥位患者體位管理抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。

1、確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=

）

1.1、使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=

）

2、膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=

）

間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。3、避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=

）4、使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=B；SOR=

）

5、定期去除足跟托起裝置，來評估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=

）壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——通過體位變換預(yù)防足跟壓力性損傷壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——體位裝置不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：?合成羊皮墊?紙板，環(huán)形或圈形器械?靜脈輸液袋?充水手套。（SOE=C；SOR=

）

上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓力性損傷。（SOE=B；SOR=

）發(fā)生壓力性損傷

該怎么辦？？壓力性損傷處理壓力性損傷的局部評估壓力性損傷的部位、大小、分期組織形態(tài)、氣味滲出液量、潛行隧道有無存在感染周圍皮膚情況疼痛？病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．壓力性損傷的傷口描述

一般性描述與記錄傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm×15cm×4cm鐘表式描述及記錄傷口滲出液的描述性狀（血性、漿液性、膿性）顏色（黑色、紅色、黃色、綠色等）氣味（腥臭、惡臭、腐臭）量（少、中、大量）：24小時傷口滲出液量小于5ml為少量，5~10ml為中量，大于10ml為大量。水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕減少瘢痕的形成缺點(diǎn):不適用于滲液多的傷口;周圍皮膚脆弱傷口不能使用。藻酸鹽類敷料成份：

從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境止血保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等缺點(diǎn):不能用于干痂傷口;無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定泡沫（海綿）類敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液不浸漬周圍皮膚缺點(diǎn):無粘膠的敷料，需二級敷料固定；不透明,不方便觀察傷口與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂--干擾細(xì)菌細(xì)胞復(fù)制銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合--破壞細(xì)菌細(xì)胞壁與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)--阻斷細(xì)菌細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)1.考慮使用銀離子敷料處理臨床感染或嚴(yán)重細(xì)菌定植的壓力性損傷。（SOE=B；SOR=

）2.避免使用銀離子敷料過久。當(dāng)感染已控制，即停止使用銀離子敷料。（SOE=C；SOR=

）注意：含銀外用藥不可用于對銀離子過敏的患者。銀具有毒性，對角質(zhì)形成細(xì)胞和纖維母細(xì)胞尤其如此；毒性程度尚未完全闡明。銀離子敷料1期壓力性損傷的敷料選擇處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險(xiǎn)因素

避免壓力性損傷進(jìn)展可選擇敷料：泡沫敷貼透明敷貼

賽膚潤2期壓力性損傷的敷料選擇處理原則：

保護(hù)創(chuàng)面

、

預(yù)防感染未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎可選擇敷料滲液較少時：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）滲液中等或較多時：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）3、4期壓力性損傷的處理

處理原則：

清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長1、對于傷口較深、引流不暢者，用3%過氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌的生長。2、感染的創(chuàng)面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3、對大面積深達(dá)骨骼的壓力性損傷，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。3、4期壓力性損傷的處理

存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口：⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；