骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理課件

1圍術(shù)期處理包括以下1圍術(shù)期處理包括以下1嚴(yán)于術(shù)前慎于術(shù)中善于術(shù)后嚴(yán)于術(shù)前慎于術(shù)中善于術(shù)后2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備3術(shù)前準(zhǔn)備指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理課件4手術(shù)種類擇期手術(shù)（selectiveoperation）指病情危急，需在最短時(shí)間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)

急癥手術(shù)（emergencyoperation）限期手術(shù)（confineoperation）由于病情關(guān)系，手術(shù)時(shí)間雖然不能拖延過久，但可在限定的時(shí)間內(nèi)選擇。如閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理工作應(yīng)該在較短的時(shí)間內(nèi)較全面完成。

手術(shù)時(shí)間的遲緩不影響手術(shù)效果。如各種畸形矯正術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)等。此類病人有較寬裕的手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理，能保證病人良好的身體素質(zhì)和較強(qiáng)的手術(shù)耐受力，從而保障手術(shù)安全進(jìn)行。

手術(shù)種類擇期手術(shù)（selectiveoperation）指5適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）6生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)6生理6成人術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作0.1%-0.2%肥皂水灌腸；以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管：胃腸道手術(shù)對(duì)胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ住⒓毙砸认傺椎龋┯拈T梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流食;口服腸道制菌藥物;術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。

胃腸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備7血漿白蛋白(g%)>3.項(xiàng)目1分2分3分骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12－24小時(shí)，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。吲哚青綠負(fù)荷試驗(yàn)是測(cè)定吲哚青綠負(fù)荷后15min血漿清除率(ICGK15)和潴留率(ICGR15)。參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)水泥發(fā)粘，尚不適于施用主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylatePMMA）>90%90%<84%77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大腸桿菌4%《中國肺栓塞診斷與治療指南》3、三期高血壓：患有高血壓，且靶器官有器質(zhì)性的改變及功能失代償。不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。骨水泥是一種用來固定人工關(guān)節(jié)，具有自凝性的材料。外傷后感染30.只要未合并嚴(yán)重并發(fā)癥的心血管系統(tǒng)疾病，手術(shù)當(dāng)天血壓升高并不影響手術(shù)進(jìn)行。5.一個(gè)需要整體理解的概念磺達(dá)肝癸鈉硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用腦病無1～2度3～4度嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高(>38.5°)或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。其他：血漿白蛋白(g%)>3.其他：8

采取措施、提高患者的體質(zhì)；及時(shí)處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；禁止罹患感染者與患者接觸；手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則；符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù)9

預(yù)防感染：9預(yù)防感染：9抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則10外科手術(shù)預(yù)防用藥目的及基本原則（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。外科手術(shù)預(yù)防用藥目的及基本原則（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：11清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：a）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；b）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；C）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；d）高齡或免疫缺陷者等高危人群。外科手術(shù)預(yù)防用藥

清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及122.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。外科手術(shù)預(yù)防用藥

2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生13抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃14骨科常見感染性疾病的常見致病菌骨科感染性疾病%常見致病菌開放性骨折感染19.53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%化膿性關(guān)節(jié)炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大腸桿菌4%急性化膿性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌12%慢性化膿性骨髓炎17.44綠膿桿菌37%大腸桿菌28%惡臭假單胞16%術(shù)后感染8.91綠膿桿菌31%大腸桿菌20%克雷克氏菌11%外傷后感染30.71綠膿桿菌34%嗜麥芽假單胞菌12%陰溝桿菌9%骨科常見感染性疾病的常見致病菌骨科感染性疾病%151）接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法：3）手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)必要時(shí)延長至48小時(shí).污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。2）如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑,抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。1）接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)161)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,須謹(jǐn)慎使用,必要時(shí)減量給藥。(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除,肝功能減退時(shí)其清除或代謝物形成減少,可致明顯毒性反應(yīng)的藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑和咪康唑等,這類藥在有肝病時(shí)盡可能避免使用。肝功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用按照總的用藥原則,根據(jù)肝功能減退時(shí)對(duì)有關(guān)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)影響和發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性可將抗菌藥物分為以下4類:1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類(17(3)經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應(yīng)用。這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。(4)主要經(jīng)腎排泄的藥物,在肝功能障礙時(shí),一般無須調(diào)整劑量。此類藥物主要有青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、萬古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但這類藥物中的腎毒性明顯的藥物,在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時(shí),仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。

肝功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用(3)經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時(shí)血藥濃度18基礎(chǔ)病處理基礎(chǔ)病處理19血清白蛋白在30-35g/L或以下，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白低于1.5mg/L，體重下降大于10%，表明存在營養(yǎng)不良。需用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)一周。

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良20營養(yǎng)不良的診斷

參數(shù)

正常范圍

營養(yǎng)不良

氮平衡（g/d）

±1

-5至-10

-10至-15

<-15

輕度

中度

重度體重（理想正常值的%）

>90

80-90

60-79

<60

體質(zhì)指數(shù)18.5-23

17-18.4

16-16.9

<16

三頭肌皮褶厚度(正常值的%)

>9080-90

60-80<60

上臂肌圍（正常值的%）

>90

80-90

60-79

<60

肌酐身高指數(shù)（正常值的%）

>95

85-94

70-84

<70

白蛋白(g/L)

>30

30-25

24.9-20

<20

轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L）2.0-4.0

1.5-2.0

1.0-1.5

<1.0

前白蛋白

>2

1.6-2.0

1.2-1.5

<1.2

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)

>1500

1200-1500

800-1200

<800

營養(yǎng)不良的診斷

參數(shù)21-整蛋白：最低，幾乎等滲自1961年就有報(bào)告說當(dāng)骨水泥介入病人體內(nèi)時(shí)，病人的心臟和呼吸功能就產(chǎn)生變化輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正骨水泥植入囑患者為骨水泥植入引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗塞、肺動(dòng)脈高壓、出血、哮喘發(fā)作等氮平衡（g/d）

±1

-5至-10

-10至-15

<-15手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲無危險(xiǎn)因素但這類藥物中的腎毒性明顯的藥物,在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時(shí),仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。2．靜脈血栓形成的輔助檢查華法林 避免硬膜外麻醉肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時(shí)間、嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。輕、中度高血壓是否比非高血壓患者術(shù)中發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)更大的結(jié)論不一。肝素 末次給藥8~12hr后拔管這引起髓腔內(nèi)壓力加大，壓迫髓腔內(nèi)脂肪跑到血管組織顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)1、一期高血壓：患有高血壓，但靶器官?zèng)]有器質(zhì)性的改變；CRIS是連續(xù)的1000例年齡大于40歲的非心臟手術(shù)患者那里獲得的術(shù)前臨床資料中經(jīng)多因素分析得到的。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南高度粘性和中度粘性的水泥進(jìn)行“醫(yī)生手指測(cè)試（Doktor-Finger-Test）”(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除,肝功能減退時(shí)其清除或代謝物形成減少,可致明顯毒性反應(yīng)的藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑和咪康唑等,這類藥在有肝病時(shí)盡可能避免使用。需用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)一周。水泥面團(tuán)狀物質(zhì)發(fā)熱（熱反應(yīng)）腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南

大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。

腸外營養(yǎng)(PN)-整蛋白：最低，幾乎等滲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南

大手術(shù)、創(chuàng)傷的22

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)給水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）:鈉80-100mmol鉀60-150mmol氯80-100mmol鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性維生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg葉酸400ug

微量元素：銅:0.3mg碘:131ug鋅:3.2mg硒:30-60ug

鉬:19ug錳:0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵:1.2mg

腸外營養(yǎng)(PN)腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30Kcal/(kg/d)[每23液體的滲透壓-整蛋白：最低，幾乎等滲

-短肽：中等，低滲

-氨基酸：最高，高滲是否有消化液參與無或不完全：氨基酸或肽類有：整蛋白制劑及肽類腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑的選擇24腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式1．應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8％～10％，容量為500ml／d，維持濃度為20％-25％，容量為2000-2500ml／d，最大濃度為25％，容量為3000ml／d，若能在3~5天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。

2．目前多主張通過重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)12-24小時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。

3．為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)25術(shù)前還應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。

營養(yǎng)不良術(shù)前還應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗26高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級(jí)：

收縮壓（mmHg)

舒張壓（mmHg)1、一級(jí)高血壓（輕度）：

140－159

90-992、二級(jí)高血壓（中度）：

160－179

100－1093、三級(jí)高血壓（重度）：

大于/等于180

大于/等于110

高血壓病高血壓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在已經(jīng)診斷為高血壓的基礎(chǔ)上，按靶器官損害程度將高血壓分為三期：

1、一期高血壓：患有高血壓，但靶器官?zèng)]有器質(zhì)性的改變；

2、二期高血壓：患有高血壓，且靶器官已有器質(zhì)性的改變；

3、三期高血壓：患有高血壓，且靶器官有器質(zhì)性的改變及功能失代償。

高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級(jí)：

27輕、中度高血壓是否比非高血壓患者術(shù)中發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)更大的結(jié)論不一。輕、中度高血壓一般不需要延遲手術(shù)或取消手術(shù)，但應(yīng)繼續(xù)使用降壓藥，將血壓控制在術(shù)前理想水平。重度（DBP>110mmHg）應(yīng)延遲手術(shù)，控制血壓。只要未合并嚴(yán)重并發(fā)癥的心血管系統(tǒng)疾病，手術(shù)當(dāng)天血壓升高并不影響手術(shù)進(jìn)行。

高血壓輕、中度高血壓是否比非高血壓患者術(shù)中發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)更大的2805金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌12%術(shù)后感染8.血清膽紅素(mg%)<1.參數(shù)正常范圍

營養(yǎng)不良檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)腦病無無有急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛05金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌12%髖部骨折手術(shù)96例（23.前白蛋白

>2

1.Ⅱ級(jí)：6-12分PaO2<60mmHg3閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)等。241248如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。這引起髓腔內(nèi)壓力加大，壓迫髓腔內(nèi)脂肪跑到血管組織(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。經(jīng)規(guī)范抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞或血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積肺栓塞心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時(shí),心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術(shù)后早期的恢復(fù)，而且影響術(shù)后1-2年甚至更長時(shí)間的轉(zhuǎn)歸。心血管疾病05金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌29

術(shù)前第三心音或頸靜脈怒張11

術(shù)前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10

手術(shù)前任何時(shí)候記錄到的室性早搏，>5次/分7

術(shù)前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏7

年齡超過70歲5

急診手術(shù)4

主動(dòng)脈瓣狹窄3

一般情況不佳3

胸腔或腹腔手術(shù)3

是由Goldman等人于1977年提出的，用于評(píng)估40歲以上患者的圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是評(píng)估心臟病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)用最為廣泛的方法。包括9項(xiàng)指標(biāo)：Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

評(píng)分指標(biāo)計(jì)分上述各項(xiàng)加和總分與心臟并發(fā)癥對(duì)應(yīng)關(guān)系：

5分——1%12分——5%

25分——11%>25分——22%

術(shù)前第三心音或頸靜脈怒張30心臟病心臟病患者手術(shù)，死亡率是無心臟病者的2.8倍。下表為心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（CRIS）的計(jì)算方法。CRIS是連續(xù)的1000例年齡大于40歲的非心臟手術(shù)患者那里獲得的術(shù)前臨床資料中經(jīng)多因素分析得到的。如果CRIS為四級(jí)，禁忌所有擇期手術(shù)。即使很小的手術(shù)，其發(fā)生心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都可以CRIS預(yù)測(cè)出來。心臟病心臟病患者手術(shù)，死亡率是無心臟病者的2.8倍。下表為心31病史年齡>70歲56個(gè)月時(shí)間曾發(fā)生過心梗病史10

主動(dòng)脈瓣狹窄3體格檢查S3奔馬律，頸經(jīng)脈怒張，充血性心衰11臥床3實(shí)驗(yàn)室檢查

PaO2<60mmHg3PaCO2>50mmHg3K+<3mmol/L3

血尿素氮》17.85mmol/L3

肌酐265.2umol/L3

心臟病-CRIS項(xiàng)目危險(xiǎn)因素記分手術(shù)急癥手術(shù)3開胸手術(shù)3開腹手術(shù)3主動(dòng)脈手術(shù)3病史年齡>70歲32分級(jí)

基礎(chǔ)分ⅠⅡⅢⅣ小手術(shù)大的非心臟手術(shù)，年齡>40腹部主動(dòng)脈手術(shù)，年齡>40伴有其他特征

10.3131941.241248103103075心臟病風(fēng)險(xiǎn)近似發(fā)生率（主要并發(fā)癥的百分比）心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的分級(jí)：Ⅰ級(jí)：0-5分

Ⅱ級(jí)：6-12分Ⅲ級(jí)：13-25分Ⅳ級(jí)：》26分分級(jí)小手術(shù)331.長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡者，術(shù)前需糾正。2.有心率失常者，應(yīng)依不同情況區(qū)別對(duì)待：偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理如有心房纖顫伴心室率快達(dá)100次/分鐘以上者，用西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。心動(dòng)過緩者：心室率在50次/分鐘以下者，術(shù)前可用阿托品0.5-1mg；必要時(shí)需放置臨時(shí)起搏器。3.急性心肌梗死患者6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù)。6個(gè)月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測(cè)下手術(shù)。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備1.長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡者，術(shù)前需糾正345～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥使手對(duì)于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天。項(xiàng)目ⅠⅡⅢ術(shù)前準(zhǔn)備指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施完全性傳導(dǎo)阻滯者是通過增加每搏量而增加心排量，而多數(shù)病人同時(shí)存在心臟收縮功能受損，而使代償受限。0>2.（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）5-23

17-18.有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。肌酐身高指數(shù)（正常值的%）

>95

85-94

70-84

<70如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)5g/(kg/d)

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）:上臂肌圍（正常值的%）

>90

80-90

60-79

<60氧飽和度近期活動(dòng)性出血及凝血障礙VTE=DVT+PTE傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，可能需要植入臨時(shí)或永久起搏器。另一方面，心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者，即使出現(xiàn)左或右束支傳導(dǎo)阻滯，只要無心臟高度傳導(dǎo)阻滯的病史和癥狀，在圍術(shù)期很少發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯，不需安置起搏器。完全性傳導(dǎo)阻滯者是通過增加每搏量而增加心排量，而多數(shù)病人同時(shí)存在心臟收縮功能受損，而使代償受限。此外，大多數(shù)麻醉劑抑制心肌收縮性和/或引起周圍血管擴(kuò)張，還可使心臟自律性進(jìn)一步抑制。所以，即使無癥狀的、未經(jīng)治療的完全性心臟阻滯病人在全麻前也應(yīng)安置起搏器。在外科手術(shù)中，您是否經(jīng)常面臨這樣的難題，術(shù)前檢查心電圖有傳導(dǎo)阻滯異常的患者何時(shí)需安放起搏器？5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥使手傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯增加35傳導(dǎo)阻滯雙束支阻滯，Ⅱo－Ⅱ型AVB及以往不可解釋的暈厥或一過性Ⅲo－AVB患者，均需術(shù)前安置起搏器。已安置永久起搏器的病人，術(shù)前需對(duì)起搏器評(píng)價(jià)，保證功能正常。術(shù)中電灼的無關(guān)電板遠(yuǎn)離起搏電極及脈沖發(fā)生器，并準(zhǔn)備一塊磁鐵，電灼時(shí)要短促操作而非持續(xù)操作。按需起搏器對(duì)電磁干擾十分敏感。電灼也可干擾心電監(jiān)護(hù)，所以要做直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。少數(shù)情況也需要安置臨時(shí)起搏，如迷走神經(jīng)刺激引起嚴(yán)重心動(dòng)過緩者。Io－AVB及Ⅱo－I型AVB不預(yù)防性安置起搏器，但要備用。雙束支阻滯，Ⅱo－Ⅱ型AVB及以往不可解釋的暈厥或一過性Ⅲo－AVB患者，均需術(shù)前安置起搏器。傳導(dǎo)阻滯Io－AVB及Ⅱo－I型AVB不預(yù)防性安置起搏器，36肺功能正常輕度不全重度不全氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓最大通氣量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%呼吸功能動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺最大通氣量與肺功能的關(guān)系肺功能正常輕度不全37吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計(jì)量裝置，增加吸氣功能。用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙基腎上腺素霧化吸入等方法可增加肺活量，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用。痰液稠厚時(shí)可用蒸汽吸入、口服藥物使痰液變稀薄而易于被咳出，經(jīng)?？饶撎嫡撸g(shù)前3-5日使用抗生素，并作體位引流。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。哌替定比嗎啡好，有支氣管解痙作用。阿托品也要適量，以免增加痰的稠度。38呼吸功能障礙吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計(jì)量裝38肝功能不全是一個(gè)圍手術(shù)期常見的臨床問題已知手術(shù)應(yīng)激、麻醉以及并發(fā)感染都會(huì)對(duì)肝臟造成損害,尤其是缺血、腸外營養(yǎng)、藥物、膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征等因素均可導(dǎo)致急性肝功能不全,或可使原本隱匿的肝功能不全急劇惡化。肝功能評(píng)價(jià)肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時(shí)間、嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。肝功能不全是一個(gè)圍手術(shù)期常見的臨床問題已知手術(shù)應(yīng)激、麻醉以39肝功能主要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(jí)(1972年)

項(xiàng)目1分2分3分血清膽紅素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0膽汁性肝硬變<4.04.0～10.0>10.0血漿白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原時(shí)間延長(s)1～44～6>6腹水無輕重腦病無1～2度3～4度A級(jí)5～6分B級(jí)7～9分C級(jí)10～15分肝功能主要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(jí)(1972年)A級(jí)40武漢會(huì)議分級(jí)(1983年)

項(xiàng)目ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg%)<1.21.2～2.0>2.0血漿白蛋白(g%)>3.52.6～3.4<2.5凝血酶原時(shí)間延長(s)1～34～6>6谷丙轉(zhuǎn)氨酶(u)<4040～80>200腹水無、少易控制多、難控制腦病無無有肝功能主要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)武漢會(huì)議分級(jí)(1983年)肝功能主要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)41A/Ⅰ級(jí)患者經(jīng)一般準(zhǔn)備即可手術(shù)。B/Ⅱ級(jí)患者應(yīng)在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，改善病人情況后再行手術(shù)。C/Ⅲ級(jí)患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大，一般為手術(shù)禁忌。上述兩種分級(jí)方法是臨床中判斷手術(shù)禁忌的最常用方法。A/Ⅰ級(jí)患者經(jīng)一般準(zhǔn)備即可手術(shù)。上述兩種分級(jí)方法是臨床中判斷42前白蛋白（PA）和維生素A結(jié)合蛋白（RBP）：反映肝合成功能比白蛋白有更高的靈敏度。研究結(jié)果提示：血清PA<100mg/L、RBP<114mg/L不能耐受手術(shù)。凝血酶原時(shí)間（PT）：肝損害嚴(yán)重時(shí)，凝血因子合成受到影響，使凝血酶原時(shí)間延長，PT是反應(yīng)術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)。吲哚青綠負(fù)荷試驗(yàn)是測(cè)定吲哚青綠負(fù)荷后15min血漿清除率(ICGK15)和潴留率(ICGR15)。一般認(rèn)為ICGR15>25%，可作為外科手術(shù)相對(duì)禁忌證。具有重要意義的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查具有重要意義的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查43

腎疾病據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。測(cè)定法腎功能損害程度

輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20

7.5-14.314.6-25.025.3-35.7腎疾病測(cè)定法腎功44骨水泥植入囑患者為骨水泥植入引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗塞、肺動(dòng)脈高壓、出血、哮喘發(fā)作等手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素考慮用vent-hole“透風(fēng)”口，在近端打一口中空螺釘去減少壓力（可能造成骨折）無或不完全：氨基酸或肽類Ⅱ級(jí)：6-12分骨水泥的安全應(yīng)用與風(fēng)險(xiǎn)防范腦病無1～2度3～4度按照總的用藥原則,根據(jù)肝功能減退時(shí)對(duì)有關(guān)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)影響和發(fā)生手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全化膿性關(guān)節(jié)炎7.結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：骨水泥假體的植入，健對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作0.4<2.骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群大的非心臟手術(shù)，年齡>400%）TKR136例（33.>90%90%<84%

腎疾病

常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。骨水泥植入囑患者為骨水泥植入引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓45除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會(huì)有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始用氫化考的松，每日100mg。第3日即手術(shù)當(dāng)天，給300mg。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時(shí)間。腎上腺皮質(zhì)功能不全除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治46控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L),此時(shí)尿糖+～++。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。

糖尿病控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。糖尿47應(yīng)用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時(shí)1次。術(shù)前先測(cè)空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時(shí)一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。胰島素的用法與用量應(yīng)用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時(shí)148骨水泥的安全應(yīng)用與風(fēng)險(xiǎn)防范

骨水泥的安全應(yīng)用與風(fēng)險(xiǎn)防范

49骨水泥是一種用來固定人工關(guān)節(jié)，具有自凝性的材料。主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylatePMMA）Liquid(MMA)

Powder(PMMA)骨水泥是一種用來固定人工關(guān)節(jié)，具有自凝性50粉末40g聚合體(主要是PMMA)90%w/w放射顯影劑9%w/w過氧化苯甲酰(引發(fā)劑)1%w/w液體20ml/L異丁烯酸甲酯(MMA)98%w/wN-N-二甲基甲苯胺(促進(jìn)劑)2%w/w對(duì)苯二酚(阻滯劑)25-100pm典型的骨水泥組成除外以上基本成分外，不同品牌的骨水泥還加有不同的成分：Palacos骨水泥中加有葉綠素，使骨水泥呈現(xiàn)綠色，便于翻修時(shí)區(qū)分骨水泥和骨界面。粉末40g聚合體(主要是PMMA)90%w/w放射顯影劑951聚合反應(yīng)粉末中的引發(fā)劑液體中的催化劑+誘發(fā)單體聚合反應(yīng)聚合反應(yīng)粉末中的引發(fā)劑液體中的催化劑+誘發(fā)單體聚合反應(yīng)5210/17處理為4個(gè)階段1.混合2.等候3.施用4.硬化 所有4個(gè)階段中受到下列因素影響：溫度(室內(nèi),混合器械,水泥)混合技術(shù)空氣濕度10/17處理為4個(gè)階段1.混合2.等候3.施用453混合階段的特性用液體將粉末完全潤濕化學(xué)反應(yīng)開始產(chǎn)生均質(zhì)面團(tuán)狀物根據(jù)不同的混合技術(shù)，輸入的能量大小也各異混合階段的特性用液體將粉末完全潤濕54等候階段的特性PMMA小球膨脹鏈形成增加粘性增加水泥發(fā)粘，尚不適于施用等候階段的特性PMMA小球膨脹55施用階段的特性只有水泥不再粘手時(shí)，才能施用！不發(fā)粘:高度粘性和中度粘性的水泥進(jìn)行“醫(yī)生手指測(cè)試（Doktor-Finger-Test）”注意使用信息施用階段的特性只有水泥不再粘手時(shí)，才能施用！56硬化階段的特性粘性增加水泥喪失可揉性水泥面團(tuán)狀物質(zhì)發(fā)熱（熱反應(yīng)）硬化階段的特性粘性增加57骨水泥植入綜合征

bonecementimplantationsyndromeBCIS骨水泥植入囑患者為骨水泥植入引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗塞、肺動(dòng)脈高壓、出血、哮喘發(fā)作等骨水泥植入綜合征

bonecementimplanta58BCIS的過去和現(xiàn)在自1961年就有報(bào)告說當(dāng)骨水泥介入病人體內(nèi)時(shí)，病人的心臟和呼吸功能就產(chǎn)生變化過去對(duì)BCIS的說法：骨水在聚合過程溫度上升的直接影響由于MMA/PMMA在聚合過程產(chǎn)生的空氣或氣栓塞對(duì)Acrylic丙烯酸酯的過敏反應(yīng)BCIS的過去和現(xiàn)在自1961年就有報(bào)告說當(dāng)骨水泥介入病人59BCIS的真實(shí)原因當(dāng)植入假體時(shí)，骨水泥造成髓腔的密封和加壓這引起髓腔內(nèi)壓力加大，壓迫髓腔內(nèi)脂肪跑到血管組織大量的栓塞物質(zhì)造成急性肺部壓力上升，再而右心室功能失常，缺血，血壓下降甚至突然死亡BCIS的真實(shí)原因當(dāng)植入假體時(shí)，骨水泥造成髓腔的密封和加壓60

警告信號(hào)低血壓肺部壓力上升血氧不足心律不正心跳停頓或任何以上組合警告信號(hào)低血壓61更多的警告信號(hào)中心靜脈壓力上升支氣管收縮PCO2降低心源性休克低身體溫度血小板減少更多的警告信號(hào)中心靜脈壓力上升62化膿性關(guān)節(jié)炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大腸桿菌4%類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作0.影響患者軀體和社會(huì)功能阿托品也要適量，以免增加痰的稠度。3mg碘:131ug鋅:3.5-23

17-18.C/Ⅲ級(jí)患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大，一般為手術(shù)禁忌。(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。增加供氧，在假體植入時(shí)降低鹵代酮手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國>90%90%<84%(4)認(rèn)知、交流有障礙者。骨科手術(shù)類型3mg鉻10-20ug鐵:1.完全性傳導(dǎo)阻滯者是通過增加每搏量而增加心排量，而多數(shù)病人同時(shí)存在心臟收縮功能受損，而使代償受限。誰的風(fēng)險(xiǎn)較大？有心血管疾病老人準(zhǔn)備接受用水泥型假體治療股骨近端骨折年紀(jì)越大，死亡率增加嚴(yán)重骨質(zhì)疏松粗隆間骨折或病理性骨折手術(shù)前或手術(shù)中大量失血導(dǎo)致地血容量，低血壓股骨髓腔較寬大的病人在接受交感神經(jīng)阻塞治療或有起搏器植入的病人

化膿性關(guān)節(jié)炎7.誰的風(fēng)險(xiǎn)較大？有心血管疾病老人準(zhǔn)63風(fēng)險(xiǎn)降低策略術(shù)前計(jì)劃，采取對(duì)心胸并發(fā)癥最低風(fēng)險(xiǎn)的治療方案手術(shù)延期到病人的心胸功能在最好的狀態(tài)采用全麻，腰麻綜合麻醉技術(shù)通過中心靜脈導(dǎo)管下藥增進(jìn)冠狀動(dòng)脈滲透，保持心臟輸出增加供氧，在假體植入時(shí)降低鹵代酮用經(jīng)食道超聲儀監(jiān)控心臟情況風(fēng)險(xiǎn)降低策略術(shù)前計(jì)劃，采取對(duì)心胸并發(fā)癥最低風(fēng)險(xiǎn)的治療方案64風(fēng)險(xiǎn)降低-外科技術(shù)徹底術(shù)前檢查，過敏指征考慮用vent-hole“透風(fēng)”口，在近端打一口中空螺釘去減少壓力（可能造成骨折）脈沖沖洗，洗刷，吸干股骨髓腔減少微小栓塞物，減少對(duì)肺部的擾亂使用股骨遠(yuǎn)端塞真空攪拌骨水泥，移走揮發(fā)性的血管擴(kuò)張物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)降低-外科技術(shù)徹底術(shù)前檢查，過敏指征65快速有效治療方案通過及時(shí)的基礎(chǔ)生命支持把病情逆轉(zhuǎn)就算是年老，病情嚴(yán)重只要他們的血流動(dòng)力學(xué)通過治療得以維持穩(wěn)定及早放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，除了可使用肺血管擴(kuò)張劑還可以監(jiān)控最終呼氣壓指標(biāo)一旦發(fā)生BCIS，麻醉師可增加輸液量去鞏固右心室的預(yù)先容量快速有效治療方案通過及時(shí)的基礎(chǔ)生命支持把病情逆轉(zhuǎn)66持續(xù)治療BCIS可能會(huì)持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)肺動(dòng)脈壓力通常在24小時(shí)回復(fù)正常就算是大量栓塞物加上骨水泥假體的植入，健康的心臟幾分鐘就回復(fù)正常持續(xù)治療BCIS可能會(huì)持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)67術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛68

疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)診療質(zhì)量也提出了更高的要求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評(píng)估體系，為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者舒適地度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。69疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、69

如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)疼痛危害如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起701.減輕術(shù)后疼痛、提高患者的生活質(zhì)量2.提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)3.使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練4.降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的:骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的:71圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛《骨科常見疼痛專家處理建議》圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛721.患者疼痛評(píng)分《3分2.24小時(shí)疼痛頻率《3次3.24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物《3次4.消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒5.術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉6.降低術(shù)后并發(fā)癥疼痛處理目標(biāo)：疼痛處理目標(biāo)：73常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81表1常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類74多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評(píng)估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)

疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；

(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、75疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分4-6分即中度疼痛疼痛評(píng)分《3分即輕度疼痛疼痛評(píng)分》7分即重度疼痛NSAIDs（如西樂葆）非藥物治療弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）非藥物治療等強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）+輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者處于無痛狀態(tài)三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛模式疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分《3分疼痛評(píng)分》7分NS76

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物最常用的是阿片類，如芬太尼、嗎啡、哌替啶等。非阿片類藥物中應(yīng)用較多的是曲馬多、非甾體抗炎藥等。鎮(zhèn)痛藥物

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物最常用的是阿片類，如芬太尼、嗎啡、哌替啶等。非771.肌肉注射傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是肌肉注射哌替啶，在病人感覺疼痛時(shí)由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行注射。這種方法的缺點(diǎn)是：1）不能及時(shí)止痛；2）血藥濃度波動(dòng)大；3）不能進(jìn)行個(gè)體化用藥；4）重復(fù)肌肉注射造成肌肉注射部位疼痛。2.病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：指病人根據(jù)自身的疼痛情況，自我控制給藥，以最大程度減少有效鎮(zhèn)痛藥血中濃度的個(gè)體性差異，以達(dá)到鎮(zhèn)痛完善而副作用教小的目的。PCA的主要優(yōu)點(diǎn)：1）鎮(zhèn)痛及時(shí)迅速，無需向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告、開醫(yī)囑、藥物準(zhǔn)備、注射等一系列過程。2）基本消除不同病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥劑量的個(gè)體性差異，鎮(zhèn)痛效果好；3）減少劑量相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生；4）減少護(hù)理人員的工作量；5）使用方便、可攜帶；6）病人滿意度高。PCA的明顯缺點(diǎn)：費(fèi)用高；人為失誤或機(jī)械故障可以導(dǎo)致用藥超量或不足，影響鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛方法1.肌肉注射傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是肌肉注射哌替啶，在病人感783.區(qū)域阻滯技術(shù)包括局部浸潤、外周單支神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯等。區(qū)域阻滯的一線藥物是局麻藥。一般首選長效、毒性低、對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響小的局麻藥，如羅哌卡因、布比卡因等。也可放置導(dǎo)管連續(xù)輸注以維持較長時(shí)間的鎮(zhèn)痛。區(qū)域阻滯的優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)術(shù)后呼吸、心血管及神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較?。?）減少術(shù)后靜脈血栓形成和出血的可能。區(qū)域阻滯的缺點(diǎn)：1）某些神經(jīng)阻滯的技術(shù)操作有一定的難度、特殊部位無法實(shí)施等。4.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛采用在硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔使用局麻藥、阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥，阻止或減輕傷害性刺激的傳人，以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。優(yōu)點(diǎn)同區(qū)域阻滯且鎮(zhèn)痛更為完善。缺點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)鎮(zhèn)痛管理及檢測(cè)要求很高。鎮(zhèn)痛方法3.區(qū)域阻滯技術(shù)包括局部浸潤、外周單支神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯79靜脈血栓栓塞癥預(yù)防靜脈血栓栓塞癥預(yù)防80深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousth81亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率

02-07~03-03亞洲19個(gè)中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心

中國北京協(xié)和北大人民上海六院中國臺(tái)灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國AIDA研究結(jié)果120例患者（43.2%）發(fā)生DVT亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率02-07~03-0382骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高83

VTE的危險(xiǎn)因素

VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的危險(xiǎn)因素

VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺84VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。

VTE的危險(xiǎn)因素

VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、85DVT的診斷約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一）DVT的診斷

1．有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。DVT的診斷約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)863）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

DVT的診斷3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫87DVT的診斷4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。5）血栓脫落游走可致PTE2．靜脈血栓形成的輔助檢查DVT的診斷4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈88骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＜40歲無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’40-60歲無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

＜40歲無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’40-60歲有危險(xiǎn)因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’

＞40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度89預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防

預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施基本預(yù)防90基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷91物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵92藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT。并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，可能會(huì)造成HIT長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素

根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)維生素K拮抗劑

華法令價(jià)廉，用于DVT的長期預(yù)防需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑-利伐沙班應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)其他新型抗凝藥物藥物預(yù)防方法普通肝素Xa因子抑制劑93藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說明、注意事項(xiàng)和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時(shí)間藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說明、注意事項(xiàng)和副作用94區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛術(shù)后的藥物預(yù)防注意事項(xiàng)阿司匹林 術(shù)前5天停用華法林 避免硬膜外麻醉或末次給藥48hr后拔管LMWH 末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達(dá)肝癸鈉硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛術(shù)后的藥物預(yù)防注意事項(xiàng)阿司匹林 術(shù)前95藥物預(yù)防禁忌證近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證藥物預(yù)防禁忌證近期活動(dòng)性出血及凝血障礙絕96藥物預(yù)防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/