呼吸系統(tǒng)常見疾病X線診斷

放射科講課呼吸系統(tǒng)常見疾病X線診斷講課人襄樊市中心醫(yī)院普放科李軍呼吸系統(tǒng)X線診斷RespiratoryRoentgenology概述優(yōu)點

1.天然對比2.簡單方便3.觀察運動情況

限制1.時間2.空間:A.大小B.重疊3.密度進(jìn)展1.CT、SCT、MPCT、EBCT2.MRI3.DSA第一節(jié)正常胸部一、胸廓(chestwall)（一）軟組織(softtissue)胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房、乳頭（二）骨骼(bones)肋骨鎖骨肩胛骨胸骨胸椎二、縱隔（mediastinum)位置及內(nèi)容二、縱隔分區(qū)二區(qū)五分法

三、橫膈(diaphragm)形狀位置：10后肋，左高右低運動：1-3cm，深吸氣3-6cm肋膈角、心膈角四、胸膜(pleura)

橫裂、斜裂胸膜反折線五、肺(lungs)（一）分葉與分段（二）肺野的分區(qū)１．橫分：上、中、下野２．縱分：內(nèi)、中、外帶３．肋間隙分：肺尖、第一前肋間等（三）正常肺部陰影１．肺門：左高右低２．肺紋３．肺實質(zhì)與肺間質(zhì)肺實質(zhì)：細(xì)支氣管（Ｄ＜１mm）以下的肺組織肺間質(zhì)：支撐組織第二節(jié)胸部異常表現(xiàn)一、肺門（hilarshadow)大小：增大淋巴結(jié)、腫瘤及血管性縮小血管性位置：肺纖維化、肺不張牽拉舞蹈：血流量大，壓差大二、肺紋(lungmarkings)增多、粗：血量增加支氣管炎間質(zhì)水腫、纖維化減少、細(xì)：血量減少肺氣腫、肺大泡三、肺實質(zhì)的基本病理表現(xiàn)（一）滲出性病變：急性炎癥片狀或斑片狀密度淡而均勻邊緣模糊（二）增殖性病變：亞急性或慢性炎癥斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度較高，不甚均勻邊緣較清楚（三）干酪性病變：結(jié)核壞死灶斑片狀密度濃密、不均勻，可有鈣化邊緣不清（四）纖維性病變：病變愈合索條狀、片狀密度較高邊緣清楚走行與肺紋不一致（五）鈣化：壞死組織內(nèi)鈣鹽沉積斑點狀或斑塊狀，形狀不一密度均勻、濃密邊緣銳利（六）空洞：組織壞死液化后排出洞壁：厚（>3mm)、薄光整或不規(guī)則空腔：低密度偏心或居中有或無氣液面

與空腔鑒別（七）腫塊：主要為腫瘤塊狀：圓形或卵圓形密度高、均勻，可有空洞、鈣化邊緣清楚（多數(shù)）或模糊良性：銳利、光滑惡性：分葉、毛刺周圍變化及動態(tài)觀察四、橫膈位置（右高左低）：上升、下降形態(tài)：局限性膨隆、膈粘連運動：膈神經(jīng)麻痹-矛盾運動膈疝第三節(jié)支氣管疾患一、支氣管阻塞性疾患病因：腫瘤、結(jié)核、淋巴結(jié)、炎性分泌物（一）肺氣腫（emphysema）1.普遍性肺氣腫病因:COPD病理:氣腫+大泡大泡破裂

氣胸X線表現(xiàn)透亮度高肺體積大:桶胸肺紋少縱隔窄肺大泡2.局限性肺氣腫病因：腫瘤、結(jié)核、炎癥、代償病理：肺葉、段性氣腫X線表現(xiàn)局限性表現(xiàn)縱隔移位（單側(cè)）原發(fā)病灶（代償性）（二）肺不張（atelectasis）病因：同前機理：氣體不能進(jìn)入肺泡，原肺泡內(nèi)氣體被吸收X線表現(xiàn)直接征象密度增高影腫塊影間接征象胸廓塌陷縱膈移位橫膈上抬代償性肺氣腫二、支氣管擴張(bronchiectasis)病因：感染、阻塞、牽拉先天性發(fā)育異常分型：囊狀、柱狀及混合型X線表現(xiàn)平片正常肺紋多、聚、亂蜂窩狀改變支氣管造影支氣管炎表現(xiàn)壁毛糙枯樹枝增粗柱狀囊狀混合性三、支氣管炎(bronchitis)無特征性表現(xiàn)慢性者可見肺紋增多、粗、亂第四節(jié)肺部疾病一、肺炎(pneumonia)（一）大葉性肺炎(lobar~)病原菌：肺炎雙球菌病理：纖維素滲出性炎癥，充血

紅色肝樣變

褐色肝樣變

消散期X線表現(xiàn)密度均勻邊緣模糊大葉（段）分布體積改變不明顯（二）支氣管肺炎（小葉性肺炎lobular~）病原菌：鏈球菌等病理：化膿性炎癥X線表現(xiàn)斑片狀密度增高邊緣模糊中下肺野內(nèi)帶（三）支原體肺炎（mycoplasma~非典型肺炎）病原菌病理：間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)肺紋增多，網(wǎng)格狀片狀高密度影二、肺膿腫(lungabscess)病原菌：金葡菌等病理：滲出、化膿、壞死、液化（咳出）X線表現(xiàn)急性期高密度片狀影邊緣模糊中央密度更高膿腔（厚壁、氣液面）慢性期周圍炎癥吸收洞壁漸光整愈合期炎癥消散空洞閉合少許纖維條索三、肺結(jié)核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型結(jié)核桿菌相關(guān)因素：菌量、毒力、抵抗力（免疫力）、過敏性、治療情況初發(fā)、再發(fā)（一）原發(fā)性肺結(jié)核（初染）1.原發(fā)綜合征(primarycomplex)兒童或邊緣地區(qū)人群上肺下野或下肺上野病理及X線表現(xiàn):滲出、干酪

淋巴管炎

肺門淋巴結(jié)腫大2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核—原發(fā)綜合征的延續(xù)病理：肺內(nèi)病灶吸收或纖維化，僅剩肺門淋巴結(jié)X線表現(xiàn)腫瘤型炎癥型（二）血性播散型肺結(jié)核1.粟粒型肺結(jié)核（miliary~）機理：一次或短期內(nèi)大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血液X線表現(xiàn)“大小、密度、分布”三均勻2.亞急性、慢性血

性播散性結(jié)核機理：多次少量結(jié)核桿菌進(jìn)入血液X線表現(xiàn)上、中肺野多見三不均勻（三）繼發(fā)性肺結(jié)核（再染）成人多見內(nèi)源性感染（復(fù)發(fā)）外源性感染（重新感染）X線表現(xiàn)多樣化1.浸潤性肺結(jié)核(infiltrative~)（1）滲出性病灶上肺野多見X線表現(xiàn)（2）結(jié)核性空洞X線表現(xiàn)高密度影內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)（空洞），壁常不清楚（3）結(jié)核球（瘤）機理：抵抗力強毒力強反應(yīng)劇烈X線表現(xiàn)2~5cm結(jié)節(jié)，可有空洞或鈣化周圍病灶（4）混合性病灶慢性、反復(fù)發(fā)作，后期多見X線表現(xiàn)片、洞、條、結(jié)、球，滲出多見2.纖維增殖性結(jié)核(fibroproductive~)病理：抵抗力強，病灶纖維化、好轉(zhuǎn)X線表現(xiàn)纖維條索纖維結(jié)節(jié)3.干酪性肺炎(caseous~)機理：抵抗力下降，大量肺組織急性干酪壞死，累及一葉或其大部—大葉性；沿支氣管播散—小葉性X線表現(xiàn)（與大葉性肺炎比較）密度更高相對低密度區(qū)纖維條索及鈣化體積可縮小干酪性小葉性肺炎斑片狀高密度影可融合邊緣不清中下肺野、內(nèi)中帶4.慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronicfibrocavernous~)機理：反復(fù)發(fā)作，遷延不愈X線表現(xiàn)直接征象：大量纖維條索空洞支氣管播散病灶間接征象肺：肺門上移垂柳狀肺紋代償性肺氣腫肺萎陷縱隔：患側(cè)移位胸廓：塌陷橫膈：上抬胸膜：增厚、粘連四、矽肺(silicosis)職業(yè)病史病理：矽結(jié)節(jié)間質(zhì)纖維化X線表現(xiàn)分期五、肺腫瘤(pulmonarytumors)良性惡性：原發(fā)、繼發(fā)（一）原發(fā)性肺癌起源：支氣管、肺泡上皮病理分型：鱗癌、腺癌、腺鱗癌X線分型：中心型、周圍型1.中心型肺癌(centraltype)起源：段以近支氣管粘膜X線表現(xiàn)直接征象肺門腫塊：分葉、毛刺（少）間接征象阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張晚期肺門、縱隔淋巴結(jié)，橫膈，胸膜，肋骨等2.周圍性肺癌(peripheraltype)起源：段或段以遠(yuǎn)支氣管（肺泡）粘膜X線表現(xiàn)直接征象肺腫塊：分葉、毛刺（短）間接征象阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張（少）晚期肺門、縱隔淋巴結(jié)，橫膈，胸膜，肋骨等肺癌轉(zhuǎn)移肺門、縱隔淋巴結(jié)胸膜腔胸水肝、腦、骨等（二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤途徑直接蔓延血路淋巴路X線表現(xiàn)（血路）大小不等、密度均勻、邊緣光滑、散在分布、偶爾單發(fā)第五節(jié)縱隔病變一、縱隔增寬和移位增寬感染、腫瘤、外傷、先天性畸形移位移向健側(cè)：氣胸、液（氣）胸移向患側(cè)：肺不張、肺纖維化、胸膜粘連擺動二、縱隔腫瘤（一）原發(fā)性腫瘤1.前縱隔腫瘤胎生性腫瘤皮樣囊腫畸胎瘤（囊性、實質(zhì)性）胸腺瘤X線表現(xiàn)（胎生性腫瘤）邊緣清楚，可分葉密度均勻，鈣化、牙齒囊壁可有蛋樣鈣化2.中縱隔腫瘤多為淋巴瘤X線表現(xiàn)雙側(cè)多見分葉、波浪狀邊緣前、中縱隔塊狀影3.后縱隔腫瘤神經(jīng)源性腫瘤X線表現(xiàn)邊緣清晰密度均勻脊柱旁椎間孔可增大（二）轉(zhuǎn)移性腫瘤多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直接蔓延少見X線表現(xiàn)單側(cè)增寬、分葉（三）縱隔腫塊與肺內(nèi)腫塊的鑒別與縱隔的成角中心點的位置縱、橫徑的長短第六節(jié)胸膜疾患胸腔積液胸膜增厚、粘連、鈣化氣（液）胸膿胸一、胸腔積液(pleuraleffusion)原因：感染、腫瘤、外傷、心肝腎疾病性質(zhì)：滲出、漏出X線表現(xiàn)<300ml時不顯示肋膈角變鈍，膈面不清下肺野高密度影，凹面向上平臥時散開，肺野密度增高大量積液時可見間接征象（少、中、大量概念）（二）包裹性胸腔積液切線位：梭形高密度影，邊緣光滑非切線位：片狀高密度影，邊緣模糊（三）葉間積液橫裂正側(cè)位：梭形影斜裂正位：片狀影，邊緣不清側(cè)位：梭形影，尖段指向并通過肺門（四）肺下積液立位：膈面抬高，肋膈角變鈍臥位：膈面再現(xiàn)，肺野密度增高二、胸膜增厚、粘連、鈣化肋膈角：模糊、變鈍膈頂：幕狀粘連葉間裂：粗線條狀增厚大量胸膜增厚：片狀高密度影、胸廓蹋陷、肋間隙狹窄、橫膈上升、縱隔依位胸膜鈣化X線表現(xiàn)三、氣（液）胸(pneumo-hydrothorax)原因：自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性X線表現(xiàn)外圍無肺紋透亮區(qū)肺壓縮：邊緣、相對高密度影間接征象：縱隔、橫膈、肋間隙液氣胸：氣液面四、膿胸(empyema)原因：化膿性感染X線表現(xiàn)急性：同積液慢性：胸膜增厚、粘連鈣化、死腔、塌陷……第七節(jié)胸部外傷平時：挫傷、擠壓傷戰(zhàn)時：火器傷、刺傷、爆震傷一、胸壁變化肋骨骨折皮下氣鐘腫二、胸腔氣胸：開放性張力性血（氣）胸膿胸三、肺的變化肺挫傷肺壓縮肺不張外傷性肺氣囊腫四、縱膈變化縱膈積氣縱膈積血五、橫膈疝橫膈全部或部分消失胸腔內(nèi)腹腔臟器影鋇餐確診六、異物定位有無合并癥呼吸系統(tǒng)基本病變的x線表現(xiàn)第一節(jié)支氣管阻塞性改變*第二節(jié)肺部改變**第三節(jié)肺門的改變第四節(jié)胸膜病變第五節(jié)縱隔的改變第六節(jié)膈的改變本章重點、教學(xué)計劃重點講授支氣管、肺基本病變影像表現(xiàn)。掌握支氣管、肺基本病變常見原因、影像表現(xiàn)。熟悉胸膜的病變特征（氣胸、液氣胸）了解肺門、縱隔、膈肌的基本病變原因及影像表現(xiàn)。第一節(jié)支氣管阻塞性改變

支氣管阻塞性改變原因：腔內(nèi)性：腫瘤、異物、炎癥、結(jié)核、先天性狹窄。腔外性：淋巴結(jié)增大壓迫后果：部分阻塞：阻塞型肺氣腫完全阻塞：阻塞型肺不張第一節(jié)支氣管阻塞性改變一、阻塞型肺氣腫(obstructiveemphysema)1、兩肺阻塞性肺氣腫：見于慢支及支氣管哮喘。影像表現(xiàn)：肺野透過度增加，與呼吸時相關(guān)系不大；肺紋理稀疏變細(xì)，可見肺大泡。橫膈低平，活動度減低；胸廓呈桶狀，肋間隙增寬；心影狹長呈垂位心型，心后間隙增寬。第一節(jié)支氣管阻塞性改變2、局限性阻塞性肺氣腫一側(cè)性肺氣腫：一葉性肺氣腫：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)表現(xiàn)同上；縱隔向健側(cè)移位或移位不明顯。氣管內(nèi)異物可表現(xiàn)為縱隔擺動。支氣管斷層或造影有利于診斷。局部放大第一節(jié)支氣管阻塞性改變二、阻塞性肺不張（obstructiveatelectasis）1、一側(cè)性肺不張：一側(cè)主支氣管完全性阻塞的后果。影像表現(xiàn)：患側(cè)肺野均勻一致密度增高影；胸廓塌陷，肋間隙變窄；縱隔向患側(cè)移位；患側(cè)膈肌升高；健側(cè)代償性肺氣腫。第一節(jié)支氣管阻塞性改變2、肺葉不張：肺葉支氣管完全性阻塞的后果。肺葉不張的共同特點：肺葉體積縮小，密度增高；葉間裂移位；肋間隙變窄；肺門及縱隔不同程度向患側(cè)移位；鄰近肺葉代償性肺氣腫。各葉不張改變右肺上葉不張右中葉不張左上葉不張左下葉不張第一節(jié)支氣管阻塞性改變3、肺段不張或肺小葉不張：表現(xiàn)為三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段體積縮小。小葉不張多表現(xiàn)為斑片狀陰影。與肺炎不易鑒別。第二節(jié)肺部病變—滲出一、滲出性病變與實變（exudationandconsolidation）多見于急性炎癥反應(yīng)，見于肺炎、結(jié)核、肺出血及肺水腫。病變范圍不同，影像表現(xiàn)不同。肺泡內(nèi)滲出：斑片狀模糊影。支氣管氣像（airbronchogram）腺泡陰影：<1cm斑片狀、結(jié)節(jié)狀邊緣模糊影。轉(zhuǎn)歸：1~2周內(nèi)吸收，肺結(jié)核大約4周有明顯變化。兩肺滲出實變支氣管氣象右中葉大葉肺炎肺泡蛋白沉積癥第二節(jié)肺部病變—增殖二、增殖性病變（proliferation）：以纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生為主的肺慢性炎癥病變；結(jié)核、矽肺結(jié)節(jié)為增生的炎性肉芽腫；炎性假瘤是一種增生性炎變。以上都是增殖性改變。影像表現(xiàn)：斑點狀、結(jié)節(jié)狀、腫塊狀肺段或肺葉陰影，密度高，邊緣清楚，多病灶聚集在一起時也不互相融合，動態(tài)變化慢，部分可緩慢增大。第二節(jié)肺部病變—纖維化三、肺纖維化（fibrosis）增殖性病變中纖維成分代替細(xì)胞占主要成分時，稱為肺纖維化。限局性纖維化常常是慢性肺炎及肺結(jié)核的愈合后果。彌漫性纖維化原因各異。見于間質(zhì)性肺炎、塵肺、特發(fā)性間質(zhì)纖維化及結(jié)締組織病等。第二節(jié)肺部病變—纖維化影像表現(xiàn)：局限性：結(jié)節(jié)狀、腫塊狀、網(wǎng)狀、線狀及索條影，邊緣清，密度高，走行僵直。纖維索條與正常肺紋理不同，可引起肺門、縱隔移位。彌漫性：小結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀、線狀及蜂窩狀影像，彌漫分布?？梢姺螝饽[表現(xiàn)。第二節(jié)肺部病變—鈣化四、鈣化（calcification）變質(zhì)性病變：一般發(fā)生在退行性變或壞死組織內(nèi)，鈣化可為病變愈合的一種表現(xiàn)，如結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核；肺腫瘤：錯構(gòu)瘤鈣化較常見，呈爆米花樣，有定性價值。肺癌的鈣化少見，一般見于肺癌生長過程中將鈣化的肉芽腫包埋，見于瘢痕癌；腫瘤壞死后出現(xiàn)營養(yǎng)不良性鈣化；腫瘤分泌鈣質(zhì)等。肺內(nèi)以鈣化表現(xiàn)為主的病變常見于肺泡微石癥、原發(fā)性甲旁亢、維D中毒以及骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移等。第二節(jié)肺部病變—鈣化影像表現(xiàn)：密度高，邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影。結(jié)核：單或多發(fā)斑點狀，環(huán)形包膜下鈣化為結(jié)核球或塵肺淋巴結(jié)鈣化特征。錯構(gòu)瘤：爆米花樣鈣化。肺癌鈣化：缺乏特異性，單發(fā)點狀或限局性多發(fā)顆粒狀、斑點狀鈣化。彌漫性分布：肺泡微石癥、含鐵血黃素沉著癥、塵肺等。注意結(jié)合病史第二節(jié)肺部病變—空洞五、空洞（cavity）肺內(nèi)病變壞死，壞死組織經(jīng)支氣管引流排除后形成空洞。見于結(jié)核、肺膿腫、肺癌、霉菌病及韋氏肉芽腫等。1、蟲蝕樣空洞（無壁空洞）：見于干酪性肺炎。表現(xiàn)為肺內(nèi)大片實變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲蝕狀。第二節(jié)肺部病變—空洞2、薄壁空洞：洞壁在2~3mm之下，多見于肺結(jié)核。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無液氣平面，周圍很少實變影。3、厚壁空洞：>3mm,見于肺膿腫、結(jié)核和肺癌。結(jié)核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。肺膿腫：外緣模糊片狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，洞內(nèi)多有液氣平面。周圍型肺癌：內(nèi)壁凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征。左上葉下舌段肺癌—空洞空洞第二節(jié)肺部病變—空腔六、空腔（intrapulmonaryaircontainingspace）生理性腔隙的病理性擴大，形成原因不同，結(jié)構(gòu)不同。先天性肺氣囊壁為發(fā)育不良的支氣管壁，肺大泡、肺氣囊為肺泡壁。表現(xiàn)：<1mm空腔，周圍無病變，感染時可有腔內(nèi)液平面，周圍可有斑片影。第二節(jié)肺部病變—腫塊七、腫塊（mass）肺內(nèi)良惡性腫瘤及腫瘤樣病變均可形成腫塊樣病變。良性腫塊：多有包膜，呈邊緣光滑的球形，生長緩慢，無壞死。惡性腫塊：無包膜，浸潤生長，邊緣分葉或有臍凹、毛刺等，生長快，常發(fā)生中心壞死。多發(fā)腫塊：常見轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫。腫塊第二節(jié)肺部病變—間質(zhì)改變八、間質(zhì)改變主要分布于支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，肺泡內(nèi)無或少有病變。常見于感染、癌性淋巴管炎、組織細(xì)胞病X、塵肺、結(jié)締組織病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及間質(zhì)肺水腫等。表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛性小結(jié)節(jié)影，有時網(wǎng)狀影與結(jié)節(jié)影同時存在。第三節(jié)肺門的改變一、肺門增大或縮小肺門增大：肺門血管增粗、淋巴結(jié)增大、肺癌等一側(cè)大：肺門淋巴結(jié)增大常見，如結(jié)核、肺癌轉(zhuǎn)移或中央型肺癌，一側(cè)肺動脈或肺靜脈擴大也可。兩側(cè)大：多見于結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、塵肺和肺動脈高壓。肺門縮小：血管發(fā)育畸形，肺動脈狹窄、肺動脈栓塞、法樂四聯(lián)癥。鑒別腫塊、血管：檢查方法很重要。CT、MRI或血管造影。肺門腫塊--結(jié)節(jié)病第三節(jié)肺門的改變二、肺門移位原因：肺不張：上葉不張—肺門上移；下葉不張—肺門下移；肺纖維化牽拉：肺結(jié)核或慢性肺炎。三、肺門密度增高凡引起肺門增大者；肺門支氣管及血管周圍間質(zhì)內(nèi)病變所致，病毒肺炎、間質(zhì)肺水腫等。第四節(jié)胸膜病變--胸腔積液一、胸腔積液（pleuraleffusion）游離性：少量中等量大量局限性：包裹性積液(encapsulatedeffusion)葉間積液(interlobareffusion)肺底積液(subpulmonaryeffusion)縱隔包裹性積液(mediastinalencapsulatedeffusion)第四節(jié)胸膜病變--胸腔積液（一）游離性胸腔積液影像表現(xiàn)：1、少量（300ml）：

患側(cè)膈肋角變鈍；

深呼吸氣時，可隨呼吸上下運動；

側(cè)臥水平透照時，可見沿側(cè)胸壁內(nèi)緣的帶狀密度增高影。

B超、CT、MRI對少量積液敏感。胸腔積液胸腔積液第四節(jié)胸膜病變--胸腔積液（一）游離性胸腔積液影像表現(xiàn)：2、中等量積液表現(xiàn)：

患側(cè)肺野下部呈外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影，密度外高內(nèi)低，下高上低。

膈肋角消失，膈肌界限不清；

縱隔向健側(cè)移位。胸腔積液胸腔積液臥位胸腔積液第四節(jié)胸膜病變--胸腔積液（一）游離性胸腔積液影像表現(xiàn)：3、大量胸腔積液影像表現(xiàn)：

患側(cè)肺野呈均勻致密性陰影；