開發(fā)區(qū)農(nóng)村適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目實(shí)施方案為提高我區(qū)農(nóng)村適齡婦女

-15-附件4乳腺癌檢查個(gè)案登記表編號(hào)：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1.小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專4.大專及以上民族：1.漢2.其他身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號(hào)（一）病史情況月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間—天/周期—天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)否是絕經(jīng)年齡孕產(chǎn)史孕次分娩次哺乳史進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的時(shí)間月過去是否接受過乳腺癌檢查1.是①三年內(nèi)②三年以上2.否既往史乳腺癌無有如有，請(qǐng)注明：乳腺包塊無有如有，請(qǐng)注明：有無乳腺手術(shù)史有無激素替代治療史無有如有，請(qǐng)注明時(shí)間其他請(qǐng)注明：家族乳腺癌史無有如有，請(qǐng)注明：疾病名稱患病家屬與自己的關(guān)系注：一級(jí)親屬二級(jí)親屬三級(jí)親屬注：一級(jí)親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級(jí)親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三級(jí)親屬，表兄妹或堂兄妹。（二）乳腺臨床檢查皮膚1.正常（左、右）2.酒窩征（左、右）3.橘皮樣（左、右）乳頭1.正常（左、右）2.上抬（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜爛（左、右）溢液1.無（左、右）2.單管（左、右）3.多管（左、右）4.漿液性（左、右）5.乳樣（左、右）6.血性（左、右）腫塊 左：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上5.內(nèi)下6.中央右：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上5.內(nèi)下6.中央大小左：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm右：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm形狀左：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形右：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形硬度左：1.軟2.較硬3.硬右：1.軟2.較硬3.硬邊緣左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑活動(dòng)度左：1.活動(dòng)2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁右：1.活動(dòng)2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁副乳1.無2.有腋淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及初步診斷印象1.未見異常2.良性病變_________3.可疑惡性 檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）乳腺彩色B超檢查超聲描述BI-RADS分級(jí)1級(jí)：陰性，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)。2級(jí)：良性發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上是非惡性的。3級(jí)：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。4級(jí)：可疑惡性，應(yīng)考慮活檢。4A級(jí)：屬于低度可疑惡性；4B級(jí)：有中度可能惡性的病灶；4C級(jí)：惡性可能較大，但不象5級(jí)那樣典型的惡性；5級(jí)：高度提示惡性。6級(jí)：活檢證實(shí)的惡性。包塊部位描述左：點(diǎn)鐘距乳頭cm，大小：×cm右：點(diǎn)鐘距乳頭cm，大小：×cm處理意見1.定期檢查2.乳腺X鉬靶3.轉(zhuǎn)診4.其他檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（四）乳腺X鉬靶檢查診斷印象（BI-RADS系統(tǒng)）0類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)價(jià)，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1類：正常，乳腺攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。3類：良性可能大的病灶。4類：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象。5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征。6類：已行活檢證實(shí)為癌。處理意見1.定期檢查隨訪2.活檢3.轉(zhuǎn)診4.其他檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期：年月日最終追訪結(jié)果失訪情況1.是2.否病理結(jié)果病理TNM分期TNM期別：診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月日最后診斷1．未見異常2．異常：（1）乳腺增生（2）乳腺纖維腺瘤（3）乳腺炎（4）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（5）小葉瘤變（6）導(dǎo)管原位癌（7）微小浸潤癌（8）浸潤癌（9）其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月日治療情況接受乳腺癌治療：1.是2.否乳腺癌檢查個(gè)案登記表填表說明一、檢查表格編號(hào)說明所有接受檢查的個(gè)人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第1～6位為項(xiàng)目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；7～8為鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道編碼2位，9～11為行政村/居委會(huì)編碼3位；第12～16位為檢查對(duì)象順序編碼（是被抽樣行政居委會(huì)/村內(nèi)檢查對(duì)象的順序編碼）。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象編碼可設(shè)為210502-01-001-01000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象第1～6位第7～8位第9～11位第12～16位2105020100101000如果抽取的居民/村民小組中檢查對(duì)象數(shù)量少于樣本量要求，應(yīng)追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會(huì)/村的編碼順次為“02、03……”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會(huì)中檢查對(duì)象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為“02、03……”。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會(huì)中檢查對(duì)象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會(huì)中的符合條件的檢查對(duì)象，則豐盛居委會(huì)中某檢查對(duì)象為站前街道第3000名檢查對(duì)象，其編碼可設(shè)為210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會(huì)第3000名檢查對(duì)象第1～6位第7～8位第9～11位第12～16位