大病保險管理服務(wù)-2-統(tǒng)計分析課件

大病保險管理服務(wù)與醫(yī)療風(fēng)險管控（二）健康保險部2013年10月大病保險管理服務(wù)第二部分健康險數(shù)據(jù)管理與大病保險統(tǒng)計分析工作第二部分主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2統(tǒng)計模塊初期建設(shè)3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述1.1健康特征與人群分類被保險人百分比醫(yī)療保健成本占比需要復(fù)雜和需要全面看護的重癥人群高風(fēng)險及多重疾病人群中等風(fēng)險人群

低風(fēng)險人群健康人群

1%4%25%20%50%25%30%25%10%10%1.1健康特征與人群分類被保險人百分比醫(yī)療保健成本占比1.2醫(yī)療費用增長增長趨勢預(yù)期的醫(yī)療需求增長將超過經(jīng)濟發(fā)展速度，醫(yī)療費用的融資將對政府和家庭造成重大挑戰(zhàn)原因分析不可控因素醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步社會人口老齡化社會生活水平的提高

可控或部分可控因素醫(yī)療機構(gòu)管理不規(guī)范參保人員道德風(fēng)險疾病譜改變

發(fā)展健康保險提升醫(yī)療保險精算水平

加強醫(yī)療管理加強健康管理

解決辦法1.2醫(yī)療費用增長增長趨勢發(fā)展健康保險加強醫(yī)療管理解主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2統(tǒng)計模塊初期建設(shè)3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2.1疾病風(fēng)險的度量疾病風(fēng)險頻度（1）門診就診率：一般都用兩周就診率來代表門診就診率。計算公式如下： 兩周就診人次數(shù) 兩周就診率=————————

100%

調(diào)查人口數(shù)（2）住院率：指每100人（或1000人）在一年中的住院人次數(shù)。計算公式如下： 年住院人次數(shù) 年住院率=———————

100%

調(diào)查人口數(shù)疾病風(fēng)險程度疾病風(fēng)險程度通常用疾病的直接醫(yī)療費用來表示。費用越高，則認為風(fēng)險越大。以次均門診費和次均住院費，作為測量疾病風(fēng)險程度的指標就醫(yī)分布和費用分布就醫(yī)分布是被保險人在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所占的比例費用分布是各費用段所占的比例2.1疾病風(fēng)險的度量疾病風(fēng)險頻度分析指標住院門診頻度指標住院人次、住院人數(shù)門診人次、門診人數(shù)住院人次人數(shù)比門診人次人數(shù)比住院率門診就診率（兩周就診率）疾病患病率疾病患病率程度指標次均住院費用次均門診費用人均住院費用人均門診費用、次均檢查費費用分布費用分布費用結(jié)構(gòu)比例（例如住院藥品費用比例）門診藥品費用比例次均住院日NA2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計——分析指標分析指標住院門診頻度指標住院人次、住院人數(shù)門診人次、門診人數(shù)客戶維度年齡、性別、職業(yè)、在職情況，團體人數(shù)、基本醫(yī)療保險屬性（職工/城鎮(zhèn)居民/新農(nóng)合）等時間維度如年、季、月等區(qū)域/組織維度如省、市、縣、工作單位等醫(yī)院維度醫(yī)院類別、級別、所有制類別疾病維度病種、疾病醫(yī)療費用類別維度西藥費、中藥費、檢驗費、特檢費、治療費、放射費、手術(shù)費；甲類、乙類、丙類、自付、自費，拒付費用；住院、門診、門診特殊病費用等藥品、診療項目維度某一藥品、某一檢驗項目、某一手術(shù)、貴重醫(yī)用材料等2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計——分析緯度客戶維度年齡、性別、職業(yè)、在職情況，團體人數(shù)、基本醫(yī)療保險屬2.3疾病負擔(dān)—中國城鄉(xiāng)主要死因構(gòu)成情況死因順位199020062009城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)1惡性腫瘤呼吸系病惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤2腦血管病惡性腫瘤心臟病腦血管病腦血管病腦血管病3心臟病腦血管病腦血管病呼吸系病心臟病心臟病4呼吸系病心臟病呼吸系病心臟病呼吸系病呼吸系病5損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒損傷和中毒6消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝及免疫疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝病消化系病7內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝及免疫疾病新生兒病消化系統(tǒng)疾病其他疾病消化系病內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝病8泌尿、生殖系統(tǒng)疾病肺結(jié)核其他疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝及免疫疾病泌尿生殖系疾病傳染病9新生兒病傳染?。ú缓谓Y(jié)核）泌尿、生殖系統(tǒng)疾病泌尿、生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系病泌尿生殖系病10其他疾病泌尿、生殖系統(tǒng)疾病診斷不明神經(jīng)系統(tǒng)疾病傳染病神經(jīng)系病2.3疾病負擔(dān)—中國城鄉(xiāng)主要死因構(gòu)成情況死因順位19902指標合計城市農(nóng)村199820032008199820032008199820032008兩周患病率（‰）--143.0188.6--153.2222.0--139.5176.7兩周就診率（‰）--133.8145.4--118.1127.2--139.2151.9兩周新發(fā)未就診比例（%）--44.038.2--52.347.9--41.935.6住院率（‰）35.436.068.448.342.470.831.033.867.52.3疾病負擔(dān)—疾病患病率、兩周就診情況及住院率指標合計城市農(nóng)村19982003200819982003202.3疾病負擔(dān)—慢性病患病率（‰）慢性病患病率合計城市農(nóng)村199820032008199820032008199820032008按人數(shù)計算128.2123.3157.4200.9177.3205.3103.6104.7140.4按例數(shù)計算157.5151.1199.9273.3239.6282.8118.4120.5170.5分性別：男性141.6133.5177.3251.1215.4266.2106.3106.4147.0分性別：女性173.9169.0222.5294.9262.7298.6131.1135.3194.42.3疾病負擔(dān)—慢性病患病率（‰）慢性病合計城市農(nóng)村199主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2統(tǒng)計模塊初期建設(shè)3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述3.1統(tǒng)計數(shù)據(jù)分類承保情況參保及人員構(gòu)成參保人員和保費的變動情況保障責(zé)任社會基本醫(yī)療保險責(zé)任補充醫(yī)療保險-住院和門診保險責(zé)任賠付情況費用賠付情況-住院和門診保險責(zé)任醫(yī)療服務(wù)使用情況-住院和門診保險責(zé)任特定疾病、特殊項目、個人賠付情況等3.1統(tǒng)計數(shù)據(jù)分類承保情況3.2統(tǒng)計報表實例公司管理人員表C1-1承保及賠付統(tǒng)計簡報表C1-2業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總表政府主管部門表ZF-1大病保險補償統(tǒng)計表表ZF-2大病保險補償明細表醫(yī)療機構(gòu)表C5-1醫(yī)療機構(gòu)賠付情況表C5-2醫(yī)療機構(gòu)賠付情況-按醫(yī)療服務(wù)提供明細附件3：大病保險統(tǒng)計需求報表示例3.2統(tǒng)計報表實例公司管理人員主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述2大病業(yè)務(wù)統(tǒng)計模塊3主要內(nèi)容業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析實例4數(shù)據(jù)管理相關(guān)背景1數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)概述4.1數(shù)據(jù)分析的作用（1/2）創(chuàng)新管理方式搭建健康險數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)平臺，深度挖掘數(shù)據(jù)信息，夯實管理基礎(chǔ)，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)—信息—管理”模式支持精細化管理開展客戶精細管理。支持客戶分類管理；開展客戶關(guān)系管理；優(yōu)化續(xù)保業(yè)務(wù)管理支持產(chǎn)品經(jīng)驗分析。對產(chǎn)品進行回顧性分析，積累公司專有的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為產(chǎn)品保障計劃設(shè)計提供重要支持評估醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)。通過宏觀指標控制和微觀個案審核控制兩種形式，對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)實施有效管理（見社保實例）4.1數(shù)據(jù)分析的作用（1/2）創(chuàng)新管理方式4.1數(shù)據(jù)分析的作用（2/2）建立風(fēng)險預(yù)警報告制度——主動發(fā)現(xiàn)成本控制機會不斷調(diào)整完善的測算模型和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，開展重點監(jiān)控、預(yù)警預(yù)報，根據(jù)住院率、次均住院費用、費用結(jié)構(gòu)比例、費用分段、病人流向、費用分布、次均檢查費、次均住院天數(shù)等重要監(jiān)控指標在各家醫(yī)院的變動情況，定期向政府提供年度方案測算和風(fēng)險預(yù)警報告4.1數(shù)據(jù)分析的作用（2/2）建立風(fēng)險預(yù)警報告制度——主動國壽團體補充醫(yī)療保險（A型）（D87），包括住院責(zé)任、門診責(zé)任、交通意外醫(yī)療責(zé)任、生育責(zé)任，以及公共保險金額以某分公司已承保的32家團體客戶的實際業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為例，進行數(shù)據(jù)分析演示（說明：鑒于客戶數(shù)量有限，數(shù)據(jù)分析的結(jié)論僅限于本次演示，不能用于評價分公司此險種的整體業(yè)務(wù)情況）4.2數(shù)據(jù)分析的相關(guān)說明國壽團體補充醫(yī)療保險（A型）（D87），包括住院責(zé)任、門診責(zé)承保和賠付的一般情況住院和門診醫(yī)療費用的賠付情況醫(yī)療服務(wù)（住院和門診）的利用情況附件4：險種D87部分承保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析重點客戶的賠付情況附件5：特定