鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的研究進(jìn)展

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的研究進(jìn)展

鼻鼓區(qū)內(nèi)反射性癲癇（snip）是一種膜質(zhì)性腫瘤，占所有鼻咽區(qū)腫瘤的0.5%4.0%。其臨床特征包括復(fù)發(fā)傾向、破壞周圍的解剖結(jié)構(gòu)和骨重建，以及與鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)的其他傾向。術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%~20%,SNIP惡變及伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率約為10%。手術(shù)徹底切除是目前治療SNIP的最佳方法,臨床上所見的術(shù)后復(fù)發(fā),原因多是切除不徹底、腫瘤殘留所致。因此,術(shù)前準(zhǔn)確判斷瘤體組織的侵犯范圍,尤其是腫瘤的起源部位,對(duì)于制定合理的手術(shù)方案、徹底切除SNIP、防止術(shù)后復(fù)發(fā)有著至關(guān)重要的意義。1hpv與snip的關(guān)系SNIP病因至今尚不清楚,而人乳頭狀瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)則被認(rèn)為與SNIP的發(fā)病有密切關(guān)系。Meta分析顯示SNIP組HPV感染率明顯高于對(duì)照組,SNIP復(fù)發(fā)組HPV感染率明顯高于單純SNIP組。HPV與SNIP發(fā)生的比值比(oddsratio,OR)為34.44,95%置信區(qū)間(confidenceinterval,CI)為12.96~91.56;復(fù)發(fā)組OR為3.66,95%CI為1.77~7.56;惡變組OR為1.79,95%CI為0.94~3.40,惡變組高危病毒OR為49.35,95%CI為12.58~193.61,復(fù)發(fā)組高危病毒OR為1.94,95%CI為0.30~12.58。在SNIP合并重度不典型增生或合并鱗狀細(xì)胞癌組織中,HPV高危型16/18型表達(dá)增加。HPV與SNIP發(fā)生及復(fù)發(fā)密切相關(guān),HPV高危病毒與SNIP惡變密切相關(guān)。此外,環(huán)境因素、病毒感染、炎癥刺激、變態(tài)反應(yīng)等在SNIP發(fā)生中的作用仍存有爭議。嚴(yán)格來說,SNIP的發(fā)生是多因素、多階段作用的結(jié)果。2腫瘤附著部位質(zhì)硬化是腦膜瘤質(zhì)構(gòu)組織病理學(xué)研究顯示:SNIP下方的骨表面不規(guī)則,骨縫內(nèi)嵌有黏膜上皮,腫瘤起源部位發(fā)生骨炎性改變,表現(xiàn)為骨質(zhì)增厚和新骨形成,是破骨與成骨相互作用的結(jié)果。腫瘤附著部位骨質(zhì)硬化是腦膜瘤的特征,Pieper等認(rèn)為可能與腫瘤誘導(dǎo)局部骨質(zhì)血管生成,以及腫瘤對(duì)局部骨質(zhì)的刺激有關(guān)。相似的原理似乎可以用于解釋SNIP起源部位骨質(zhì)變化。尤其是瘤體大而附著部位相對(duì)較小,可能導(dǎo)致腫瘤起源部位血管生成過度,局部錐狀骨形成,影響局部骨生長。Eisen等曾報(bào)道由于SNIP起源部位血管增加而引起耳鳴的病例。3dip的影像學(xué)特征目前,確定SNIP起源部位仍需依靠術(shù)中觀察,但僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到組織病理學(xué)徹底切除的要求。應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對(duì)SNIP起源部位進(jìn)行術(shù)前預(yù)估,將有利于制定合理可行的手術(shù)方案,盡可能徹底切除腫瘤、減少復(fù)發(fā),避免過度創(chuàng)傷,完善手術(shù)方案等。幾乎所有的SNIP都是單側(cè)起源,雙側(cè)鼻腔受累也有所見,但更傾向于是由于中線結(jié)構(gòu)(鼻中隔或額竇中隔)穿孔或破損導(dǎo)致SNIP越界生長,而非實(shí)際的雙側(cè)起源。SNIP典型的影像學(xué)特征是基于起源位點(diǎn)、對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的改變模式、表面分葉狀結(jié)構(gòu)及內(nèi)部橫紋肌樣模式產(chǎn)生的。影像學(xué)定位方法主要基于CT和MRI圖像分析。3.1骨炎及骨髓改變鼻竇CT可作為SNIP患者的術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目,用以判斷腫物累及范圍,鼻腔及鼻竇骨骼發(fā)育狀況,以選擇合適的手術(shù)路徑。瘤體呈現(xiàn)為軟組織密度影,局部骨質(zhì)重塑可導(dǎo)致鈣化影,造影劑增強(qiáng)后腫瘤信號(hào)不均勻增強(qiáng),但總體缺乏特征性表現(xiàn),診斷原發(fā)性內(nèi)翻性乳頭狀瘤的敏感性約為66%。且由于無法區(qū)分SNIP瘤體組織與炎性組織,往往導(dǎo)致對(duì)病變范圍的估計(jì)過大,影響手術(shù)計(jì)劃的制定。李晶玉等在應(yīng)用CT探查SNIP起源部位的研究顯示,腫瘤根蒂部組織CT值平均為(36.87±10.21)HU,在CT圖像上可表現(xiàn)出較高密度影,呈現(xiàn)灰白色;非根蒂部組織CT值平均為(25.32±10.69)HU,在CT圖像上表現(xiàn)出較低密度影,呈現(xiàn)灰黑色,二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);這種差異說明了腫瘤根蒂部組織最致密;腫瘤根蒂部組織致密、血流豐富及生長活躍可能是導(dǎo)致根蒂部CT值較高的原因。通過CT預(yù)測(cè)SNIP起源部位主要的應(yīng)用還在于對(duì)骨質(zhì)變化的觀察(表1)。較多的研究認(rèn)為,SNIP起源部位呈現(xiàn)出骨炎(osteitis)的改變,見圖1。局灶性骨質(zhì)增生、新骨重構(gòu)、骨支撐等,是指示SNIP起源部位的有效指標(biāo),準(zhǔn)確率可達(dá)88%~100%[10,11,12,16,17,18]。以窗寬+1800、窗位+350的CT條件觀察效果最為明顯。骨炎用來描述骨的炎癥改變,放射學(xué)表現(xiàn)為骨增厚和新骨形成,是成骨過程與破骨過程相互作用的結(jié)果。骨炎的表現(xiàn)形式多樣,取決于炎癥的進(jìn)程,這些變化包括骨膜增厚、不成熟骨、編織骨、成熟板層缺失、局灶性硬化區(qū)域形成等。因?yàn)榫幙椆侨狈Τ墒彀鍖拥牧α?理論上更容易被生物學(xué)具有侵襲性的SNIP所破壞,進(jìn)一步促進(jìn)SNIP的進(jìn)展。不成熟骨不但無法抵御侵襲性病變,而且還會(huì)形成骨裂縫,SNIP黏膜上皮嵌入,導(dǎo)致手術(shù)切除不徹底和SNIP復(fù)發(fā)。在CT上,高密度的骨組織影像呈分散狀、珊瑚狀出現(xiàn)。在大多數(shù)情況下,他們代表的是骨炎(殘骨性病變)而非鈣化。Lee等研究認(rèn)為,SNIP局灶性骨質(zhì)硬化出現(xiàn)率為72.37%,表現(xiàn)為兩種形式:錐狀骨(cone-shapedhyperostosis)和斑塊狀骨(plaquelikehyperostosis)。錐狀骨通常位于鼻竇骨壁或骨性中隔,術(shù)中證實(shí)伴有較大的腫瘤滋養(yǎng)血管,與腫瘤起源部位吻合度達(dá)到100%;而斑塊狀骨主要位于鼻腔側(cè)壁,與腫瘤起源部位不完全吻合。但CT上局灶性骨質(zhì)硬化與SNIP起源部位總體的吻合度還是達(dá)到了89.09%。SNIP起源部位以外的區(qū)域也可以呈現(xiàn)出骨炎的改變。SNIP的CT影像最常見的表現(xiàn)是由于SNIP膨脹性生長和壓迫,導(dǎo)致彌漫性竇壁骨質(zhì)受壓變薄、骨質(zhì)吸收、骨質(zhì)硬化等。嚴(yán)重的鼻竇炎在CT上也可表現(xiàn)為骨密度增高、硬化。SNIP伴發(fā)炎癥的存在、腫瘤分化不足以及圖像參數(shù)設(shè)定的不同等原因,尤其是復(fù)發(fā)病例術(shù)腔骨質(zhì)彌漫性硬化增厚,使得準(zhǔn)確定位仍然有很大困難。劉曉華等研究認(rèn)為,單純靠CT檢查難于評(píng)估SNIP的準(zhǔn)確起源,特別是分期高于T2期的患者,總體準(zhǔn)確率僅31.5%(7/22)。甚至有不同意見提出,SNIP患者的CT圖像上,骨炎是常見的非特異性現(xiàn)象,骨炎的存在以及骨炎的程度,不具備預(yù)測(cè)腫瘤起源部位的價(jià)值。3.2下頜竇snip的起源部位與預(yù)測(cè)錯(cuò)誤的原因分析MRI能夠清楚地顯示病變的范圍,區(qū)分腫瘤和伴發(fā)的炎癥,清晰地顯示病變向眼眶、顱內(nèi)及翼腭窩等鼻外部位蔓延的范圍,對(duì)病變分期、治療方案的選擇、療效評(píng)估及術(shù)后隨訪具有重要的意義。在判斷腫瘤起源方面,劉曉華等研究認(rèn)為,單純依靠CT檢查難于評(píng)估SNIP的準(zhǔn)確起源,而MRI檢查和評(píng)估能夠明顯提高腫瘤起源的識(shí)別率72.73%(16/22),特別是對(duì)于分期比較高的T2期、T3期的患者,準(zhǔn)確率明顯高于CT評(píng)估的結(jié)果。日本學(xué)者Limura等在組織病理學(xué)基礎(chǔ)上,采用與MRI相結(jié)合的方法預(yù)測(cè)上頜竇SNIP起源。首先將瘤體組織整體切除,按照冠狀位方向切片發(fā)現(xiàn),腫瘤外觀呈花椰菜樣,黏膜表面內(nèi)陷,瘤體組織的起源部位位于中心。與此相對(duì)應(yīng)的MRI冠狀位圖像上,表現(xiàn)為腦回樣的、以起源部位為中心輻射狀形態(tài)條紋征。據(jù)此采用兩種方法定位:(1)基于SNIP的生長方式和組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn),如果MRI(T2加權(quán)圖像和增強(qiáng)T1加權(quán)圖像)顯示SNIP中出現(xiàn)呈輻射狀外散分布的結(jié)構(gòu),那么可以預(yù)計(jì),輻射狀結(jié)構(gòu)的中心即是SNIP的起源部位;(2)由于SNIP在上頜竇空間內(nèi)的外向性生長,以及竇口堵塞后炎性病變占據(jù)非腫瘤區(qū)域,因此推定,沒有被占據(jù)的空間區(qū)域或者炎性區(qū)域的對(duì)側(cè),即是SNIP的起源部位。根據(jù)以上方法對(duì)上頜竇SNIP試驗(yàn)得出,單獨(dú)應(yīng)用方法1,準(zhǔn)確率僅為38.1%,單獨(dú)應(yīng)用方法2,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.3%。分析預(yù)測(cè)錯(cuò)誤的主要原因:(1)很多時(shí)候,SNIP瘤體組織經(jīng)過狹窄的上頜竇自然口時(shí)受擠壓,產(chǎn)生輻射中心的假象;(2)當(dāng)MRI上不出現(xiàn)輻射狀形態(tài)時(shí),方法1即無能為力;(3)當(dāng)SNIP瘤體組織生長觸壁后即改變其生長方向,失去典型的輻射狀形態(tài);(4)當(dāng)上頜竇內(nèi)無剩余空間或者炎癥區(qū)域時(shí),方法2應(yīng)用受限。結(jié)合兩種方法觀察,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率可達(dá)85.70%。Nakamaru等將MRI圖像上SNIP黏膜邊緣的不清晰、不規(guī)整部位定義為附著部位,預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為80.34%;對(duì)比CT圖像上骨炎征的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為74.15%;MRI特異度高而CT敏感度高,CT結(jié)合MRI預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)到87.64%。腦回征(convolutedcerebriforillpattern,CCP),是由Barnes等針對(duì)SNIP的大體黏膜形態(tài)提出的組織學(xué)形態(tài)特征。在MRIT2WI或增強(qiáng)T1WI上,SNIP病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的柵欄狀、卷曲腦回狀、相間條狀(septatestriatedappearance)或柱狀(columnarpattern)。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)由平行排列、高和等信號(hào)相間的條狀影構(gòu)成,與組織學(xué)對(duì)應(yīng),前者對(duì)應(yīng)水腫的間質(zhì)(少細(xì)胞),T2WI為高信號(hào)粗條影,因?yàn)槠溲茇S富,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化;而后者對(duì)應(yīng)增生的上皮(多細(xì)胞),T2WI為等信號(hào)細(xì)條影,增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化(圖2)。近年的研究基本認(rèn)定,CCP是SNIP在MRI上特征性表現(xiàn),陽性出現(xiàn)率達(dá)95%以上。目前有研究應(yīng)用CCP鑒別SNIP和伴發(fā)、繼發(fā)惡性腫瘤,CCP欠規(guī)整或局部缺失、壞死往往提示惡性腫瘤的發(fā)生[25、26、28-30]。國內(nèi)的研究也表明,SNIP復(fù)發(fā)或惡變時(shí),CCP形態(tài)不規(guī)整或不顯示。值得注意的是,CCP并不是SNIP所特有的MRI影像學(xué)特征,鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊腺癌、惡性黑色素瘤、腺癌、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、黏液表皮樣癌、未分化癌MRI影響上均可出現(xiàn)CCP。3.3ccp起源部位的確定錐形束CT(cone-beamcomputedtomography,CBCT),是錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備,在口腔頜面部的臨床應(yīng)用歷史已經(jīng)10年。由于CBCT用環(huán)形、二維像素的數(shù)字式投照,它的空間分辨率超過最高等級(jí)的多層螺旋CT。由于CBCT能夠檢測(cè)非常精確的結(jié)構(gòu)如鐙骨,在SNIP起源部位可以比常規(guī)CT更清楚地檢測(cè)到骨的變化。雖然目前尚無CBCT在SNIP檢測(cè)中的應(yīng)用報(bào)道,但該技術(shù)用于檢測(cè)腫瘤附著點(diǎn)無疑具有很大優(yōu)勢(shì)。最近,CT-MRI融合圖像導(dǎo)航系統(tǒng)可廣泛使用,結(jié)合CT和MRI各自的優(yōu)勢(shì),將極大