karamern綜合征5例報告及鼻息肉的治療方案

karamern綜合征5例報告及鼻息肉的治療方案

karter綜合征，ks，也稱為karter-key’s綜合征或門脈象形成綜合征或家族性支氣管炎擴張。這是一種具有慢性胃炎、呼吸困難和完全鏡子內(nèi)臟轉(zhuǎn)變的自然常染色體隱性遺傳疾病。Siewart于1904年首先敘述報道1例完全鏡面內(nèi)臟轉(zhuǎn)位合并支氣管擴張。此后瑞典醫(yī)生Kartagener于1933年報道4例完全鏡面內(nèi)臟轉(zhuǎn)位伴支氣管擴張、鼻竇炎三聯(lián)征的病例,因此得名。周兵等也曾進(jìn)行相關(guān)該病報道。具備上述三聯(lián)征者可又稱為完全性KS,若只具有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位伴支氣管擴張則可稱為不完全性KS。隨著鼻竇炎、支氣管擴張伴咽鼓管功能異常等原發(fā)性纖毛運動障礙綜合征(primaryciliarydyskinesia,PCD)為人們逐步認(rèn)識,KS被歸為PCD的一個臨床亞型,即“完全鏡面內(nèi)臟轉(zhuǎn)位加PCD等于KS”,該病較罕見,臨床耳鼻咽喉科及呼吸科易漏診,現(xiàn)對河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診2003-03-2012-05期間以慢性鼻竇炎就診,經(jīng)心前區(qū)聽診、影像學(xué)逐步檢查后確診的5例完全性KS患者的診斷及治療進(jìn)行回顧性分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)5例患者中,男4例,女1例;6～16歲4例,27歲1例(即鼻內(nèi)鏡手術(shù)例)。1例證實父母為表兄妹近親結(jié)婚,系譜圖見圖1。1.2不同性別患者伴發(fā)雙耳回血癥狀的變化5例患者主要病史為自幼無誘因或感冒后反復(fù)雙側(cè)鼻腔流膿性涕、鼻塞、嗅覺減退、咳嗽咳膿性痰伴發(fā)熱,抗炎治療后可短暫好轉(zhuǎn),隨年齡增長以上癥狀逐漸加重伴發(fā)雙耳悶脹感不同程度聽力下降。無頻繁打噴嚏、哮喘病史,無咯血癥狀,其中2例有頭昏頭痛表現(xiàn)。其中1例父母為表兄妹。門診行鼻竇冠狀位及平掃CT均見雙側(cè)上頜竇及篩竇不同程度炎癥(圖2～3)。鼻內(nèi)鏡檢查均見雙側(cè)中鼻道大量黏膿性分泌物,其中1例27歲患者伴中鼻甲前端息肉樣變。門診均初步診斷慢性鼻竇炎。1.3病例對照結(jié)果本組病例均有雙側(cè)鼓膜內(nèi)陷及不同程度的鼓室積液或粘連,未見膽脂瘤及鼓膜穿孔,純音聽閾檢查雙耳傳導(dǎo)性聾,骨氣導(dǎo)差20～45dBHL,聲導(dǎo)抗均呈B型曲線。鼻內(nèi)鏡檢查見雙側(cè)鼻腔中鼻道大量黏膿性分泌物,部分病例鉤突及中鼻甲息肉樣變。心前區(qū)聽診發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)跳動位于右側(cè)胸腔,X線正位胸片示右位心伴腹腔臟器右側(cè)鏡面轉(zhuǎn)位(圖4)。心電圖示竇性心律,右位心(1例竇性心動過速,心律110～140次/min)。結(jié)合體檢時雙肺呼吸音粗,均聞及不同程度雙側(cè)肺葉濕啰音(多發(fā)于雙肺下葉或右肺上葉),3例出現(xiàn)杵狀指。胸部平掃時發(fā)現(xiàn)右位心、支氣管擴張伴感染,同時各自表現(xiàn)不同程度的“印戒征”、“軌道征”及“蜂窩征”(圖5～6)。痰培養(yǎng)未見真菌生長,抗酸染色未見結(jié)核桿菌生長。確診為完全性KS。其中,后3例當(dāng)發(fā)現(xiàn)鼻竇炎伴胸片右位心時,經(jīng)驗性的直接行胸部平掃,并能得到預(yù)判的支氣管擴張伴感染診斷結(jié)果,確診為KS。1.4局部麻醉下鼻道擴大下鼻道的擴大量本組5例患者中,4例門診予抗感染、黏液稀釋及改善黏膜纖毛活性藥對癥治療,禁用力擤鼻,避免受涼感冒。1例手術(shù)病例術(shù)前1周左右予頭孢類抗生素靜脈滴注控制呼吸道感染,鼻腔丙酸氟替卡松噴鼻?？紤]患者支氣管擴張明顯,呼吸道纖毛運動障礙,全身麻醉耐受性差、風(fēng)險較大,因鼻部病變范圍小故均行局部麻醉下鼻內(nèi)鏡雙側(cè)上頜竇自然口擴大下鼻道開窗、篩竇輪廓化術(shù),竇腔內(nèi)見黏膜不同程度增厚、水腫,伴膿性分泌物。術(shù)后繼續(xù)予抗感染10d,同時長期生理鹽水沖洗鼻腔,黏液稀釋及改善黏膜纖毛活性藥治療,6個月內(nèi)每周門診鼻內(nèi)鏡復(fù)查,定期清理鼻腔,術(shù)后定期隨診。以上5例因患者呼吸道纖毛運動異常,囑家屬勤拍背、患者輕咳排痰,積極鍛煉身體增強抵抗力,避免進(jìn)入人群聚集、空氣污濁等場所,減少呼吸道感染的機會,定期門診復(fù)診。2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防隨訪中,1例鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后6個月復(fù)查時見鼻部病變減輕明顯,除局部篩竇竇壁黏膜水腫外,基本上皮化,未見黏膿性分泌物及新生物,支氣管擴張伴感染復(fù)發(fā)僅發(fā)作1次,胸部CT檢查病變明顯減輕,無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn),術(shù)后3年復(fù)查恢復(fù)良好,至今婚后未育。門診治療4例患者中,1例6歲患兒治療6個月后原鼻竇炎基本消失,雙側(cè)分泌性中耳炎好轉(zhuǎn),復(fù)查雙耳傳導(dǎo)性聾減輕,骨氣導(dǎo)差5dBHL,期間支氣管肺炎發(fā)作1次,經(jīng)小兒內(nèi)科治療后無再次反復(fù)咳嗽咳膿痰,2年后復(fù)查聽力基本正常。其他3例門診治療患者于耳鼻咽喉科及呼吸內(nèi)科治療后5年復(fù)查,肺部聽診、支氣管擴張及感染癥狀較初診時明顯減輕、甚至消失,但個別患者治療期間受涼感冒出現(xiàn)支氣管肺炎不同程度發(fā)作,均經(jīng)對癥治療得到有效控制,鼻部及中耳病情經(jīng)長期用藥故復(fù)查時未見復(fù)發(fā)。因個別患者年齡較小,是否存在不孕不育尚待今后繼續(xù)隨訪。3討論3.1dna基因突變KS是以慢性鼻竇炎、支氣管擴張及右位心完全鏡面內(nèi)臟轉(zhuǎn)位三聯(lián)征為特點的先天性常染色體隱性遺傳性疾病。30年來人們發(fā)現(xiàn)KS與基因絲動力蛋白中間鏈編碼基因(axonemaldyneinintermediate-chaingene,DNA11)突變有關(guān)(定位于9p21-13),另外還有DNAH5(5p1525p14)、DNAT1及TXNDC3等基因與PCD發(fā)病有關(guān),具體體現(xiàn)為纖毛蛋白臂或放射輻缺陷導(dǎo)致纖毛結(jié)構(gòu)異常及運動障礙。衛(wèi)紅齊等通過對急性鼻竇炎上頜竇黏膜超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的鼻竇炎黏膜很少能觀察到運動纖毛。由于纖毛運動障礙影響胚胎發(fā)育,導(dǎo)致胎兒體內(nèi)臟器分布紊亂,隨機的發(fā)生鏡面轉(zhuǎn)位,特別是妊娠10～15d時內(nèi)臟發(fā)生左旋轉(zhuǎn)代替正常的右旋轉(zhuǎn),引起本組病例的內(nèi)臟完全性鏡面轉(zhuǎn)位,同時由于全身各系統(tǒng)黏膜上纖毛無清除功能,引起反復(fù)感染出現(xiàn)反復(fù)的鼻竇炎、支氣管擴張感染。Zariwala等對來自179個家族的218例PCD患者進(jìn)行連鎖分析排除了13個與DNAⅡ基因突變無關(guān)的家族。該病多伴有家族史和父母近親婚姻史,本組有1例證實父母為表兄妹近親結(jié)婚。3.2慢性私家車感染由于KS的病變基礎(chǔ)是全身各系統(tǒng)黏膜上纖毛運動障礙,纖毛無清除功能,引起反復(fù)感染出現(xiàn)反復(fù)的鼻竇炎鼻息肉、細(xì)支氣管炎、支氣管擴張感染、中耳炎等,該病嬰幼兒到成年人均可發(fā)病,常見學(xué)齡兒童及青年,主要癥狀為反復(fù)流膿涕鼻塞、咳膿痰或(和)咯血。由于精子尾部纖毛、輸卵管內(nèi)壁黏膜單層柱狀上皮纖毛細(xì)胞出現(xiàn)運動障礙,導(dǎo)致精子移動性差,卵子在輸卵管中無法運送(管性不孕),出現(xiàn)長期不孕不育、宮外孕等,即少數(shù)患者就診的原因。因此,當(dāng)出現(xiàn)右位心患者(包括嬰幼兒)伴頻發(fā)上呼吸道感染,應(yīng)考慮到伴鼻竇炎鼻息肉、支氣管擴張的可能并予相關(guān)檢查證實,只要結(jié)合慢性鼻竇炎、支氣管擴張及右位心完全鏡面內(nèi)臟轉(zhuǎn)位三聯(lián)征,就能確診完全性KS,只具備后2項,可診斷為不完全性KS,這樣才能提高正確診斷率。另外內(nèi)臟鏡面轉(zhuǎn)位伴長期不孕不育者也應(yīng)考慮存在該病的可能,可行精子泳動能力檢查,明確泳動能力是否欠缺。3.3手術(shù)治療原則對于本病早期診斷和有效治療,能防止或放緩支氣管擴張的發(fā)生及發(fā)展。以往耳鼻咽喉科醫(yī)生對該病的認(rèn)識是:因為KS鼻腔鼻竇病變黏膜纖毛運動障礙,術(shù)后效果差易復(fù)發(fā),全身麻醉手術(shù)耐受性差而不主張手術(shù),但是隨著對于該病的逐步認(rèn)識和鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展,對于該病鼻腔鼻竇病變開始有人主張手術(shù)治療,并提出手術(shù)原則:在切除不可逆黏膜病變基礎(chǔ)上,改善鼻腔通氣、重鑄鼻竇通氣及引流通道,達(dá)到改善鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)及功能。由于上頜竇黏膜纖毛無清除功能,分泌物隨重力作用多潴留于上頜竇底壁,下鼻道開窗可針對性地建立引流通道改善上頜竇引流;篩竇黏膜纖毛運動障礙,可使之盡量手術(shù)輪廓化,減少分泌物積聚,術(shù)前、術(shù)后糖皮質(zhì)激素噴鼻,鼻腔鼻竇病變有效改善可以減輕支氣管病變的進(jìn)一步發(fā)展。分泌性中耳炎鼓室積液可行鼓膜穿刺或長期置管治療,防止鼓室粘連,改善聽力。急性感染期應(yīng)用經(jīng)藥敏試驗證實的敏感抗生素控制感染,給予祛痰、黏液稀釋及改善黏膜纖毛活性藥治療,必要時可行纖維支氣管鏡支氣管內(nèi)吸痰以及支氣管擴張咯血時垂體后葉素止血治療等;非急性感染期可運用調(diào)節(jié)免疫試劑、囑患者增強體育鍛煉提高自身免疫力,減少因感冒出現(xiàn)呼吸道感染復(fù)發(fā)。另外對于因KS伴精子移動性差,或卵子在輸卵管中無法運送(管性不孕),出現(xiàn)長期不孕不育、宮外孕的患者,試管嬰兒是惟一有效的治療方案。3.4心前區(qū)聽診及影像學(xué)檢查KS臨床少見,很多以鼻竇炎作為首發(fā)癥狀就診于耳鼻咽喉科,加強對該病的認(rèn)識對于耳鼻咽喉科醫(yī)生提高該病早期診斷及治療至關(guān)重要。很多KS患者幼年因反復(fù)流膿涕鼻塞、咳膿痰來醫(yī)院就診,數(shù)十年來多被認(rèn)為是“體質(zhì)差、抵抗力低”而未能明確病因、及時確診影響正確治療,導(dǎo)致支氣管擴張的發(fā)生、發(fā)展。我們認(rèn)為,對于耳鼻咽喉科門診如何降低該病的門診漏診率,心前區(qū)聽診及影像學(xué)檢查至關(guān)重要。對于出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作慢性鼻竇炎伴或不伴支氣管肺炎門診患者(特別是兒童),門診醫(yī)生應(yīng)習(xí)慣性進(jìn)行心前區(qū)聽診,如發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)跳動位于右側(cè)胸腔,無論雙肺呼吸音有無濕啰音,均應(yīng)行X線正位胸片檢查;如證實右位心伴腹腔臟器鏡面轉(zhuǎn)位,則行胸部平掃檢查;如證實支氣管擴張伴或不伴感染,結(jié)合鼻竇炎、右位心,從而達(dá)到確診,避免漏診。此觀點與鄒劍等認(rèn)為右位心電圖對于該病減少漏診具有重要診斷價值的觀點相近。如此,可明顯降低