上頜竇炎的病因及發(fā)病機(jī)制及診治

上頜竇炎的病因及發(fā)病機(jī)制及診治

由于牙齒疾病直接或間接引起的上頜骨感染，以及牙齒操作中意外損傷上壁并將殘留根引入上頜骨，導(dǎo)致所有上頜骨關(guān)節(jié)炎的10%左右。由于上頜后牙與上頜竇的特殊毗鄰關(guān)系,牙源性上頜竇炎的診斷、治療均具有一定的特殊性,治療延誤或治療不當(dāng)容易引起牙源性上頜竇炎。本文回顧我院口腔科自2009年7月至2011年7月牙源性上頜竇炎17例,分析報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1下頜竇的生理特征17例牙源性上頜竇炎患者,其中慢性上頜竇炎15例,急性上頜竇炎2例;男10例,女7例;年齡26～56歲,平均39歲。診斷依據(jù):上頜竇患病及相關(guān)上頜竇炎癥狀;臨床上能檢查到相關(guān)的同側(cè)患牙;CT表現(xiàn)為上頜竇竇腔密度增高或黏膜增厚。主要癥狀為患側(cè)上頜竇區(qū)疼痛,頭部鈍痛,全身常表現(xiàn)為高熱、出汗、乏力、周身酸痛等,炎癥較輕者可無(wú)明顯全身癥狀。頜面部疼痛9例,其中眶下區(qū)疼痛4例,頭疼3例,牙痛2例;頜面部腫塊的2例;鼻漏12例,其中涕有惡臭味3例,涕中帶血1例。檢查中多見(jiàn)患側(cè)上頜后牙牙體牙髓疾病,牙根頰側(cè)可見(jiàn)瘺管,溢膿1例?？谇蝗捌嘁?jiàn)根尖圓形低密度影像。上頜骨內(nèi)單側(cè)圓形低密度影像,根尖位于囊內(nèi),伴骨質(zhì)破壞5例。CT多為上頜竇、篩竇密度增高,黏膜增厚。上頜骨內(nèi)囊狀骨質(zhì)破壞5例,上頜竇內(nèi)密度增高影像,突入上頜竇有完整環(huán)形壁1例。根尖突入上頜竇僅覆以黏膜的1例(圖1)。1.2下頜竇瘺手術(shù)治療術(shù)前明確診斷,找出原因。根據(jù)病變類型及牙根受損程度選擇手術(shù)類型。9例根尖周炎及根尖囊腫繼發(fā)感染引起的上頜竇炎者,口腔內(nèi)科處理后全麻下行上頜竇根治術(shù),牙根受損嚴(yán)重者選擇術(shù)中拔除,拔牙創(chuàng)口腔上頜竇瘺采用剝離局部黏骨膜瓣修補(bǔ)。4例口腔內(nèi)科處理后全麻下行鼻內(nèi)鏡下行上頜竇開(kāi)放術(shù)。2例拔牙致牙根進(jìn)入上頜竇伴感染及2例根管治療突入上頜竇繼發(fā)感染者,全麻下行上頜竇根治術(shù),開(kāi)放囊壁充分引流,清除囊腫內(nèi)容物及異位牙根。術(shù)后第4天從下鼻道逐漸抽出碘仿紗條,1周內(nèi)抽完,常規(guī)應(yīng)用頭孢哌酮2g靜滴,2次/d,7～10d抗感染治療,出院后1個(gè)月、3個(gè)月定期隨訪,口腔全景片未見(jiàn)明顯異常。1.3下頜竇內(nèi)活檢男,31歲,因“右上頜腫塊反復(fù)腫痛伴流膿數(shù)月余”入院。查體:右上頜后牙區(qū)前庭溝捫及2.0cm×2.0cm大小的隆起,部分骨質(zhì)吸收,壓痛明顯,右上頜竇穿刺抽出大量膿性分泌物?？谇蝗捌崾?右上頜第一磨牙殘根根尖突入上頜竇。上頜竇CT提示:囊腫突入上頜竇內(nèi),并占據(jù)上頜竇約2/3體積(圖2),三維重建可見(jiàn)上頜竇前外側(cè)壁骨質(zhì)大面積吸收(圖3)。全麻下行右上頜竇根治術(shù)+囊腫摘除術(shù)+右上頜第一磨牙拔除術(shù),術(shù)中見(jiàn)竇腔內(nèi)黏膜水腫、增厚,采用剝離局部黏骨膜瓣修補(bǔ)上頜竇瘺。病變組織送病理檢查,報(bào)告上頜竇黏膜慢性炎,伴膽固醇結(jié)晶,囊腫囊壁復(fù)層扁平上皮襯覆。術(shù)后抗炎治療,第4天從下鼻道逐漸抽出碘仿紗條,1周內(nèi)抽完出院。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。2囊壁復(fù)層復(fù)層病理檢查多報(bào)告上頜竇黏膜慢性炎伴息肉形成。囊腫囊壁復(fù)層扁平上皮襯覆,均符合牙源性上頜竇炎改變。17例手術(shù)效果良好,隨訪3個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。3牙源性下頜竇炎的治療由于上頜竇底與上頜后牙根尖的特殊解剖關(guān)系,牙源性感染極易通過(guò)各種途徑侵犯上頜竇。如長(zhǎng)期慢性根尖周炎擴(kuò)散至上頜竇、根尖囊腫或牙源性頜骨囊腫伴感染、根管治療操作過(guò)深致器械或根管填充材料突入上頜竇、拔牙手術(shù)致殘根推入上頜竇、種植牙上頜竇提升術(shù)、甚至上頜骨LefortⅠ型截骨均可引起上頜竇炎癥。牙源性上頜竇炎的臨床診斷并不困難。根據(jù)單側(cè)上頜竇患病,臨床上能檢查到相關(guān)的患側(cè)上頜病牙,CT提示為上頜竇竇腔密度增高或者黏膜可增厚初步診斷為牙源性上頜竇炎。CT可以同時(shí)顯示軟組織和骨組織,多角度顯示細(xì)微結(jié)構(gòu),明確囊腫和上頜竇底壁缺損的關(guān)系,精確定位上頜竇內(nèi)異物的位置,是診斷牙源性上頜竇炎的重要依據(jù)。本組病例中有1例,巨大囊腫突入上頜竇且導(dǎo)致上頜竇前外側(cè)壁大面積骨質(zhì)吸收缺損伴感染者,上頜骨CT矢狀位、冠狀位、橫斷位可清晰顯示根尖囊腫突入上頜竇的范圍及上頜竇前外側(cè)壁的缺損情況,有利于術(shù)前明確病變范圍,為手術(shù)提供重要參考。另外,Kim等采用頭顱MRI在上頜竇囊腫特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素的分析中也表現(xiàn)出較高的診斷價(jià)值。本病的治療原則是根除病因、建立引流、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥。由于病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重,病因牙多已無(wú)保留價(jià)值。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于牙源性上頜竇炎的治療逐漸增多,包括治療牙病(如:拔牙、根管治療)和處理上頜竇及鼻腔病變,有口鼻瘺者尚需修補(bǔ)瘺口,不同原因引起者手術(shù)方式不盡一致。在鼻內(nèi)鏡輔助下,可提供良好的照明和清晰的術(shù)野,易于術(shù)中分離囊壁與牙槽神經(jīng),識(shí)別骨腔內(nèi)殘留的囊壁,避免病變殘留,同期處理上頜竇病變,行下鼻道開(kāi)窗引流,可減少手術(shù)并發(fā)癥、降低拔牙率、縮短住院時(shí)間,可能會(huì)成為以后牙源性上頜竇炎的治療趨勢(shì)。本組病例中有4例是口腔內(nèi)科處理后全麻下行鼻內(nèi)鏡下行上頜竇開(kāi)放術(shù),術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥明顯比傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)要少,大大縮短了患者的住院時(shí)間。牙源性上頜竇炎是需氧菌和厭氧菌的混合感染,Puglisi等對(duì)牙源性或者非牙源性慢性上頜竇炎患者的細(xì)菌培養(yǎng)研究中發(fā)現(xiàn):主要的需氧菌為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌,而最多的厭氧菌為鏈球菌和普氏菌,22%的金黃色葡萄球菌為苯唑西林耐藥菌,75%的肺炎鏈球菌為耐青霉素或者耐紅霉素耐藥菌。21%的厭氧革蘭氏陽(yáng)性菌為耐青霉素耐藥菌,44%為厭氧革蘭陰性菌為β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌。應(yīng)用抗生素抗感染治療方面,頭孢菌素、復(fù)方新諾明、慶大霉素、青霉素和β-內(nèi)酰胺的混合劑及甲硝唑等對(duì)鼻竇和口腔細(xì)菌較為敏感。本研究中由于部分患者入院前有不規(guī)律應(yīng)用抗菌素治療史,故未常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn),術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用頭孢哌酮2g靜滴2次/d抗感染治療7～10d,效果良好,術(shù)后均未并發(fā)感染,出院后1個(gè)月、3