中國(guó)醫(yī)療體制的問題與出路

第九講中國(guó)醫(yī)療體制的問題與出路

備受關(guān)注的醫(yī)療問題：從幾則事例說起哈爾濱“天價(jià)”醫(yī)藥費(fèi)廣東江門醫(yī)療腐敗案國(guó)家藥監(jiān)局官員腐敗案對(duì)以往醫(yī)改和醫(yī)改方向的爭(zhēng)論哈爾濱“天價(jià)”醫(yī)藥費(fèi)一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院67天（2005年6月1日至8月6日），住院費(fèi)用139.7萬元，平均每天2萬多元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，合計(jì)耗資達(dá)550萬元。廣東江門醫(yī)療腐敗案2005年江門1年6宗醫(yī)療腐敗案，涉案的90%以上是“二甲”以下小醫(yī)院。在近年來已經(jīng)被查處的醫(yī)療單位集體腐敗案件中，只是二甲醫(yī)院、400多個(gè)床位、在全國(guó)和當(dāng)?shù)囟妓悴簧洗筢t(yī)院的新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，創(chuàng)下了卷入腐敗人數(shù)、規(guī)模和腐敗歷時(shí)之最。自1992年以來，200名醫(yī)療人員中140多人吃回扣被查處、院長(zhǎng)因帶頭收受巨額回扣被刑拘。該醫(yī)院以贊助費(fèi)、折扣、讓利等名義向20個(gè)藥品銷售公司收取藥品回扣1083.5萬元，該院原院長(zhǎng)方機(jī)個(gè)人收受醫(yī)藥公司賄送價(jià)值人民幣130萬元的房產(chǎn)兩處及藥品回扣共25萬元。國(guó)家藥監(jiān)局官員腐敗案2005-2006國(guó)家藥監(jiān)局的高官相繼被拘捕：郝和平（原國(guó)家藥監(jiān)局醫(yī)療器械司司長(zhǎng)）、曹文莊（藥品注冊(cè)司原司長(zhǎng)）、鄭筱萸（前國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)）國(guó)家對(duì)藥品、醫(yī)療器械的審批、注冊(cè)和監(jiān)管問題醫(yī)藥事件曝光：齊二藥、欣弗（安徽華源）、PAAG（親水性聚丙烯酰胺凝膠）國(guó)家公信力對(duì)以往醫(yī)改和醫(yī)改方向的爭(zhēng)論2005年7月《對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)與建議》，課題組負(fù)責(zé)人葛延風(fēng)接受媒體采訪時(shí)說，過去的醫(yī)改不成功，“市場(chǎng)化”惹的禍，應(yīng)該重新確立公立醫(yī)療服務(wù)提供者的主導(dǎo)地位，恢復(fù)并擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體制。激化了關(guān)于醫(yī)改方向的爭(zhēng)論。2007-2008年間委托10家機(jī)構(gòu)在做方案：國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、北大、復(fù)旦、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫、北師大、人大、清華、中科院為主醫(yī)療系統(tǒng)的人參與本節(jié)主要內(nèi)容一、中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生問題的表現(xiàn)二、醫(yī)療問題的原因何在？三、中國(guó)醫(yī)療體制改革的方向一、中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生問題的表現(xiàn)1、醫(yī)療費(fèi)用超?？焖僭鲩L(zhǎng)2、低收入人群醫(yī)療可及性下降3、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平1、醫(yī)療費(fèi)用超?？焖僭鲩L(zhǎng)從1990年到2004年，全國(guó)綜合醫(yī)院的門診費(fèi)用上漲了大約11倍、住院費(fèi)用上漲了約9倍，而同期城鄉(xiāng)民眾的收入僅僅上漲了大約6倍和4倍多。另外，醫(yī)院的行政級(jí)別越高，其門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長(zhǎng)速度就越高，惟一的例外是衛(wèi)生部直屬醫(yī)院的門診費(fèi)用增長(zhǎng)稍低于省屬醫(yī)院。圖1全國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)指數(shù)表11990～2004年各級(jí)醫(yī)院人均門診和人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)指數(shù)（以1990年為100）

——資料來源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2005年，第103頁。2、低收入人群醫(yī)療可及性下降醫(yī)療費(fèi)用的超常快速增長(zhǎng)已經(jīng)成為當(dāng)今中國(guó)最嚴(yán)重的社會(huì)問題之一，低收入民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。民眾因經(jīng)濟(jì)困難不就診、不住院的比例很高。有無醫(yī)療保險(xiǎn)和收入高低成為影響醫(yī)療服務(wù)利用程度的決定因素。因病致貧現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。表2:中國(guó)居民患病后因經(jīng)濟(jì)困難未就診者與未接受住院服務(wù)者的比重變化單位：%——資料來源：國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003。2003年，衛(wèi)生部進(jìn)行了第三次全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查，結(jié)果顯示：我國(guó)城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者應(yīng)住院而沒有住院的比例高達(dá)29.6%；在住院患者中，主動(dòng)提出提前出院的比例為43.3%，其中六成以上是因?yàn)橹Ц恫黄鹣嚓P(guān)費(fèi)用而提前出院的；農(nóng)民應(yīng)住院而沒有住院的比例更是從1998年的63.7%上升到75.4%；因病致貧、因病返貧的農(nóng)民占全部貧困農(nóng)民的比例上升到33.4%；在西部地區(qū)農(nóng)村，62%的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難應(yīng)治療而沒有治療，75.1%的患者還沒有治愈就要求提前出院。表3：不同收入組中城鎮(zhèn)居民未就醫(yī)人口的比例3、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平目前，中國(guó)三分之二左右的公民沒有任何形式的醫(yī)療保障，以自費(fèi)方式看病。世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)表的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中對(duì)191個(gè)成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的績(jī)效進(jìn)行了評(píng)估。中國(guó)整體績(jī)效排名144位。中國(guó)在“籌資貢獻(xiàn)公平性”這一指標(biāo)排名188位，倒數(shù)第4。根據(jù)最具有權(quán)威性的第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，在2003年，64.5%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須完全仰賴自費(fèi)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障其他方面的覆蓋情況是：公費(fèi)勞保醫(yī)療占2.3%，合作醫(yī)療占8.%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)占8.2%，商業(yè)保險(xiǎn)占7.0%，其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占10.0%。表4：城鎮(zhèn)居民各類保險(xiǎn)覆蓋率的變化表5：中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化單位：%從醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群的特征來看，年齡越大的人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例越高，受教育程度越高的人參保的可能性越大，正規(guī)部門的工作者的醫(yī)療保險(xiǎn)的情況要好于非正規(guī)部門的工作者。收入高的人比收入低的人更有可能受到醫(yī)療保險(xiǎn)的保護(hù)。圖2各收入組中醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋比例——資料來源:《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究:第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》,第86—93頁。在我國(guó)，收入低的人衛(wèi)生保險(xiǎn)費(fèi)用的支出占非食品支出的比例反而高，表現(xiàn)出衛(wèi)生保健籌資的累退性。這導(dǎo)致享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費(fèi)用的人將獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，而真正需要醫(yī)療服務(wù)的人卻得不到服務(wù)。表6：不同收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)支出（按1993年不變價(jià)計(jì)算）二、我國(guó)醫(yī)療問題的原因何在？1、醫(yī)療市場(chǎng)的基本特點(diǎn)和醫(yī)療體制的多樣性2、醫(yī)療服務(wù)遞送方面的原因3、醫(yī)療費(fèi)用籌集和支付方面的原因1、醫(yī)療市場(chǎng)的基本特點(diǎn)

和醫(yī)療體制的多樣性（1）醫(yī)療市場(chǎng)的基本特點(diǎn)信息不對(duì)稱Ⅰ：醫(yī)生與患者之間信息不對(duì)稱Ⅱ：投保人與承保人之間信息不對(duì)稱的后果：道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇（2）醫(yī)療體制的多樣性醫(yī)療體制的主要參與者：政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)籌資模式和服務(wù)提供模式的差別，醫(yī)療體制有不同的類型。表7：醫(yī)療體制的多樣性2、醫(yī)療服務(wù)遞送方面的原因（1）公立醫(yī)院體制及其市場(chǎng)化改革計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公立醫(yī)院，按人員編制靠政府撥款的事業(yè)單位。1989年之后，公立醫(yī)院逐步推行自主化改革，有三個(gè)要點(diǎn)（1）全面實(shí)施承包制；（2）允許有償服務(wù)；（3）提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。政府對(duì)公立醫(yī)院的撥款下降，醫(yī)院的主要收入來源于服務(wù)收費(fèi)和藥品出售。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002-2004年，政府撥款占公立醫(yī)院總收入中的比重在一成上下波動(dòng)，藥品出售收入的比重在43%上下波動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)收入的比重在45%左右波動(dòng)。表8：在衛(wèi)生總費(fèi)用中政府支出比重比較低公立醫(yī)院仍在整個(gè)醫(yī)院體系中居主導(dǎo)地位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998年，全國(guó)各類醫(yī)院擁有床位1579222張，其中，衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院擁有床位數(shù)占64.9%，工業(yè)和其他部門所屬醫(yī)院床位數(shù)占31.4%，集體和私營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)占3.7%。到2001年，醫(yī)院總床位數(shù)增加為1649338張，上述三類醫(yī)院擁有床位數(shù)所占比重分別為65.8%、30.1%與4.1%。2000年，我國(guó)開始推行將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)非為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理。但實(shí)際上并沒有改變公立組織的統(tǒng)治地位，社會(huì)公益性作用體現(xiàn)得也并不明顯。表9：不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成變化單位：%——資料來源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2002，2003，2005，2005。（2）醫(yī)院對(duì)藥品銷售的壟斷和藥價(jià)管制的失靈醫(yī)院的收入有接近一半來自藥品銷售，而且80%以上的藥品銷售走的是醫(yī)院的藥房。出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“高進(jìn)高出”和“吃回扣”的現(xiàn)象。對(duì)藥價(jià)管制的失靈：尋租和信息不對(duì)稱（3）缺乏初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與中國(guó)的情形不同，世界上眾多發(fā)達(dá)國(guó)家的門診服務(wù)（初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主干）主要由基于社區(qū)的全科醫(yī)生（獨(dú)立開業(yè)的“家庭醫(yī)生”）來完成，而醫(yī)院一般不從事門診服務(wù)，只提供?？漆t(yī)療服務(wù)（二級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主干）。中國(guó)民眾的大部分門診醫(yī)療服務(wù)（也就是俗稱的“小病”）完全可以在社區(qū)層級(jí)上完成，但實(shí)際上絕大部分門診服務(wù)本來應(yīng)該著重于?？漆t(yī)療服務(wù)的醫(yī)院中完成的，這實(shí)在是對(duì)醫(yī)療資源的一大浪費(fèi)。雖然從1997年開始，國(guó)家明確提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生體系的構(gòu)想，但到目前為止這一情況并不理想。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展并不迅速，其中大多數(shù)為國(guó)有和集體所有制。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的利用率較低。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格固然相對(duì)便宜，但其服務(wù)水平普遍較低，“檔次較低”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用率不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用率從1985年的46%下降為2001年的31.3%；2002年開始好轉(zhuǎn)，到2004年，這一利用率上升到37.1%。統(tǒng)計(jì)表明，2004年，政府給予全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的撥款總額為446.75億元，其中，醫(yī)院獲得64.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得17.1%，婦幼保健院獲得7.6%，?？萍膊》乐卧韩@得2.8%，城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得2.4%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得6.1%。表10：2002～2004年不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)

門診服務(wù)的市場(chǎng)份額單位：%

——資料來源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第114頁；2004年，第96頁；2003年，第84頁。表11：2002～2004年不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的市場(chǎng)份額單位：%——資料來源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005，第125頁；2004，第107頁；2003，第95頁。思考一個(gè)問題：為什么需要醫(yī)療保險(xiǎn)？3、醫(yī)療費(fèi)用籌集和支付方面的原因（1）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面狹窄——城市的情況：1994年“兩江試驗(yàn)”，“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式。從1998年起，中央政府制定了在全國(guó)范圍內(nèi)