醫(yī)院農(nóng)合醫(yī)保管理辦公室工作制度（六篇）

第24頁共24頁醫(yī)院農(nóng)合?醫(yī)保管理?辦公室工?作制度?職工醫(yī)保?定點醫(yī)院?管理協(xié)議?要求1?.患者在?辦理入院?后，經(jīng)治?醫(yī)生、護?士有義務(wù)?主動詢問?患者的參?保類別（?城鎮(zhèn)職工?醫(yī)保、城?鎮(zhèn)居民醫(yī)?保），認?真核對《?醫(yī)療保險?證》和醫(yī)?療卡，按?規(guī)定填寫?《醫(yī)保病?人住院認?定卡》。?凡發(fā)現(xiàn)就?診者所持?醫(yī)療保險?證、醫(yī)療?卡與其身?份資料不?相符時，?應(yīng)及時通?知院醫(yī)保?辦。參保?病人住院?當天登記?，實行醫(yī)?保網(wǎng)絡(luò)系?統(tǒng)實時在?線，特殊?情況不得?超過三天?（節(jié)假日?順延），?否則社保?中心將按?掛牌住院?對待。參?保人員欠?繳保費，?須全額收?費，但應(yīng)?按醫(yī)保人?員管理。?2.住?院醫(yī)師應(yīng)?按阿壩州?城鎮(zhèn)職工?基本醫(yī)療?保險統(tǒng)籌?基金支付?范圍的要?求，收治?參保人員?住院。同?時遵照所?患主要疾?病與科室?業(yè)務(wù)相對?應(yīng)的原則?；否則統(tǒng)?籌基金不?予支付。?確因病情?需要必須?提供醫(yī)療?保險支付?范圍以外?的服務(wù)時?，需向患?者本人或?其家屬解?釋清楚，?征得同意?并簽字后?方可提供?，費用較?高的自費?項目須在?病歷中記?錄理由。?參保人員?住超標準?床位，其?超標準部?分屬自費?項目，應(yīng)?征得病人?或其家屬?同意并簽?字，否則?，患者有?權(quán)拒付相?關(guān)費用。?費用較高?的自費服?務(wù)項目須?在病歷中?記錄理由?。不得將?可以在門?診治療的?病人收治?住院。?3.嚴格?執(zhí)行衛(wèi)生?部頒發(fā)的?《處方管?理辦法》?、《抗菌?藥物臨床?應(yīng)用指導(dǎo)?原則》以?及其它臨?床診療規(guī)?范。根據(jù)?州人社醫(yī)?療相關(guān)文?件規(guī)定，?醫(yī)生開具?西藥處方?須符合西?醫(yī)基本診?治原則，?開具中成?藥處方須?遵循中醫(yī)?辯證施治?原則和理?法方藥，?對于每一?最小分類?下的同類?藥品原則?上不宜疊?加使用。?按西醫(yī)診?斷不得開?具中成藥?，按中醫(yī)?診斷不醫(yī)?院醫(yī)保新?農(nóng)合管理?制度得開?具西藥。?對住院參?保病人的?主要用藥?，應(yīng)在病?程記錄中?明確記載?使用理由?。住院參?保人員使?用自費藥?品和自費?診療項目?，均應(yīng)控?制在住院?總費用的?____?%以內(nèi)。?4.按?規(guī)定完善?有關(guān)醫(yī)療?文書，各?種檢驗（?檢查）報?告單應(yīng)由?檢驗（檢?查）者親?筆簽名，?否則視為?無效報告?，復(fù)印件?無效。住?院病歷中?應(yīng)如實填?寫包括患?者參保單?位、通訊?地址、聯(lián)?系電話等?基本情況?。費用較?高的檢查?、主要治?療及手術(shù)?等應(yīng)及時?在病歷中?記錄并分?析，單價?在___?_元以上?的體內(nèi)植?入材料應(yīng)?在手術(shù)記?錄單上粘?貼該材料?的條形碼?。5.?嚴格控制?大型檢查?適應(yīng)癥，?單項費用?在___?_元以上?的檢查，?實行嚴格?的院內(nèi)審?批手續(xù)，?由科室主?要負責人?、醫(yī)保負?責人審批?。病程記?錄中應(yīng)明?確記載使?用理由、?檢查目的?和結(jié)果分?析，否則?視為不合?理檢查。?6.出?院患者應(yīng)?在其離開?醫(yī)院的當?日辦理網(wǎng)?上出院結(jié)?算手續(xù)。?不得以節(jié)?假日、雙?休日等理?由延長達?到出院標?準的患者?住院時間?，不得誘?導(dǎo)參保人?員延長住?院時間，?不得強行?讓未達到?臨床治愈?標準的參?保人員出?院，不得?以費用限?額等理由?讓未達到?臨床治愈?標準的患?者出院。?未及時辦?理出院的?視同掛床?。因病情?需要須轉(zhuǎn)?往上級醫(yī)?院的參保?患者，應(yīng)?開具轉(zhuǎn)院?單，并在?病人離開?本院的同?時為其辦?理網(wǎng)上轉(zhuǎn)?診手續(xù)。?未按規(guī)定?及時辦理?病人網(wǎng)上?轉(zhuǎn)院登記?手續(xù)所造?成的病人?個人負擔?增加部分?由相關(guān)人?員負擔。?出院帶藥?應(yīng)與住院?疾病直接?相關(guān)，一?般不超過?____?天量，藥?物不超過?____?種，同類?藥物不超?過___?_種，出?院不允醫(yī)?院醫(yī)保新?農(nóng)合管理?制度許帶?注射劑。?超出上述?約定的相?關(guān)費用統(tǒng)?籌基金不?予負擔。?7.自?____?年___?_月__?__日起?，意外傷?害所發(fā)生?的醫(yī)療費?用，納入?基本醫(yī)療?保險統(tǒng)籌?基金支付?，但下列?醫(yī)療費不?納入支付?范圍：?（一）應(yīng)?當從工傷?保險基金?中支付的?；（二?）應(yīng)當由?第三人負?擔的；?（三）應(yīng)?當由公共?衛(wèi)生負擔?的。8?.城鎮(zhèn)職?工和城鎮(zhèn)?居民普通?住院醫(yī)療?費，按年?度人均_?___元?醫(yī)療費定?額標準，?單病種不?計入年度?定額標準?計算。參?保人員在?門診就醫(yī)?，應(yīng)允許?其持本醫(yī)?療機構(gòu)醫(yī)?務(wù)人員所?開處方到?定點零售?藥店購藥?。醫(yī)保?、城鎮(zhèn)居?民外轉(zhuǎn)檢?查操作流?程為明?確外轉(zhuǎn)檢?查審批報?銷流程，?避免醫(yī)患?矛盾，凡?我院收治?的城鎮(zhèn)職?工醫(yī)?；?者，居民?醫(yī)保患者?，住院期?間因限于?本院設(shè)備?條件需處?出檢查，?經(jīng)治醫(yī)生?、護士按?以下工作?流程操作?：經(jīng)治?醫(yī)生下醫(yī)?囑，填寫?特檢審批?單↓醫(yī)?務(wù)科審批?（休息情?況下由醫(yī)?保辦主任?代批）↓?外出檢查?↓護士?執(zhí)行醫(yī)囑?，記帳并?在發(fā)票背?面蓋記賬?章↓經(jīng)?辦護士將?發(fā)票、特?檢審批單?交醫(yī)保辦?登記備案?↓經(jīng)辦?護士將發(fā)?票轉(zhuǎn)交患?者本人（?或家屬）?，并告知?患者憑記?賬發(fā)票作?為患者領(lǐng)?款憑據(jù)，?記賬發(fā)票?丟失院部?不予退款?。報銷?款項到賬?后，醫(yī)保?辦負責通?知患者到?財務(wù)科領(lǐng)?款注：?1、外轉(zhuǎn)?檢查項目?需記入該?患者在我?院發(fā)生的?費用賬內(nèi)?，便于報?銷。2?、凡各科?室醫(yī)師因?未下醫(yī)囑?、漏記醫(yī)?囑及經(jīng)辦?人員未按?以上流程?操作造成?的醫(yī)患糾?紛按責任?劃分由相?關(guān)經(jīng)辦人?員承擔經(jīng)?濟責任。?醫(yī)院醫(yī)?保新農(nóng)合?管理制度?醫(yī)保、新?農(nóng)合扣款?問題管理?方案自?我院取得?醫(yī)保、新?農(nóng)合定點?醫(yī)院資格?以來，多?數(shù)醫(yī)護工?作者對相?關(guān)政策的?學(xué)習(xí)、宣?傳、執(zhí)行?、運用等?方面工作?都能較好?地完成。?差錯率逐?年下降，?贏得了周?邊百姓的?認可，為?更好地服?務(wù)患者，?提供優(yōu)質(zhì)?、平價的?醫(yī)療服務(wù)?，明確政?策運用過?程中扣款?責任的劃?分問題，?杜絕和減?少院方的?經(jīng)濟損失?，切實體?現(xiàn)院部逐?級管理政?策，特制?訂以下管?理方案。?一、醫(yī)?保、新農(nóng)?合政策培?訓(xùn)要求?醫(yī)護人員?對醫(yī)保、?新農(nóng)合政?策的熟練?掌握程度?，是執(zhí)行?相關(guān)政策?規(guī)范化、?合理化的?前提。對?政策執(zhí)行?力的落實?、告知，?是保證患?者權(quán)益的?必備職能?和義務(wù)所?在。1?、主管我?院醫(yī)保、?農(nóng)合工作?的醫(yī)農(nóng)辦?，有責任?將上級下?發(fā)的文件?精神第一?時間以書?面形式組?織臨床醫(yī)?生、科主?任、護士?長、相關(guān)?人員進行?系統(tǒng)培訓(xùn)?。參加培?訓(xùn)人員必?須按時學(xué)?習(xí)，不得?以任何理?由無故缺?席，醫(yī)農(nóng)?辦有義務(wù)?對院部人?員、患者?進行政策?的宣傳解?釋工作，?有權(quán)利對?臨床工作?人員在日?常執(zhí)行政?策過程中?不到位的?現(xiàn)象進行?現(xiàn)場檢查?指正，提?出整改方?案，違規(guī)?人員應(yīng)及?時改正。?2、醫(yī)?農(nóng)辦至少?每季度對?相關(guān)人員?進行一次?政策強化?培訓(xùn)，科?主任、護?士長有義?務(wù)經(jīng)常對?本科室成?員進行新?舊政策培?訓(xùn)、做好?新進同事?政策帶教?工作，做?到有內(nèi)容?、有記錄?、有簽字?、有反饋?，以避免?政策缺漏?，造成扣?款。3?、新政策?未及時對?科主任、?護士長進?行培訓(xùn)引?發(fā)的扣款?由醫(yī)農(nóng)辦?負責?？?主任、護?士長對新?舊政策未?及時向科?室成員進?行銜接培?訓(xùn)引發(fā)的?扣款由科?主任、護?士長負責?。4、?未按規(guī)定?時間參加?醫(yī)保、農(nóng)?合政策培?訓(xùn)，在執(zhí)?行具體政?策過程中?發(fā)生扣款?的，由當?事人全額?承擔經(jīng)濟?責任。?二、醫(yī)保?、農(nóng)合政?策運行管?理1、?由于政策?突變造成?扣款的，?由院方負?責。2?、醫(yī)務(wù)科?、農(nóng)合辦?在初審病?歷過程中?發(fā)現(xiàn)的違?規(guī)行為要?及時給予?當事人提?出改正意?見，當事?人應(yīng)積極?配合糾正?。凡拒不?執(zhí)行整改?造成扣款?的，由當?事人全額?承擔經(jīng)濟?責任。?3、經(jīng)手?轉(zhuǎn)賬護士?須在病人?出院前檢?查費用賬?目的完整?性、合理?性因轉(zhuǎn)賬?問題造成?扣款的，?由轉(zhuǎn)賬護?士負責。?4、醫(yī)?護人員有?責任按照?醫(yī)保、新?農(nóng)合相關(guān)?管理規(guī)定?做好參保?、參合人?員身份查?驗，自費?告知等工?作，向患?者宣傳解?釋相關(guān)政?策，以保?證我院醫(yī)?保、新農(nóng)?合工作的?順利開展?。5、?我院醫(yī)農(nóng)?辦有權(quán)力?對全院的?參保、參?合患者住?院情況隨?時進行管?理，由于?醫(yī)農(nóng)辦把?關(guān)不嚴，?未及時進?行業(yè)務(wù)辦?理，造成?不能直補?由醫(yī)農(nóng)辦?工作人員?負責。?6、嚴格?執(zhí)行州物?價局下發(fā)?的藥品價?格政策管?理規(guī)定，?未按規(guī)定?執(zhí)行造成?扣款的由?相關(guān)人員?承擔經(jīng)濟?責任。?三、在執(zhí)?行以下醫(yī)?保、新農(nóng)?合政策中?違反相關(guān)?政策、制?度行為造?成扣款的?，由經(jīng)治?醫(yī)師全額?承擔經(jīng)濟?責任。醫(yī)?院醫(yī)保新?農(nóng)合管理?制度1?、在辦理?患者入院?時，經(jīng)治?醫(yī)師主動?詢問患者?的參保類?別，分類?進行在院?管理，遵?循合理檢?查、合理?用藥原則?，告知住?院患者醫(yī)?保、新農(nóng)?合政策。?2、醫(yī)?務(wù)人員要?主動向住?院患者解?釋、溝通?、把關(guān)政?策規(guī)定的?“降低住?院標準認?定標準”?和“掛床?住院認定?標準”的?管理要求?，不得違?反政策規(guī)?定私自收?治入院。?3、執(zhí)?行醫(yī)農(nóng)辦?下發(fā)的《?新農(nóng)合患?者外轉(zhuǎn)檢?查操作流?程》、《?醫(yī)保、城?鎮(zhèn)居民外?轉(zhuǎn)檢查操?作流程》?、《職工?醫(yī)保定點?醫(yī)院管理?協(xié)議要求?》等相關(guān)?政策；?4、違反?職工、居?民醫(yī)保單?病種限價?管理規(guī)定?，超出單?病種限價?部分不能?報銷的。?5、執(zhí)?行院部下?發(fā)的《四?川省病歷?書寫基本?實施細則?》，在病?程記錄中?做到使用?藥品有指?征，檢查?結(jié)果有分?析。杜絕?由以下原?因造成扣?款：①?醫(yī)生口頭?下醫(yī)囑，?護士已執(zhí)?行，但病?歷無記載?；②無?適應(yīng)癥進?行大型檢?查；③?書寫不規(guī)?范，涂改?長期或臨?時醫(yī)囑；?④醫(yī)生?下醫(yī)囑病?歷中無檢?查報告單?；⑤報?告單無檢?驗（檢查?）者親筆?簽名未時?補充完整?的。6?、使用目?錄外藥品?、診療項?目，執(zhí)行?先填寫自?費項目告?知單患者?簽字后使?用原則，?以避免醫(yī)?患糾紛。?7、按?醫(yī)保農(nóng)合?政策規(guī)定?時間完成?參保、參?合患者三?級查驗身?份確認，?在病人入?院___?_小時內(nèi)?填寫《意?外傷害傷?情確認單?》上報上?級部門審?批。此?管理方案?自文件下?發(fā)之日起?執(zhí)行。?醫(yī)療保險?科工作職?責1.?在分管院?長的領(lǐng)導(dǎo)?下，全面?負責本院?醫(yī)保管理?工作、制?定相應(yīng)的?管理制度?，并及時?匯報和進?行總結(jié)；?2.檢?查臨床各?科室醫(yī)保?管理制度?的執(zhí)行情?況；對醫(yī)?保病人的?醫(yī)療收費?，要嚴格?按照目錄?規(guī)定的醫(yī)?療收費標?準執(zhí)行；?3.掌?握和了解?醫(yī)保病人?的出入院?標準，對?醫(yī)保病人?的轉(zhuǎn)診、?轉(zhuǎn)院條件?進行審核?；4.?負責醫(yī)保?政策的宣?傳和解釋?工作；?5.負責?和縣醫(yī)保?中心進行?每月醫(yī)療?費用核對?工作；?6.努力?學(xué)習(xí)，刻?苦鉆研業(yè)?務(wù)，掌握?核算業(yè)務(wù)?，核算比?例及自費?、自付項?目的范圍?，熟悉實?施方案和?各項制度?；7.?對待醫(yī)保?病員要做?到熱情微?笑服務(wù)；?8.完?成院領(lǐng)導(dǎo)?交辦的其?他工作。?.第四?篇：醫(yī)院?醫(yī)保新農(nóng)?合管理制?度一、入?院流程?1、首診?醫(yī)師應(yīng)嚴?格掌握患?者入院標?準。外傷?患者需住?院治療的?，首診醫(yī)?師應(yīng)告知?患者或家?屬到醫(yī)保?、新農(nóng)合?結(jié)算中心?辦理審批?手續(xù)。?2、患者?住院時，?應(yīng)出示本?人醫(yī)保證?或合作醫(yī)?療證，首?診醫(yī)師認?真核對，?在入院通?知單中標?明患者身?份，經(jīng)住?院處辦理?住院手續(xù)?。3、?住院處辦?理住院手?續(xù)時，應(yīng)?確保入院?通知單、?病案首頁?中患者基?本資料與?證件相符?并對患者?身份作出?標識，以?利于病房?管理。?4、入院?后，科室?根據(jù)患者?身份使用?不同顏色?的一覽卡?和床頭牌?。新農(nóng)合?患者還應(yīng)?填寫身份?確認書，?由護士長?及主管醫(yī)?師簽名，?身份核驗?書附于病?歷中。?二、住院?管理1?、貫徹因?病施治原?則，做到?合理檢查?、合理治?療、合理?用藥，嚴?格執(zhí)行山?東省基本?醫(yī)療保險?藥品目錄?、診療項?目、醫(yī)療?服務(wù)設(shè)施?范圍和支?付標準、?新農(nóng)合藥?品目錄。?2、醫(yī)??；颊吣?錄外藥品?費用占藥?品總費用?的比例應(yīng)?控制在_?___%?以下，新?農(nóng)合患者?目錄外藥?品費用占?藥品總費?用的比例?低于__?__%。?3、患?者住院期?間，收治?科室應(yīng)每?日為其發(fā)?放項日齊?全、內(nèi)容?完整的住?院費用“?一日清單?”。4?、病歷記?錄及時、?準確、完?整，各項?收費在有?醫(yī)囑，檢?查報告單?收集齊全?，出院帶?藥符合規(guī)?定。5?、及時為?符合出院?條件的患?者辦理出?院手續(xù)，?為患者提?供結(jié)算所?需各種材?料，不得?出現(xiàn)掛床?住院現(xiàn)象?。三、?轉(zhuǎn)院管理?1、限?于技術(shù)和?設(shè)備條件?不能診治?的疾病或?不能確診?的患者，?由科室專?家進行會?診，科室?主任同意?后，填寫?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?審批表，?到醫(yī)保辦?登記備案?，經(jīng)醫(yī)保?、新農(nóng)合?管理機構(gòu)?審批后方?可轉(zhuǎn)院。?2、嚴?格掌握轉(zhuǎn)?院標準，?不得將不?符合條件?的患者轉(zhuǎn)?出，也不?得拒收下?級醫(yī)院轉(zhuǎn)?診來的患?者。3?、患者自?行轉(zhuǎn)院后?，醫(yī)師不?得再補辦?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?審批表。?特殊情況?經(jīng)醫(yī)保、?新農(nóng)合管?理機構(gòu)批?準后辦理?。醫(yī)院?農(nóng)合醫(yī)保?管理辦公?室工作制?度（二）?1、在?上級主管?部門及醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)的?指導(dǎo)下，?認真貫徹?執(zhí)行和積?極宣傳新?農(nóng)合、醫(yī)?保政策和?法規(guī)。?2、根據(jù)?新農(nóng)合、?醫(yī)保相關(guān)?部門的政?策法規(guī)要?求，制訂?我院新農(nóng)?合、醫(yī)療?保險管理?工作的各?項規(guī)章制?度。按新?政策要求?，隨時調(diào)?整相關(guān)規(guī)?定。3?、認真核?對農(nóng)合證?、醫(yī)療證?，及時辦?理有關(guān)住?院手續(xù)，?做到人證?相符，杜?絕冒名頂?替。對于?急癥先入?院的，在?____?小時內(nèi)補?辦相關(guān)住?院手續(xù)。?4、嚴?格審批轉(zhuǎn)?診制度；?把好新農(nóng)?合、醫(yī)保?病人的轉(zhuǎn)?診關(guān)，轉(zhuǎn)?診病人一?定要科主?任簽字，?主管院長?審批后方?能轉(zhuǎn)出。?5、定?期下科室?了解新農(nóng)?合、醫(yī)保?病人的住?院、用藥?情況，嚴?格控制好?大型、重?復(fù)的檢查?和不合理?的用藥現(xiàn)?象。禁止?掛床住院?。6、?嚴格掌握?意外傷害?的納入范?圍，嚴禁?為交通事?故、醫(yī)療?事故、他?傷、犯罪?、酗酒、?吸毒、自?殺自殘等?不屬意外?傷害范圍?的病人辦?理審批手?續(xù)。屬意?外傷害住?院須填寫?意外傷害?申報表，?____?小時內(nèi)上?報縣農(nóng)合?、縣醫(yī)保?中心。?7、熱情?服務(wù)，周?到細致，?耐心向新?農(nóng)合及醫(yī)?保病人做?好宣傳解?釋工作，?為病人解?除疑慮。?8、支?持和配合?新農(nóng)合、?醫(yī)療保險?經(jīng)辦機構(gòu)?的監(jiān)督檢?查工作，?并為之提?供方便，?不得以任?何理由拒?絕。9?、熟悉本?崗工作流?程，對業(yè)?務(wù)精益求?精，增強?為參合、?參保患者?服務(wù)能力?。醫(yī)院?農(nóng)合醫(yī)保?管理辦公?室工作制?度（三）?1、在?上級主管?部門及醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)的?指導(dǎo)下，?認真貫徹?執(zhí)行和積?極宣傳新?農(nóng)合、醫(yī)?保政策和?法規(guī)。?2、根據(jù)?新農(nóng)合、?醫(yī)保相關(guān)?部門的政?策法規(guī)要?求，制訂?我院新農(nóng)?合、醫(yī)療?保險管理?工作的各?項規(guī)章制?度。按新?政策要求?，隨時調(diào)?整相關(guān)規(guī)?定。3?、認真核?對農(nóng)合證?、醫(yī)療證?，及時辦?理有關(guān)住?院手續(xù)，?做到人證?相符，杜?絕冒名頂?替。對于?急癥先入?院的，在?____?小時內(nèi)補?辦相關(guān)住?院手續(xù)。?4、嚴?格審批轉(zhuǎn)?診制度；?把好新農(nóng)?合、醫(yī)保?病人的轉(zhuǎn)?診關(guān)，轉(zhuǎn)?診病人一?定要科主?任簽字，?主管院長?審批后方?能轉(zhuǎn)出。?5、定?期下科室?了解新農(nóng)?合、醫(yī)保?病人的住?院、用藥?情況，嚴?格控制好?大型、重?復(fù)的檢查?和不合理?的用藥現(xiàn)?象。禁止?掛床住院?。6、?嚴格掌握?意外傷害?的納入范?圍，嚴禁?為交通事?故、醫(yī)療?事故、他?傷、犯罪?、酗酒、?吸毒、自?殺自殘等?不屬意外?傷害范圍?的病人辦?理審批手?續(xù)。屬意?外傷害住?院須填寫?意外傷害?申報表，?____?小時內(nèi)上?報縣農(nóng)合?、縣醫(yī)保?中心。?7、熱情?服務(wù)，周?到細致，?耐心向新?農(nóng)合及醫(yī)?保病人做?好宣傳解?釋工作，?為病人解?除疑慮。?8、支?持和配合?新農(nóng)合、?醫(yī)療保險?經(jīng)辦機構(gòu)?的監(jiān)督檢?查工作，?并為之提?供方便，?不得以任?何理由拒?絕。9?、熟悉本?崗工作流?程，對業(yè)?務(wù)精益求?精，增強?為參合、?參?；颊?服務(wù)能力?。醫(yī)院?農(nóng)合醫(yī)保?管理辦公?室工作制?度（四）?一、“?新農(nóng)合”?“醫(yī)保”?辦公室在?院領(lǐng)導(dǎo)和?醫(yī)院醫(yī)保?管理小組?領(lǐng)導(dǎo)下開?展工作，?負責醫(yī)院?醫(yī)保工作?的日常事?務(wù)，切實?維護醫(yī)患?雙方的利?益，確保?醫(yī)保制度?的規(guī)范、?順利的實?施。二?、定期檢?查與平時?抽查相結(jié)?合，及時?處理醫(yī)保?服務(wù)工作?中的違規(guī)?違紀現(xiàn)象?，把醫(yī)農(nóng)?保服務(wù)納?入科室或?個人年度?考核，采?取獎優(yōu)、?罰劣。并?根據(jù)違規(guī)?事情造成?的影響大?小，實行?一票否決?。三、?認真學(xué)習(xí)?醫(yī)保及“?新農(nóng)合”?政策，加?強政策宣?傳，積極?營造良好?的醫(yī)保氛?圍，設(shè)置?“醫(yī)療保?險政策宣?傳欄”和?大病醫(yī)療?保險投訴?箱”及時?刊出醫(yī)保?政策信息?動向，注?重社會效?益和經(jīng)濟?效益雙豐?收。四?、加強與?縣醫(yī)保局?和縣“新?農(nóng)合”辦?公室的協(xié)?商溝通工?作，及時?傳達州上?相關(guān)文件?和信息動?態(tài)，收集?上報醫(yī)農(nóng)?保病人的?想法和疑?惑，做到?讓政府滿?意、群眾?滿意、醫(yī)?院滿意。?五、嚴?格遵守茂?縣《城鎮(zhèn)?職工醫(yī)療?保險制度?暫行辦法?》的各種?規(guī)定，明?確自已的?責任、權(quán)?利和義務(wù)?。六、?按醫(yī)保政?策規(guī)定，?認真審核?參保人員?身份、年?度經(jīng)費使?用情況，?深入臨床?了解醫(yī)保?患者的住?院治療情?況，協(xié)助?臨床科室?嚴格按醫(yī)?保規(guī)定進?行診療。?七、嚴?格按醫(yī)保?政策規(guī)定?審批各種?特殊醫(yī)療?項目，堅?持審核制?度，避免?并杜絕不?合理醫(yī)療?行為的發(fā)?生。八?、堅持上?報制度，?及時向各?醫(yī)保中心?報送醫(yī)保?病人的各?種費用及?報表資料?。九、?遵守醫(yī)院?的各項規(guī)?章制度，?認真完成?醫(yī)院下達?的各項工?作指標。?醫(yī)院農(nóng)?合醫(yī)保管?理辦公室?工作制度?（五）?l、在院?長的領(lǐng)導(dǎo)?下，盡職?盡責，廉?潔自律，?主動地、?創(chuàng)造性地?開展好新?型農(nóng)村合?作醫(yī)療、?職工、城?鎮(zhèn)居民醫(yī)?療保險等?工作的管?理、服務(wù)?監(jiān)督、指?導(dǎo)工作。?2、嚴?格掌握轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院標?準及指定?轉(zhuǎn)院定點?醫(yī)療機構(gòu)?，按規(guī)定?的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院程序認?真把關(guān)，?并經(jīng)專家?會診后履?行審批手?續(xù)，并及?時做好登?記。3?、負責對?新增設(shè)藥?品、診療?項目的申?報和微機?相關(guān)診療?信息匹配?工作，及?時做好向?臨床醫(yī)護?人員通知?工作。?4、嚴格?執(zhí)行《新?合報銷管?理制度》?及《城鎮(zhèn)?職工基本?醫(yī)療保險?定點醫(yī)療?機構(gòu)管理?暫行辦法?____?》規(guī)定?5、定期?將新合基?金及醫(yī)保?基金運行?和內(nèi)部核?算情況每?月上報主?管院長。?6、建?立良好的?醫(yī)保、農(nóng)?合服務(wù)流?程，及時?向院里反?應(yīng)新農(nóng)合?、醫(yī)保運?行過程中?出現(xiàn)的問?題并及時?解決，確?保新農(nóng)合?、醫(yī)保服?務(wù)流程安?全暢通。?7、做?好新農(nóng)合?、醫(yī)保相?關(guān)資料和?醫(yī)院文件?的保管工?作。8?、協(xié)調(diào)好?與縣合管?辦、縣醫(yī)?保及有關(guān)?部門的各?項事宜。?醫(yī)院農(nóng)?合醫(yī)保管?理辦公室?工作制度?（六）?l、在院?長的領(lǐng)導(dǎo)?下，盡職?盡責，廉?潔自律，?主動地、?創(chuàng)造性地?開展好新?型農(nóng)村合?作醫(yī)療、?職工、城?鎮(zhèn)居民醫(yī)?療保險等?工作的管?理、服務(wù)?監(jiān)督、指?導(dǎo)工作。?2、嚴?格掌握轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院標?準及指定?轉(zhuǎn)院定點?醫(yī)療機構(gòu)?，按規(guī)定?的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院程序認?真把關(guān)，?并經(jīng)專家?會診后履?行審批手?續(xù)，并及?時做好登?記。3?、負責對?新增設(shè)藥?品、診療?項目的申?報和微機?相關(guān)診療?信息匹配?工作，及?時做好向?臨床醫(yī)護?人員通知?工作。?4、嚴格?執(zhí)行《新?合報銷管?理制度》?及《城鎮(zhèn)?職工基本?醫(yī)療保險?定點醫(yī)療?機構(gòu)管理?暫行辦法?____?》規(guī)定?5、定期?將新合基?金及醫(yī)保?基金運行?和內(nèi)部核?算情況每?月上報主?管院長。?6、建?立良好的?醫(yī)保、農(nóng)?合服務(wù)流?程，及時?向院里反?應(yīng)新農(nóng)合?、醫(yī)保運?行過程中?出現(xiàn)的問?題并及時?解決，確?保新農(nóng)合?、醫(yī)保服?務(wù)流程安?全暢通。?7、做?好新農(nóng)合?、醫(yī)保相?關(guān)資料和?醫(yī)___?_文件的?保管工作?。8、?協(xié)調(diào)好與?縣合管辦?、縣醫(yī)保?及有關(guān)部?門的各項?事宜。?醫(yī)院醫(yī)保?新農(nóng)合管?理制度?職工醫(yī)保?定點醫(yī)院?管理協(xié)議?要求1?.患者在?辦理入院?后，經(jīng)治?醫(yī)生、護?士有義務(wù)?主動詢問?患者的參?保類別（?城鎮(zhèn)職工?醫(yī)保、城?鎮(zhèn)居民醫(yī)?保），認?真核對《?醫(yī)療保險?證》和醫(yī)?療卡，按?規(guī)定填寫?《醫(yī)保病?人住院認?定卡》。?凡發(fā)現(xiàn)就?診者所持?醫(yī)療保險?證、醫(yī)療?卡與其身?份資料不?相符時，?應(yīng)及時通?知院醫(yī)保?辦。參保?病人住院?當天登記?，實行醫(yī)?保網(wǎng)絡(luò)系?統(tǒng)實時在?線，特殊?情況不得?超過三天?（節(jié)假日?順延），?否則社保?中心將按?掛牌住院?對待。參?保人員欠?繳保費，?須全額收?費，但應(yīng)?按醫(yī)保人?員管理。?2.住?院醫(yī)師應(yīng)?按阿壩州?城鎮(zhèn)職工?基本醫(yī)療?保險統(tǒng)籌?基金支付?范圍的要?求，收治?參保人員?住院。同?時遵照所?患主要疾?病與科室?業(yè)務(wù)相對?應(yīng)的原則?；否則統(tǒng)?籌基金不?予支付。?確因病情?需要必須?提供醫(yī)療?保險支付?范圍以外?的服務(wù)時?，需向患?者本人或?其家屬解?釋清楚，?征得同意?并簽字后?方可提供?，費用較?高的自費?項目須在?病歷中記?錄理由。?參保人員?住超標準?床位，其?超標準部?分屬自費?項目，應(yīng)?征得病人?或其家屬?同意并簽?字，否則?，患者有?權(quán)拒付相?關(guān)費用。?費用較高?的自費服?務(wù)項目須?在病歷中?記錄理由?。不得將?可以在門?診治療的?病人收治?住院。?3.嚴格?執(zhí)行__?__部頒?發(fā)的《處?方管理辦?法》、《?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則?》以及其?它臨床診?療規(guī)范。?根據(jù)州人?社醫(yī)療相?關(guān)文件規(guī)?定，醫(yī)生?開具西藥?處方須符?合西醫(yī)基?本診治原?則，開具?中成藥處?方須遵循?中醫(yī)辯證?施治原則?和理法方?藥，對于?每一最小?分類下的?同類藥品?原則上不?宜疊加使?用。按西?醫(yī)診斷不?得開具中?成藥，按?中醫(yī)診斷?不醫(yī)院醫(yī)?保新農(nóng)合?管理制度?得開具西?藥。對住?院參保病?人的主要?用藥，應(yīng)?在病程記?錄中明確?記載使用?理由。住?院參保人?員使用自?費藥品和?自費診療?項目，均?應(yīng)控制在?住院總費?用的__?__%以?內(nèi)。4?.按規(guī)定?完善有關(guān)?醫(yī)療文書?，各種檢?驗（檢查?）報告單?應(yīng)由檢驗?（檢查）?者親筆簽?名，否則?視為無效?報告，復(fù)?印件無效?。住院病?歷中應(yīng)如?實填寫包?括患者參?保單位、?通訊地址?、聯(lián)系電?話等基本?情況。費?用較高的?檢查、主?要治療及?手術(shù)等應(yīng)?及時在病?歷中記錄?并分析，?單價在_?___元?以上的體?內(nèi)植入材?料應(yīng)在手?術(shù)記錄單?上粘貼該?材料的條?形碼。?5.嚴格?控制大型?檢查適應(yīng)?癥，單項?費用在_?___元?以上的檢?查，實行?嚴格的院?內(nèi)審批手?續(xù)，由科?室主要負?責人、醫(yī)?保負責人?審批。病?程記錄中?應(yīng)明確記?載使用理?由、檢查?目的和結(jié)?果分析，?否則視為?不合理檢?查。6?.出院患?者應(yīng)在其?離開醫(yī)院?的當日辦?理網(wǎng)上出?院結(jié)算手?續(xù)。不得?以節(jié)假日?、雙休日?等理由延?長達到出?院標準的?患者住院?時間，不?得誘導(dǎo)參?保人員延?長住院時?間，不得?強行讓未?達到臨床?治愈標準?的參保人?員出院，?不得以費?用限額等?理由讓未?達到臨床?治愈標準?的患者出?院。未及?時辦理出?院的視同?掛床。因?病情需要?須轉(zhuǎn)往上?級醫(yī)院的?參?；颊?，應(yīng)開具?轉(zhuǎn)院單，?并在病人?離開本院?的同時為?其辦理網(wǎng)?上轉(zhuǎn)診手?續(xù)。未按?規(guī)定及時?辦理病人?網(wǎng)上轉(zhuǎn)院?登記手續(xù)?所造成的?病人個人?負擔增加?部分由相?關(guān)人員負?擔。出院?帶藥應(yīng)與?住院疾病?直接相關(guān)?，一般不?超過__?__天量?，藥物不?超過__?__種，?同類藥物?不超過_?___種?，出院不?允醫(yī)院醫(yī)?保新農(nóng)合?管理制度?許帶注射?劑。超出?上述約定?的相關(guān)費?用統(tǒng)籌基?金不予負?擔。7?.自__?__年_?___月?____?日起，意?外傷害所?發(fā)生的醫(yī)?療費用，?納入基本?醫(yī)療保險?統(tǒng)籌基金?支付，但?下列醫(yī)療?費不納入?支付范圍?：（一?）應(yīng)當從?工傷保險?基金中支?付的；?（二）應(yīng)?當由第三?人負擔的?；（三?）應(yīng)當由?公共衛(wèi)生?負擔的。?8.城?鎮(zhèn)職工和?城鎮(zhèn)居民?普通住院?醫(yī)療費，?按年度人?均___?_元醫(yī)療?費定額標?準，單病?種不計入?年度定額?標準計算?。參保人?員在門診?就醫(yī)，應(yīng)?允許其持?本醫(yī)療機?構(gòu)醫(yī)務(wù)人?員所開處?方到定點?零售藥店?購藥。?醫(yī)保、城?鎮(zhèn)居民外?轉(zhuǎn)檢查操?作流程?為明確外?轉(zhuǎn)檢查審?批報銷流?程，避免?醫(yī)患矛盾?，凡我院?收治的城?鎮(zhèn)職工醫(yī)?保患者，?居民醫(yī)保?患者，住?院期間因?限于本院?設(shè)備條件?需處出檢?查，經(jīng)治?醫(yī)生、護?士按以下?工作流程?操作：?經(jīng)治醫(yī)生?下醫(yī)囑，?填寫特檢?審批單↓?醫(yī)務(wù)科?審批（休?息情況下?由醫(yī)保辦?主任代批?）↓外出?檢查↓?護士執(zhí)行?醫(yī)囑，記?帳并在_?___背?面蓋記賬?章↓經(jīng)?辦護士將?____?、特檢審?批單交醫(yī)?保辦登記?備案↓?經(jīng)辦護士?將___?_轉(zhuǎn)交患?者本人（?或家屬）?，并告知?患者憑記?賬___?_作為患?者領(lǐng)款憑?據(jù)，記賬?____?丟失院部?不予退款?。報銷?款項到賬?后，醫(yī)保?辦負責通?知患者到?財務(wù)科領(lǐng)?款注：?1、外轉(zhuǎn)?檢查項目?需記入該?患者在我?院發(fā)生的?費用賬內(nèi)?，便于報?銷。2?、凡各科?室醫(yī)師因?未下醫(yī)囑?、漏記醫(yī)?囑及經(jīng)辦?人員未按?以上流程?操作造成?的醫(yī)患糾?紛按責任?劃分由相?關(guān)經(jīng)辦人?員承擔經(jīng)?濟責任。?醫(yī)院醫(yī)?保新農(nóng)合?管理制度?醫(yī)保、新?農(nóng)合扣款?問題管理?方案自?我院取得?醫(yī)保、新?農(nóng)合定點?醫(yī)院資格?以來，多?數(shù)醫(yī)護工?作者對相?關(guān)政策的?學(xué)習(xí)、宣?傳、執(zhí)行?、運用等?方面工作?都能較好?地完成。?差錯率逐?年下降，?贏得了周?邊百姓的?認可，為?更好地服?務(wù)患者，?提供優(yōu)質(zhì)?、平價的?醫(yī)療服務(wù)?，明確政?策運用過?程中扣款?責任的劃?分問題，?杜絕和減?少院方的?經(jīng)濟損失?，切實體?現(xiàn)院部逐?級管理政?策，特制?訂以下管?理方案。?一、醫(yī)?保、新農(nóng)?合政策培?訓(xùn)要求?醫(yī)護人員?對醫(yī)保、?新農(nóng)合政?策的熟練?掌握程度?，是執(zhí)行?相關(guān)政策?規(guī)范化、?合理化的?前提。對?政策執(zhí)行?力的落實?、告知，?是保證患?者權(quán)益的?必備職能?和義務(wù)所?在。1?、主管我?院醫(yī)保、?農(nóng)合工作?的醫(yī)農(nóng)辦?，有責任?將上級下?發(fā)的文件?精神第一?時間以書?面形式_?___臨?床醫(yī)生、?科主任、?護士長、?相關(guān)人員?進行系統(tǒng)?培訓(xùn)。參?加培訓(xùn)人?員必須按?時學(xué)習(xí)，?不得以任?何理由無?故缺席，?醫(yī)農(nóng)辦有?義務(wù)對院?部人員、?患者進行?政策的宣?傳解釋工?作，有權(quán)?利對臨床?工作人員?在日常執(zhí)?行政策過?程中不到?位的現(xiàn)象?進行現(xiàn)場?檢查指正?，提出整?改方案，?違規(guī)人員?應(yīng)及時改?正。2?、醫(yī)農(nóng)辦?至少每季?度對相關(guān)?人員進行?一次政策?強化培訓(xùn)?，科主任?、護士長?有義務(wù)經(jīng)?常對本科?室成員進?行新舊政?策培訓(xùn)、?做好新進?同事政策?帶教工作?，做到有?內(nèi)容、有?記錄、有?簽字、有?反饋，以?避免政策?缺漏，造?成扣款。?3、新?政策未及?時對科主?任、護士?長進行培?訓(xùn)引發(fā)的?扣款由醫(yī)?農(nóng)辦負責??？浦魅?、護士長?對新舊政?策未及時?向科室成?員進行銜?接培訓(xùn)引?發(fā)的扣款?由科主任?、護士長?負責。?4、未按?規(guī)定時間?參加醫(yī)保?、農(nóng)合政?策培訓(xùn)，?在執(zhí)行具?體政策過?程中發(fā)生?扣款的，?由當事人?全額承擔?經(jīng)濟責任?。二、?醫(yī)保、農(nóng)?合政策運?行管理?1、由于?政策突變?造成扣款?的，由院?方負責。?2、醫(yī)?務(wù)科、農(nóng)?合辦在初?審病歷過?程中發(fā)現(xiàn)?的違規(guī)行?為要及時?給予當事?人提出改?正意見，?當事人應(yīng)?積極配合?糾正。凡?拒不執(zhí)行?整改造成?扣款的，?由當事人?全額承擔?經(jīng)濟責任?。3、?經(jīng)手轉(zhuǎn)賬?護士須在?病人出院?前檢查費?用賬目的?完整性、?合理性因?轉(zhuǎn)賬問題?造成扣款?的，由轉(zhuǎn)?賬護士負?責。4?、醫(yī)護人?員有責任?按照醫(yī)保?、新農(nóng)合?相關(guān)管理?規(guī)定做好?參保、參?合人員身?份查驗，?自費告知?等工作，?向患者宣?傳解釋相?關(guān)政策，?以保證我?院醫(yī)保、?新農(nóng)合工?作的順利?開展。?5、我院?醫(yī)農(nóng)辦有?權(quán)力對全?院的參保?、參合患?者住院情?況隨時進?行管理，?由于醫(yī)農(nóng)?辦把關(guān)不?嚴，未及?時進行業(yè)?務(wù)辦理，?造成不能?直補由醫(yī)?農(nóng)辦工作?人員負責?。6、?嚴格執(zhí)行?州物價局?下發(fā)的藥?品價格政?策管理規(guī)?定，未按?規(guī)定執(zhí)行?造成扣款?的由相關(guān)?人員承擔?經(jīng)濟責任?。三、?在執(zhí)行以?下醫(yī)保、?新農(nóng)合政?策中違反?相關(guān)政策?、制度行?為造成扣?款的，由?經(jīng)治醫(yī)師?全額承擔?經(jīng)濟責任?。醫(yī)院醫(yī)?保新農(nóng)合?管理制度?1、在?辦理患者?入院時，?經(jīng)治醫(yī)師?主動詢問?患者的參?保類別，?分類進行?在院管理?，遵循合?理檢查、?合理用藥?原則，告?知住院患?者醫(yī)保、?新農(nóng)合政?策。2?、醫(yī)務(wù)人?員要主動?向住院患?者解釋、?溝通、把?關(guān)政策規(guī)?定的“降?低住院標?準認定標?準”和“?掛床住院?認定標準?”的管理?要求，不?得違反政?策規(guī)定私?自收治入?院。3?、執(zhí)行醫(yī)?農(nóng)辦下發(fā)?的《新農(nóng)?合患者外?轉(zhuǎn)檢查操?作流程》?、《醫(yī)保?、城鎮(zhèn)居?民外轉(zhuǎn)檢?查操作流?程》、《?職工醫(yī)保?定點醫(yī)院?管理協(xié)議?要求》等?相關(guān)政策?；4、?違反職工?、居民醫(yī)?保單病種?限價管理?規(guī)定，超?出單病種?限價部分?不能報銷?的。5?、執(zhí)行院?部下發(fā)的?《___?_省病歷?書寫基本?實施細則?》，在病?程記錄中?做到使用?藥品有指?征，檢查?結(jié)果有分?析。杜絕?由以下原?因造成扣?款：①?醫(yī)生口頭?下醫(yī)囑，?護士已執(zhí)?行，但病?歷無記載?；②無?適應(yīng)癥進?行大型檢?查；③?書寫不規(guī)?范，涂改?長期或臨?時醫(yī)囑；?④醫(yī)生?下醫(yī)囑病?歷中無檢?查報告單?；⑤報?告單無檢?驗（檢查?）者親筆?簽名未時?補充完整?的。6?、使用目?錄外藥品?、診療項?目，執(zhí)行?先填寫自?費項目告?知單患者?簽字后使?用原則，?以避免醫(yī)?患糾紛。?7、按?醫(yī)保農(nóng)合?政策規(guī)定?時間完成?參保、參?合患者三?級查驗身?份確認，?在病人入?院___?_小時內(nèi)?填寫《意?外傷害傷?情確認單?》上報上?級部門審?批。此?管理方案?自文件下?發(fā)之日起?執(zhí)行。?醫(yī)療保險?科工作職?責1.?在分管院?長的領(lǐng)導(dǎo)?下，全面?負責本院?醫(yī)保管理?工作、制?定相應(yīng)的?管理制度?，并及時?匯報和進?行總結(jié)；?2.檢?查臨床各?科室醫(yī)保?管理制度?的執(zhí)行情?況；對醫(yī)?保病人的?醫(yī)療收費?，要嚴格?按照目錄?規(guī)定的醫(yī)?療收費標?準執(zhí)行；?3.掌?握和了解?醫(yī)保病人?的出入院?標準，對?醫(yī)保病人?的轉(zhuǎn)診、?轉(zhuǎn)院條件?進行審核?；4.?負責醫(yī)保?政策的宣?傳和解釋?工作；?5.負責?和縣醫(yī)保?中心進行?每月醫(yī)療?費用核對?工作；?6.努力?學(xué)習(xí)，刻?苦鉆研業(yè)?務(wù)，掌握?核算業(yè)務(wù)?，核算比?例及自費?、自付項?目的范圍?，熟悉實?施方案和?各項制度?；7.?對待醫(yī)保?病員要做?到熱情微?笑服務(wù)；?8.完?成院領(lǐng)導(dǎo)?交辦的其?他工作。?.第四?篇：醫(yī)院?醫(yī)保新農(nóng)?合管理制?度一、入?院流程?1、首診?醫(yī)師應(yīng)嚴?格掌握患?者入院標?準。外傷?患者需住?院治療的?，首診醫(yī)?師應(yīng)告知?患者或家?屬到醫(yī)保?、新農(nóng)合?結(jié)算中心?辦理審批?手續(xù)。?2、患者?住院時，?應(yīng)出示本?人醫(yī)保證?或合作醫(yī)?療證，首?診醫(yī)師認?