子宮內(nèi)膜異位癥課堂

子宮內(nèi)膜異位癥1基本概念子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種女性常見(jiàn)婦科疾病。內(nèi)膜細(xì)胞本該生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)，但因?yàn)樽訉m腔經(jīng)過(guò)輸卵管與盆腔相通，所以使得內(nèi)膜細(xì)胞可經(jīng)由輸卵管進(jìn)入盆腔異位生長(zhǎng)。目前對(duì)此病發(fā)病的機(jī)制有多種說(shuō)法，其中被普遍認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)。2好發(fā)原因·少育·晚育·月經(jīng)周期短（≤27天）·經(jīng)期長(zhǎng)（≥7天）3流行病學(xué)婦科常見(jiàn)疾病（發(fā)病率10%~15%）。多見(jiàn)于育齡婦女（以25~45歲多見(jiàn)）。青少年及使用激素替代治療的絕經(jīng)后婦女亦有發(fā)生。盆腔疼痛及不育者，發(fā)病率為20%~90%。無(wú)癥狀者，發(fā)病率為3%~43%。4常見(jiàn)盆腔內(nèi)異癥分類(lèi)?卵巢子宮內(nèi)膜異位癥-微小變型：表淺微小病灶-經(jīng)典病變型：囊腫型?腹膜子宮內(nèi)膜異位癥-色素從容型：經(jīng)典的紫藍(lán)色或褐色異位結(jié)節(jié)-無(wú)色素從容型：早期病變5臨床體現(xiàn)--癥狀（1）痛經(jīng)（2）月經(jīng)異常

（3）不孕

（4）性交疼痛（5）其他6痛經(jīng)痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最經(jīng)典的癥狀，呈繼發(fā)性伴進(jìn)行性加重，常于月經(jīng)來(lái)潮前1～2天開(kāi)始，經(jīng)期第1天最劇，后來(lái)逐漸減輕，至月經(jīng)潔凈時(shí)消失。嚴(yán)重階段疼痛難忍，甚至止痛劑加量亦無(wú)效。疼痛因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥病灶內(nèi)部出血刺激局部組織炎性反應(yīng)引起。同步子宮內(nèi)膜異位癥病灶分泌前列腺素增長(zhǎng)，造成子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢(shì)必更為明顯。7月經(jīng)異常能夠體現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或者周期紊亂。造成月經(jīng)異常多數(shù)與子宮內(nèi)膜異位癥影響卵巢功能有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥患者能夠發(fā)生卵巢功能失調(diào)，如排卵異常等8不孕子宮內(nèi)膜異位癥患者常伴有不孕，子宮內(nèi)膜異位癥患者中，不孕率40%～50%。主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤?chē)尺B影響卵母細(xì)胞撿拾；或因卵巢病變影響排卵。9性交疼痛子宮直腸陷凹、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥能夠引起性交痛（深部觸痛），經(jīng)期排便次數(shù)增長(zhǎng)、疼痛（里急后重）。10其他子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，出既有周期性尿頻、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少許便血。異位內(nèi)膜侵犯和壓迫輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，但極罕見(jiàn)。11臨床體現(xiàn)--體征婦科檢驗(yàn)時(shí)可發(fā)目前子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁，觸及一種或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，觸痛明顯。陰道的異位病灶多位于后穹隆，檢驗(yàn)可見(jiàn)在后穹隆處有觸痛結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者呈黑紫色。卵巢血腫常與周?chē)尺B、固定，檢驗(yàn)時(shí)可觸及張力較大的包塊并有壓痛，破裂后發(fā)生內(nèi)出血，體現(xiàn)為急性腹痛。12檢驗(yàn)1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)1）CA125（癌抗原125）值測(cè)定作為一種腫瘤有關(guān)抗原，對(duì)卵巢上皮性癌有一定的診療價(jià)值。但在子宮內(nèi)膜異位癥患者，CA125值可升高，且隨內(nèi)膜異位癥期別的增長(zhǎng)，陽(yáng)性率也上升，其敏感性和特異性都很高，所以對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的診療有一定的幫助，同步能夠監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥的療效。132）抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）抗子宮內(nèi)膜抗體是一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原，并引起一系列免疫病理反應(yīng)的本身抗體，是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體。血清EMAb的檢測(cè)為子宮內(nèi)膜異位癥患者的診療及療效觀察的有效檢驗(yàn)措施。142.影像學(xué)檢驗(yàn)（1）B型超聲檢驗(yàn)B型超聲檢驗(yàn)為婦產(chǎn)科常用的檢驗(yàn)措施之一，且對(duì)婦產(chǎn)科疾病的診療具有主要的作用?？蓴M定囊腫的位置、大小、形狀及發(fā)覺(jué)婦科檢驗(yàn)時(shí)未觸及的包塊。15（2）腹腔鏡檢驗(yàn)借助腹腔鏡直接窺視盆腔，見(jiàn)到異位病灶或?qū)梢?jiàn)之病灶進(jìn)行活檢擬定診療，并可根據(jù)鏡檢的情況決定盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及擬定治療方案。在腹腔鏡下應(yīng)注意觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位有否子宮內(nèi)膜異位病灶。根據(jù)腹腔鏡檢驗(yàn)或手術(shù)所見(jiàn)情況，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分期及評(píng)分。16（3）X線檢驗(yàn)可行單獨(dú)盆腔充氣造影、子宮輸卵管碘油造影幫助診療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。17（4）磁共振成像（MRI）MRI可多平面直接成像，直觀了解病變的范圍、起源和侵犯的構(gòu)造，可對(duì)病變進(jìn)行正確的定位，對(duì)軟組織的顯示能力增強(qiáng)。所以，MRI診療子宮內(nèi)膜異位癥及了解盆腔病變及粘連情況都有很大價(jià)值。18診療根據(jù)本病的特點(diǎn)，凡在生育年齡的婦女有進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢驗(yàn)可捫得盆腔內(nèi)有不活動(dòng)包塊或痛性結(jié)節(jié)者，一般即可初步診療為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。診療子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)行三合診檢驗(yàn)，必要時(shí)可在月經(jīng)周期的中期和月經(jīng)的第二天，各做一次檢驗(yàn)。病情稍復(fù)雜者可進(jìn)一步借助上述試驗(yàn)室檢驗(yàn)及特殊檢驗(yàn)措施進(jìn)行診療。應(yīng)注意與卵巢癌、輸卵管卵巢炎塊、直腸癌等相鑒別。19治療子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案，因病情的輕重，患者的年齡和生育情況而有所不同。如病情較重，或體現(xiàn)為重的痛經(jīng)，或盆腔檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)有肯定的內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，就必須采用藥物或手術(shù)治療。201.藥物治療采用藥物來(lái)對(duì)抗或克制卵巢的周期性內(nèi)分泌刺激。最初是用睪丸酮類(lèi)的雄性激素，因副作用較大，而且效力亦不夠強(qiáng)，已逐漸摒棄不用。后來(lái)則逐漸發(fā)展成為假孕療法及假絕經(jīng)療法。212.手術(shù)療法一般覺(jué)得卵巢上發(fā)生的巧克力囊腫，病變體積往往較大，或發(fā)生在其他部位的子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，直徑在2厘米以上者，不易用藥物控制，而需要手術(shù)治療；或者經(jīng)過(guò)六個(gè)月甚至一年的藥物治療，病情仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，也應(yīng)考慮手術(shù)切除。假如患者年輕，沒(méi)有子女，手術(shù)時(shí)一般只將內(nèi)膜異位的病變切除，而將子宮和正常卵巢組織保存下來(lái)，稱(chēng)為保守性手術(shù)。這種手術(shù)保存了生育的可能性，但復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大。如已經(jīng)有子女且患者年齡較大（不小于35歲），能夠在切除內(nèi)膜異位病變的同步，切除子宮，但保存正常的卵巢組織，稱(chēng)為半保守手術(shù)。此法從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，效果優(yōu)于保守性手術(shù)，但不能絕對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)。假如患者年近絕經(jīng)期，或內(nèi)膜異位病變過(guò)于廣泛，難于徹底根除，則在手術(shù)時(shí)應(yīng)將子宮卵巢一同切除，稱(chēng)為根治性手術(shù)。近年來(lái)腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，已使子宮內(nèi)膜異位癥的治療有了一種新的選擇，尤其是在國(guó)外，腹腔鏡手術(shù)和GnRHa藥物的結(jié)合，已成為越來(lái)越廣泛的治療方案。22預(yù)防1.適齡婚育對(duì)晚育婦女，尤其是伴有痛經(jīng)者，應(yīng)盡早生育。2.藥物避孕已經(jīng)有子女或暫無(wú)生育計(jì)劃的女性，若有痛經(jīng)，可選擇口服避孕藥，即可避孕，又可降低子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。3.預(yù)防經(jīng)血逆流月經(jīng)期間，禁止一切劇烈的體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；經(jīng)期防止性生活；盡早治療宮頸黏連等并發(fā)經(jīng)血潴留的疾病。4.預(yù)防醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生剖宮手術(shù)時(shí)注意保護(hù)好傷口，防止將子宮內(nèi)膜帶至切口內(nèi)種植。人工流產(chǎn)時(shí)，防止忽然降低負(fù)壓，以防子宮內(nèi)膜逆流入盆腔。輸卵管通氣、通水，子宮輸卵管造影要在月經(jīng)潔凈后3～7天進(jìn)行。23護(hù)理常規(guī)【評(píng)估要點(diǎn)】1、了解患者月經(jīng)、婚育史，是否有痛經(jīng)史。痛經(jīng)發(fā)生時(shí)間，是否需要臥床休息或用藥物鎮(zhèn)痛；月經(jīng)前后是否有排便墜脹感，是否有周期性尿頻、尿痛癥狀。2、了解患者是否有不孕及性交疼痛；3、了解腹部瘢痕及臍部是否會(huì)出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛?！咀o(hù)理診療/問(wèn)題】1.疼痛：與疾病引起的痛經(jīng)有關(guān)2.知識(shí)缺乏：缺乏應(yīng)對(duì)疾病的有關(guān)知識(shí)24護(hù)理措施疼痛護(hù)理：疼痛為一常見(jiàn)而突出的癥狀，可發(fā)生在月經(jīng)前、月經(jīng)時(shí)和月經(jīng)后?；颊甙l(fā)生疼痛時(shí)，予以心理護(hù)理和臥床休息，疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑予以使用鎮(zhèn)痛藥。陰道出血多的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察并統(tǒng)計(jì)生命體征變化，注意搜集會(huì)陰墊，評(píng)估出血量。遵醫(yī)囑予止血藥物，必要時(shí)補(bǔ)液、輸血、抗感染治療。用藥護(hù)理：對(duì)于口服藥物治療的患者，護(hù)士應(yīng)讓患者了解目前用藥目的、劑量、詳細(xì)措施及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與應(yīng)對(duì)措施。不同藥物的治療及注意事項(xiàng)也有區(qū)別，護(hù)士應(yīng)耐心予以詳細(xì)的指導(dǎo)，直至擬定其正確掌握。手術(shù)病人按腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。術(shù)后用藥護(hù)理：子宮內(nèi)膜異位癥清除術(shù)后，患者肌內(nèi)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），如醋酸曲普瑞林，可克制雌二醇的分泌，從而使異位的子宮內(nèi)膜組織處于休息狀態(tài)，有利于鞏固手術(shù)的療效。遵醫(yī)囑在月經(jīng)周期的第一天或第五天開(kāi)始治療，用藥頻率為每4周注射1支，一般治療時(shí)間至少3個(gè)月，至多6個(gè)月。25健康教育1.指導(dǎo)非手術(shù)治療患者注意飲食衛(wèi)生，多吃干果、水果。行經(jīng)前后尤其注意勿進(jìn)食過(guò)熱的湯、菜，生冷食物。2.指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)期一般不做盆腔檢驗(yàn)。子宮內(nèi)膜異位灶清除及全子宮切除患者3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，可洗淋浴，3個(gè)月可洗盆浴。3.囑患者如出現(xiàn)超出月經(jīng)量的陰道出血、異常分泌物、下腹疼痛及時(shí)到醫(yī)院就診。4．指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，需在門(mén)診定時(shí)隨訪，監(jiān)測(cè)治療期間病人癥狀的變化、月經(jīng)的變化、有無(wú)因雌激素低落而引起的身體變化等情況，有異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，以便修正治療方案。5.因?yàn)槿焉锬軌蜓泳彺瞬〉陌l(fā)生和發(fā)展，所以，鼓勵(lì)已婚或婚后痛經(jīng)的婦女及時(shí)婚育。有高發(fā)家族史、輕易帶器妊娠者，宜選擇口服避孕藥以降低內(nèi)異癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。6．治療藥物種類(lèi)諸多，不同藥物作用機(jī)制不同，不良反應(yīng)各異。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑不良反應(yīng)為潮熱、陰道干燥、