妊娠期高血壓疾病

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妊娠期高血壓疾病診治指南山東省千佛山醫(yī)院

郭偉從新指南的角度出發(fā)，更新疾病定義、認識，從而了解目前對于妊娠期高血壓疾病的分類、預測、預防、治療等一系列處理的相應的變化。妊娠期高血壓疾病分類和診療原則及變遷第3頁妊娠期高血壓疾病分類和診療原則（一）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。于產后12周內恢復正常。尿蛋白陰性。第4頁第5頁（二）子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴有下面任一項尿蛋白或無蛋白尿但伴有下面任何一項血小板降低（血小板計數(shù)＜100*10^9/L）。肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常參照值2倍以上）。腎功能損害（血肌酐升高不小于1.1mg/L；無其他腎臟疾病史血肌酐增長2倍）。肺水腫。新發(fā)生的神經系統(tǒng)功能或視覺障礙。子癇：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。

（三）妊娠合并慢性高血壓：既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診療高血壓并連續(xù)到產后12周后來。（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有尿蛋白，20周后尿蛋白明顯增長；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項體現(xiàn)。第6頁診療的變遷第7頁ACOG2023版指南提議將子癇前期分為無嚴重體現(xiàn)的子癇前期(preeclampsiawithoutseverefeatures)和伴有嚴重體現(xiàn)的子癇前期(preeclampsiawithseverefeatures)。子癇前期分為“輕度”或“重度”并不科學，因為子癇前期是漸進的過程，“輕度子癇前期”只能代表診療時的狀態(tài)，假如繼續(xù)妊娠，將轉為重度子癇前期。第8頁如下體現(xiàn)則作為子癇前期的嚴重體現(xiàn)：

1.收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg(臥床休息，兩次血壓測量間隔至少4h)。

2.血小板降低（血小板計數(shù)＜100*10^9/L）3.肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常參照值2倍以上）。4.腎功能損害（血肌酐升高不小于1.1mg/L；無其他腎臟疾病史血肌酐增長2倍）。5.肺水腫。6.新發(fā)生的神經系統(tǒng)功能或視覺障礙。第9頁蛋白尿子癇前期診療不再根據(jù)蛋白尿的水平。子癇前期的診療原則之一，但不是決定性原則大量蛋白尿不是伴有重度體現(xiàn)的子癇前期的診療原則（最新研究并未發(fā)覺尿蛋白的量與母胎不良預后的關系）10%子癇發(fā)作前無蛋白尿；10%HELLP發(fā)生前無蛋白尿認識上的變化：

第10頁蛋白尿尿蛋白檢測和蛋白尿的診療：1.高危孕婦每次產前檢驗均應檢測尿常規(guī)2.尿常規(guī)檢驗應選用中段尿3.可疑子癇前期孕婦應檢測24h尿蛋白定量4.應注意蛋白尿的進展性變化大量蛋白尿與發(fā)生較早的子癇前期有關系；或母體潛在腎臟疾病有關系；或本身免疫性多有關系。認識上的變化：

第11頁認識上的變化：FGR--不論有無血壓異常，F(xiàn)GR均需要臨床處理，故FGR亦不再作為重度子癇前期的原則1.胎兒生長受限于早發(fā)型子癇前期有關2.單純胎兒生長受限并非早發(fā)子癇前期期待治療的禁忌原因3.胎兒安危示胎兒原因終止妊娠的考慮原因4.母體綜合原因示重度子癇前期終止妊娠考慮原因，不論有無胎兒生長受限。

第12頁Fetal/MaternalRiskNewbornBenefit妊娠期高血壓疾病的處理：第13頁親密監(jiān)測、評估治療效果，適時終止妊娠。對癥治療：鎮(zhèn)定、解痙，有指征地降壓、利尿，促胎肺成熟預防并發(fā)癥治療原則：第14頁(一)評估和監(jiān)測妊娠期高血壓疾病不同于其他疾病，臨床體現(xiàn)為連續(xù)性、異質性和不穩(wěn)定性。多數(shù)患者伴隨妊娠進展，病情逐漸加重，發(fā)展為經典的子癇前期；同步臨床體現(xiàn)多樣，呈現(xiàn)器官受損不均衡性；單純高血壓，甚至臨界性高血壓仍可能發(fā)生子癇。所以，對產前、產時和產后的病情進行親密監(jiān)測和評估十分主要。及時合理干預，早防早治，防止不良妊娠結局發(fā)生(ⅢB)。第15頁評估項目：基本檢驗：孕婦頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、胎動等自覺癥狀，檢驗血壓、血尿常規(guī)、體質量、尿量、胎心、胎心監(jiān)護。孕婦的特殊檢驗：涉及眼底檢驗、凝血功能、心肝腎功能、電解質及孕婦心臟彩超等檢驗。（IIIB）胎兒的特殊檢驗：涉及胎兒發(fā)育情況、AFI、臍動脈血流和NST等。（IIIB）根據(jù)病情決定檢驗頻度和內容，以掌握病情變化。(IIIB)第16頁(二)一般治療休息和飲食：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療；輕度子癇前期患者應評估后決定是否院內治療；重度子癇前期者應住院治療，注意休息，并取側臥位。子癇前期患者住院期間不提議絕對臥床休息(Ⅰ-D)。確保攝入充分的蛋白質和熱量。不提議限制食鹽攝人(Ⅱ-D)。鎮(zhèn)定：為確保充分睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。第17頁(三)降壓治療目的是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。1.收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可使用降壓治療。2.目的血壓：無臟器損傷時，收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制在80-105mmHg；如并發(fā)臟器受損，收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg。3.降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以確保子宮胎盤血流灌注（IIIB）。

第18頁常用降壓藥物：1.常用口服藥物有拉貝洛爾（IA）、硝苯地平短效或緩釋片（IA）。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明（II-3B）。2.孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量降低和高凝傾向（IIIB）。3.不推薦使用阿替洛爾和派唑嗪（I-D）。4.硫酸鎂不可作為降壓藥物使用（II-D）。5.禁止使用血管緊張素轉換酶克制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）（II-2E）。第19頁(四)硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(IA)，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥(IA)，硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)定藥物(IA)。第20頁硫酸鎂——何時用？指征：子癇患者提議靜脈予以硫酸鎂重度子癇前期患者，產時和產后需要使用硫酸鎂，以預防子癇發(fā)生；重度子癇前期行剖宮產時，術中可連續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預防子癇發(fā)生重度妊娠期高血壓HELLP第21頁硫酸鎂——怎樣用？負荷量:4or6gIVover20mins維持量:2gIVperhr假如抽搐再次發(fā)生:2gIV二十四小時總量不超出25g（預防子癇）二十四小時總量25～30g(IA)（控制子癇）第22頁(五)擴容及利尿治療子癇前期孕婦需要限制補液量以防止肺水腫(Ⅱ-1B)，不推薦擴容治療(Ⅰ-E)。只有在嚴重的液體丟失或者高凝狀態(tài)時需要擴容治療，推薦同步監(jiān)測中心靜脈壓，以了解補液情況。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不提議常規(guī)補液，連續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(Ⅰ-D)，防止發(fā)生嚴重電解質紊亂等。只有當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等迅速利尿劑。第23頁(六)促胎肺成熟指征：<34周的子癇前期患者估計1周內可能分娩者(IA)。使用方法：地塞米松5mg，IMQ12h×4次；倍他米松12mg，IMQd×2次；羊膜腔內注射地塞米松10mg1次

不推薦反復、多療程產前給藥，臨床已經有宮內感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質激素。第24頁（七）終止妊娠時機：妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周后來。重度子癇前期的患者：1.<26周經治療病情不穩(wěn)定提議終止妊娠。2.26-28周根據(jù)母胎情況及本地母兒診治能力決定是否行期待治療。3.28-34周的患者，病情穩(wěn)定，可期待治療，并提議轉至具有新生兒救治能力的醫(yī)療機構；病情不穩(wěn)定，經主動治療24-48h而且仍加重，應終止妊娠。4.＞34周的患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。5.子癇，控制2h后可考慮終止妊娠。第25頁（七）終止妊娠時機：母胎狀態(tài)穩(wěn)定，妊娠＜34周，若出現(xiàn)下列情況之一，需要進行糖皮質激素治療48h，然后終止妊娠：早產性胎膜早破（PPROM）分娩開啟血小板降低（＜100*10^9/L）連續(xù)性肝酶升高（比正常參照值高2倍或更多）FGR（＜第5百分位數(shù)）羊水少（羊水指數(shù)＜5cm）臍動脈多普勒舒張末期血流反流新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加劇第26頁（七）終止妊娠時機：妊娠＜34周，發(fā)生母胎嚴重并發(fā)癥，需要穩(wěn)定母體情況后盡早在24h內或48h內終止妊娠，不考慮是否完畢促肺成熟。

控制不佳的嚴重高血壓；高血壓腦病和腦血管意外；子癇；肺水腫、心衰；胎盤早剝；DIC；HELLP綜合征；胎兒狀態(tài)不穩(wěn)定；胎死宮內大量蛋白尿不再單一作為終止妊娠的指征，但需注意母胎情況整體評估。第27頁（八）重度子癇前期分娩方式：第28頁（九）重度子癇前期分娩注意事項：第29頁麻醉前評估，麻醉措施：只要有足夠時間，推薦使用脊髓麻醉（椎管內麻醉或硬膜外麻醉）麻醉前控制血壓，麻醉中嚴密監(jiān)測血壓，預防和治療麻醉時低血壓術中注意麻醉效果限制術中補液量以防止心衰、肺水腫：總液量500-1000ml？麻醉前不需補充固定的容量負荷(Ⅲ-3D)（十）麻醉和術中液體管理第30頁（十一）產后管理產后仍需注意補液量及補液速度，預防心衰；術后注意鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥有升高血壓作用，防止使用），推薦繼續(xù)使用硫酸鎂24-48h預防產后子癇。子癇前期產后3-6d是產褥期高峰期，高血壓、蛋白尿仍可能反復出現(xiàn)甚至加重，所以，仍需每天監(jiān)測血壓及尿蛋白（IIIB）。如血壓≥160/110mmHg仍需降壓治療（IIB）。注意哺乳期內禁用ACEI、ARB類降壓藥物（IIIB）。注意監(jiān)測及統(tǒng)計產后出血量，患者要在主要臟器功能恢復正常后方可出院。書面的出院指導：頭痛、右上腹及胸痛、視力障礙、患者及醫(yī)院電話?；颊弋a后6周血壓仍未恢復正常時應于產后12周再次復查血壓排除慢性高血壓，必要時提議內科會診。妊娠其高血壓疾病尤其是重度子癇前期患者，遠期罹患高血壓（II-2B）、腎?。↖I-2B）、血栓形成（II-2C）的風險增長。計劃再生育者，如距此次妊娠間隔時間＜2年或＞23年，子癇前期復發(fā)的風險增長（II-2D）。應充分告知患者上述風險，加強篩查于自我健康管理。鼓勵健康的飲食和生活習慣（I-B），如規(guī)律體育鍛煉、控制食鹽攝入（＜6g/d）、戒煙等。鼓勵超重患者控制體質量（體質指數(shù)BMI）：18.5-25kg/m2，腹圍＜80cm，以降低再次妊娠時的發(fā)病風險（II-2A），并利于長久健康。第31頁加強教育提升公眾對妊娠高血壓有關疾病的妊娠；強化醫(yī)務人員培訓，注意辨認子癇前期高危原因，應在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危原因篩查和評估。第32頁子癇前期的預防高危原因的孕婦需要在早孕期接受征詢，同步行聯(lián)合篩查方案。高危孕婦行子宮動脈多普勒檢驗可提升子癇前期預測率血清學指標的臨床預測價值尚需大樣本前瞻性研究聯(lián)合篩查是將來子癇前期預測的研究方向和熱點聯(lián)合篩查病史采集子宮多普勒血清學指標病史的采集（高危原因）初產。

前次妊娠并發(fā)子癇前期。

慢性高血壓和（或）慢性腎臟疾病。

血栓病史。

多胎妊娠。

體外受精一胚胎移植。子癇前期家族史。

1型糖尿病或2型糖尿病。

肥胖。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡。高齡（≥40歲）子宮動脈多普勒血清學標識物子宮動脈多普勒搏動指數(shù)（UAPI）搏動指數(shù)（PI）阻力指數(shù)（RI）

花費高，單一使用假陽性率高，對超聲科醫(yī)師技術有一定要求血管內皮生長因子（VEGF）游離血管內皮生長因子受體-1（sFlt-1）胎盤生長因子（PIGF）妊娠有關血漿蛋白A（PAPP-A）目前尚不能投產應用于臨床，但sFlt-1/VEGF，sFlt-1/PIGF等比值對預測子癇前期更有前景。子癇前期的預防目前不