外科手術(shù)的基本操作技術(shù)培訓(xùn)課件

手術(shù)基本的操作技術(shù)一、切開二、分離與顯露三、止血四、結(jié)扎五、縫合六、拆線七、引流目錄切開切開的基本原則是按局部的解剖構(gòu)造進(jìn)行逐層切開。(一)皮膚切口的選擇皮膚切口多根據(jù)病變部位和性質(zhì)來選定。理想的手術(shù)切口應(yīng)符合下述要求。①顯露充分、便于操作、接近病變部位、輕易延長(zhǎng)或擴(kuò)大。②組織損傷小,利于愈合,且愈合后瘢痕少或不顯。③操作簡(jiǎn)樸,術(shù)后功能恢復(fù)好。切口過小,顯露不充分,不便于操作,不是理想的手術(shù)切口。(二)皮膚和皮下組織的切開

切開皮膚和皮下組織時(shí),應(yīng)先用左手將局部皮膚固定,使其緊張,右手持手術(shù)刀,刀刃要與皮膚表面垂直,刀柄與皮膚表面所成的角度大約45°,用力均勻、合適,用刀肚切開,邊沿可用刀尖,一次切開皮膚及皮下脂肪。防止屢次切割,以免切口邊沿參差不齊。并應(yīng)防止刺入過深,損傷深部組織。對(duì)皮下脂肪層較厚的患者,切開時(shí)注意防止將皮下脂肪向一側(cè)牽拉,以免切線偏斜。對(duì)深部組織應(yīng)逐層切開。(三)

筋膜和腱膜的切開

皮下組織下面的筋膜和腱膜能夠用刀切開,也能夠先用刀切一小口,然后用組織剪插入筋膜下面,使其與深面組織分離后再行剪開。皮膚、皮下組織切開及止血完善后,應(yīng)用手術(shù)巾或紗布?jí)|將手術(shù)切口周圍掩蓋好,使創(chuàng)口與皮膚隔離,以降低深部操作時(shí),器械和手同切口表皮接觸的機(jī)會(huì),從而防止從表皮帶入細(xì)菌。(四)

肌肉的切開

肌膜用刀切開,肌肉的切開若是順肌纖維方向者,可先用刀柄或止血鉗分開其中一處,隨即用牽開器或手指向兩側(cè)擴(kuò)開。假如肌纖維交錯(cuò),牽開困難時(shí),則需有刀或剪離斷。(五)腹膜的切開腹膜的切開要特別注意避免損傷腹腔內(nèi)的臟器。詳細(xì)措施是由術(shù)者用彎止血鉗夾起腹膜;助手用彎止血鉗在術(shù)者所夾處的對(duì)側(cè)約1cm處,另行夾起腹膜;然后術(shù)者放松所夾的腹膜,再重新夾一次。助手如此反復(fù)一次后,術(shù)者用手指觸摸有無臟器和組織被連同夾起,假如沒有則術(shù)者用刀尖將被夾起的腹膜切開一小口,隨后再用組織剪擴(kuò)大之。為防止腹腔臟器或組織從腹膜小切口向外膨出,擴(kuò)大腹膜切口前,可用器械或手指將壁層腹膜與內(nèi)臟隔開。分離與顯露

。(一)

分離

(1)銳性分離銳性分離是利用刀或剪的刃進(jìn)行切割,對(duì)組織損傷少,合用于比較致密組織的分離,為防止副損傷發(fā)生,銳性分離宜在直視下進(jìn)行。(2)鈍性分離鈍性分離是用止血鉗、手指、刀柄、剝離子等進(jìn)行分離,合用于比較疏松組織的分離。分離需要一定的技巧,應(yīng)了解局部解剖構(gòu)造和認(rèn)清病變性質(zhì)。良性腫瘤包膜完整,與正常組織分界清楚,可采用鈍性分離。假如局部粘連緊密,勉強(qiáng)采用鈍性分離會(huì)增長(zhǎng)臟器和組織損傷的概率。(二)

顯露

顯露手術(shù)野是進(jìn)行手術(shù)操作的必要條件,尤其是對(duì)于深部手術(shù)操作尤為主要。手術(shù)野的顯露由下列條件決定。①采用合適的體位或使用體下墊子,使手術(shù)部位突出。②選擇合適皮膚切口,使手術(shù)易于進(jìn)行。③良好的麻醉。如麻醉不滿意,患者肌肉緊張將影響顯露。④合理使用牽開器和紗布?jí)|。⑤優(yōu)良的燈光照明止血任何手術(shù)過程中,創(chuàng)面可能會(huì)有不同程度的出血,出血不但阻礙手術(shù)術(shù)野的清楚,而且可引起失血。所以,在手術(shù)過程中充分適度止血是很重要的。止血的措施諸多。(一)

壓迫止血法

①對(duì)毛細(xì)血管出血和滲血,用紗布或紗墊壓迫幾分鐘后即可達(dá)成止血目的。②骨髓腔、肌肉斷面、腹腔膜后間隙、粘連剝離創(chuàng)面等處的滲血,可用干紗布或熱鹽水紗墊填塞、壓迫,有加強(qiáng)止血的作用。③對(duì)于難以用其他止血措施止血的出血,保持一定壓力。一般用無菌紗布或繃帶填塞,填塞時(shí)注意勿留死腔,且保持一定壓力,并應(yīng)記載填塞紗布或繃帶的數(shù)目,填塞物一般于術(shù)后3~5日逐漸松動(dòng)后緩慢取出。過早取出有再度出血的可能,取出過遲易招致感染。(二)

結(jié)扎止血法

1.一般小血管的結(jié)扎止血法。一般小血管的處理,除用紗布?jí)浩戎寡?可隨時(shí)用止血鉗準(zhǔn)確地鉗夾出血點(diǎn)(小血管斷端),然后用細(xì)絲線予以結(jié)扎。操作時(shí)要注意如下幾點(diǎn)。①用止血鉗尖端夾住出血點(diǎn),盡量不夾周圍組織。②助手持止血鉗,先抬高鉗柄,讓術(shù)者繞過結(jié)扎線。然后抬高鉗尖,以便術(shù)者結(jié)扎。③術(shù)者打好第一種單結(jié)后撤去止血鉗,繼續(xù)緊線后再打第二個(gè)單結(jié),即可完畢一種方結(jié)。2.較大血管的結(jié)扎止血法。在出血之前將血管分離清楚,用兩把止血鉗夾住血管,于鉗間切斷,最終結(jié)扎血管斷端。器官的切除常用這種措施處理其主要血管,如此可使出血量明顯降低。3.手術(shù)中發(fā)生的意外大出血的止血措施。其止血措施是先用紗布或手指臨時(shí)阻止出血,用吸引器清除局部出血,看清出血部位和性質(zhì),酌情選用單純結(jié)扎法或縫合結(jié)扎法止血。且忌驚恐失措、盲目亂夾,以防引起新的損傷,招致更多出血(三)

電凝止血法

電凝止血法是用電燒器經(jīng)過高頻電流組織接觸點(diǎn)產(chǎn)熱,使血液凝固的止血措施。常用于皮下小出血點(diǎn)和不易結(jié)扎的出血點(diǎn),如胸腹部較大切口滲血及肝臟斷面的止血。①優(yōu)點(diǎn)是止血迅速、節(jié)省時(shí)間,不留結(jié)扎于組織內(nèi)。②缺陷是止血效果不完全可靠,凝固的組織易于脫落而再次出血,對(duì)較大血管的出血不能制止,對(duì)有凝血機(jī)能障礙的患者止血效果更差。傷口有污染時(shí),使用電凝止血易引起感染。酒精消毒后注意勿燒灼患者。(四)

止血材料和藥物止血法

常用的止血?jiǎng)┯忻髂z海綿、生物膠等。其作用原理是增進(jìn)血液凝固和提供凝血塊的支架。該法主要用于壓迫止血無效的滲血面,如肝臟創(chuàng)面的滲血和創(chuàng)面廣泛滲血。但需指出:這些促凝物質(zhì)尤其是生物膠輕易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。因此,對(duì)有過敏反應(yīng)的患者要慎重使用。手術(shù)部位應(yīng)用腎上腺素能使血管收縮,可降低切開后的出血,但有增長(zhǎng)感染的機(jī)會(huì),且可影響心臟功能,宜慎用,對(duì)局部表淺麻醉的患者應(yīng)用較多。(五)止血帶止血法

可臨時(shí)阻斷血流,用于手術(shù)中臨時(shí)阻止大出血或預(yù)防出血,該法能發(fā)明出“無血”手術(shù)野,消除了術(shù)中失血,利于操作。一般用于肢體手術(shù)或在肝十二指腸韌帶處阻斷肝動(dòng)脈和門靜脈,以控制肝的出血。但需指出,這種阻斷血流的成果會(huì)使組織缺氧,故須掌握阻斷時(shí)間,以免引起壞死。(六)

其他止血法

如腦外科手術(shù)和肝臟手術(shù)時(shí)可采用銀夾止血,骨外科手術(shù)時(shí)對(duì)骨髓腔的出血用骨蠟填塞止血等。結(jié)扎主要用于血管結(jié)扎和創(chuàng)傷縫合時(shí)結(jié)扎。作結(jié)的速度影響手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短,作結(jié)措施的正確是否,可影響結(jié)的牢固性,不良的結(jié)扎可造成出血,甚至發(fā)生傷口裂開,直接影響手術(shù)的效果(一)

結(jié)的種類

(1)方結(jié)又稱平結(jié),是由兩個(gè)方向相反的單結(jié)所構(gòu)成。為手術(shù)中最常見的結(jié),用于結(jié)扎血管和多種組織縫合。(2)三重結(jié)由三個(gè)單結(jié)構(gòu)成,其中第二個(gè)單結(jié)方向與第一、三單結(jié)的措施相反。也即在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加一種單結(jié),第三個(gè)單結(jié)與第一種單結(jié)的方向相同。三重結(jié)最為牢固可靠,用于有張力的組織縫合、大血管的結(jié)扎或腸線、尼龍線的作結(jié)。(3)外科結(jié)第一種單結(jié)的線圈繞兩次使摩擦面加大,因而打第二個(gè)單結(jié)時(shí)第一種結(jié)不易松散,比較牢固可靠,組織張力大時(shí)可采用,一般不常用(二)作結(jié)的措施1.單手作結(jié)法常用、簡(jiǎn)便、迅速,用線節(jié)省。左,右手均可作結(jié)。主要用拇指、示指及中指進(jìn)行操作。操作要領(lǐng)如下。①用左手或右手作結(jié)時(shí),作結(jié)的手所持線段要短些,方能使作結(jié)動(dòng)作便利。②凡“持線”、“挑線”、“勾線”等動(dòng)作必須利用手指末節(jié)近指尖處,才干做到迅速有效。③拉線作結(jié)時(shí)注意線與成結(jié)的方向應(yīng)一致。④雙手用力要適當(dāng)、均勻、平衡,否則易成滑結(jié)。2.雙手作結(jié)法第一種單結(jié)用右手猶如單手作結(jié)法第一步驟,第二個(gè)單結(jié)換用左手以一樣措施作結(jié)。該法合用于深部組織的作結(jié)。用雙手作結(jié)時(shí),還有一種緊張作結(jié)法,即兩線段一直保持合適的張力,不至于作第二個(gè)單結(jié)時(shí)第一種單結(jié)松開。3.器械作結(jié)法當(dāng)線段過短,或?yàn)榱斯?jié)省縫線,或在深部組織進(jìn)行結(jié)扎時(shí),都可用此法作結(jié)。但此法不如單手作結(jié)敏捷、牢固。常用的器械為止血鉗或持針器,可用左手持線,右手持鉗作結(jié)?？p合縫合是將已切開或外傷后裂開的組織器官進(jìn)行對(duì)合或重建,以提供良好的愈合條件。縫合技術(shù)是外科手術(shù)操作基本功的關(guān)鍵技術(shù)之一。在愈合能力正常情況下,愈合是否完善取決于縫合措施是否合適。(一)

原則與要求

【原則】組織縫合的原則是盡量同類組織、自深而淺,逐層縫合,并要正確對(duì)合?！疽蟆竣倏p合切口兩側(cè)的組織時(shí),縫線所涉及的組織應(yīng)是等量、對(duì)稱和對(duì)合平齊。②組織縫合后不能留有死腔。③縫線選擇要合適。④注意縫合時(shí)針距和邊距。⑤結(jié)的松緊要適度,以其創(chuàng)緣親密相接,并不會(huì)割裂縫合部位的組織,以及造成結(jié)扎部位的組織發(fā)生缺血為原則(二)縫合措施

A.單純縫合：(1)間斷縫合(2)連續(xù)縫合(3)“8”字縫合(4)毯邊縫合(5)減張縫合

B.內(nèi)翻縫合：(1)垂直褥式內(nèi)翻縫正當(dāng)(2)間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法(3)連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫正當(dāng)(4)連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫正當(dāng)(5)荷包縫正當(dāng)

C.內(nèi)外翻縫合：(1)間斷水平褥式外翻縫正當(dāng)(2)間斷垂直褥式外翻縫正當(dāng)(3)連續(xù)外翻縫正當(dāng)(三)

注意事項(xiàng)

①不論何種縫線(可吸收或不可吸收)均為異物,所以盡量降低縫線用量。一般選用線的拉力能勝過組織張力即可。②線的拉力,在縫合結(jié)扎后遠(yuǎn)較單線時(shí)強(qiáng),且縫合后的抗張力與縫合的密度(即針數(shù))成正比。所以增長(zhǎng)縫合后切口抗張力的方法是增加縫合密度,而不是增粗縫線。③連續(xù)縫合的力量分布均勻,抗張力較用間斷縫合者強(qiáng),但其缺點(diǎn)是一處斷裂將使全部縫線松脫,傷口裂開。一般多用可吸收線連續(xù)縫合。④縫合皮膚時(shí),深度以恰達(dá)創(chuàng)底為好,創(chuàng)緣對(duì)合好。拆線(一)拆線時(shí)機(jī)

當(dāng)組織已達(dá)有機(jī)結(jié)合后,即應(yīng)盡早將皮膚縫線拆除。拆除縫線的時(shí)間,根據(jù)切口性質(zhì)、縫合時(shí)的張力、縫線的種類、組織愈合能力等諸原因而定。一般頭頸部縫線可于術(shù)后4~5天拆除,軀干部的縫線可于術(shù)后7天拆除,四肢的縫線一般于術(shù)后10天拆除。減張縫線可延遲到術(shù)后9~10天后來拆除。老年人、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)患者可推遲拆線時(shí)間,或進(jìn)行間斷拆線。(二)拆線措施

先用安爾碘棉球消毒皮膚切口及外露的縫線,用有齒鑷輕輕提起縫線尾端,使埋入皮膚內(nèi)的一小段縫線稍露出,以剪刀的尖端將此線段剪斷,將縫線牽出,勿將外露的線段剪斷,以免抽出縫線時(shí)將外露的線段拉入組織內(nèi),增長(zhǎng)感染的機(jī)會(huì)。引流并非全部手術(shù)都需要引流,問題的關(guān)鍵在于每次手術(shù)縫合切口之前,應(yīng)考慮或決定是否需要放置引流。正確地使用引流,可防止感染的發(fā)生和擴(kuò)散。但是引流物又為異物,刺激組織使?jié)B出液增多,可推遲傷口愈合時(shí)間。如引流物放置時(shí)間過久,反而會(huì)增進(jìn)繼發(fā)感染、粘連、瘢痕組織增多,所以選用引流時(shí)應(yīng)慎用。(一)引流的主要作用

①將創(chuàng)口內(nèi)或腔隙中的分泌物、血液、膿液、滲出物不斷排出,使創(chuàng)腔逐漸縮小而愈合;②創(chuàng)口污染嚴(yán)重,用一般清潔傷口的處理措施估計(jì)不能控制感染發(fā)生,為使?jié)B液及時(shí)排出可放置引流物;③創(chuàng)面較大,術(shù)后有滲血可能,尤其可能存有死腔者,放置引流可防止血腫形成;④肝臟、膽道、胰腺及泌尿道手術(shù)后,為了預(yù)防膽汁、胰液、尿液從縫合處漏出潴留在腹腔,放置引流物有引導(dǎo)作用;⑤胃腸道手術(shù)有滲漏可能者;⑥減壓作用,如開胸術(shù)后的胸腔閉式引流術(shù),除排氣、排液外,還可增進(jìn)胸腔負(fù)壓的恢復(fù),利于肺擴(kuò)張;膽道手術(shù)后“T”形管引流,可預(yù)防膽道內(nèi)壓力增高、膽汁外漏;腦室引流可減低顱壓等。(二)引流物的種類與選擇

(1)橡皮條引流一般可用廢膠皮手套或薄橡皮制品制成,主要用于表淺傷口的引流。(2)煙卷式引流用橡皮薄片裹紗布條制成香煙狀,其表面光滑,利用毛細(xì)管的虹吸作用,達(dá)成引流目的。對(duì)組織刺激性較小