膿毒癥護理教學查房

2023年重癥護理學組

膿毒癥診治及護理

呼吸與危重癥醫(yī)學科2023/10/102護理病例討論主題——膿毒癥有關知識學習2023/10/103膿毒癥是宿主對感染的反應失調，產生危及生命的器官功能損害。2023/10/104SOFA≥2分SOFA評分2分或以上代表器官障礙一般醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時，病死率可達10%2023/10/106以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似?？纱才匝杆俜磸驮u價感染患者是否可能有不良預后感染SIRS全身炎癥反應SEPSIS膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征膿毒癥的發(fā)展進程2023/10/108膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常明顯增長病死率三個變量符合這一原則，臨床病死率超出40%。2023/10/1092023年膿毒癥指南Sepsis-3.0初始復蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染抗生素應用血管活性藥物應用鎮(zhèn)定與肌松免疫調理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質激素機械通氣鎮(zhèn)定與鎮(zhèn)痛應激性潰瘍的預防膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。1、推薦第一種3小時內至少予以30ml/kg晶體液靜脈輸注（強推薦）。推薦早期液體復蘇之后應經過反復評估血流動力學狀態(tài)以指導后續(xù)的液體復蘇（BPS）涉及生理學指標（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標）以及其他某些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標。推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續(xù)予以補液治療。（BPS）已經有證據(jù)表白在ICU期間連續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評估擬定患者對容量有反應性的情況下經過初始復蘇之后繼續(xù)給患者輸液。液體治療血管活性藥物應用1、對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈壓初始目的為65mmHg（強推薦）。

更高的目的MAP可提升心臟指數(shù)，但是不變化腎臟功能，動脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目的值65mmHg比更高的MAP目的值更有益。2、推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦）①提議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達成目的MAP。②提議僅對特定患者（例如迅速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。抗生素治療推薦在辨認膿毒癥及感染性休克1小時內盡快靜脈應用抗生素（1B）盡快完畢血培養(yǎng)及其他標本留取，優(yōu)化用藥順序，關鍵抗生素同步給藥，改善供給鏈，及加強醫(yī)護及藥房合作。使用降鈣素原作為感染根據(jù)能夠降低抗生素治療時間和每日的抗生素劑量·PCT和全部其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不能僅僅基于涉及PCT在內的任何生物標志物的變化，來決定抗生素治療的開啟、調整或者撤除。機械通氣

1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目的潮氣量為6ml/kg預測體重（PBW），而不是12ml/kg（強推薦）2.推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目的設置為30cmH2O（強推薦）當潮氣量已達成6ml/kg的水平而平臺壓仍超出30cmH2O，應該將潮氣量繼續(xù)下調至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增長呼吸頻率（最大不超出35次/分）推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高30-45度之間，降低誤吸風險并預防發(fā)生VAP(強推薦)鎮(zhèn)定與鎮(zhèn)痛推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)定深度應最小化，不論連續(xù)鎮(zhèn)定還是間斷鎮(zhèn)定,并滴定至特定的目的鎮(zhèn)定狀態(tài)(BPS)病例簡介患者趙康，男，56歲，因“畏寒、發(fā)燒、咳嗽、咳痰8天，呼吸困難2小時”于2023年1月16日入ICU。既往有慢性支氣管炎、因直腸癌于我院行“直腸癌根治術+回腸造瘺術”。入院后急查血氣分析提醒PH7.23，PO271mmHg,PCO268.4mmHg,sO289.8%，乳酸0.7mmol/l，吸氧濃度29%（氧合指數(shù)244）；查CT示：1、直腸Ca術后；右下腹部造瘺術后；2、前下腹壁血腫；3、小腸梗阻；4、雙腎囊腫；5、腹腔積液；6、慢性支氣管炎，肺氣腫；7、雙肺異常密度影，考慮：感染性病變；8、縱膈多發(fā)腫大淋巴結；9、雙側胸膜增厚；血沉90mm/H；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)8.81g/L、血漿D-二聚體1.70ug/ml；降鈣素原（PCT）0.793ng/ml；生化全套：白細胞數(shù)12.3*10^9/L、尿素氮6.92mmol/L、谷草轉氨酶59.2U/L、堿性磷酸酶153.8U/L、谷氨酰轉肽酶172.3U/L、乳酸脫氫酶574.8U/L、磷酸肌酸同工酶33.7U/L；C反應蛋白212.40mg/L；BNP正常。呼吸：23次/分，血壓：111/73mmHg，端坐位，對答不切題（4），刺疼能規(guī)避（4），呼喚睜眼（4），Glas評分12分。病例簡介治療：入科后予以予吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、伏立康唑聯(lián)合泰能抗感染、輔以多索茶堿解痙平喘、氨溴索化痰、布地奈德及乙酰半胱氨酸霧化化痰、補液、氣管鏡下肺泡灌洗、肺部微波理療增進炎癥吸收、機械輔助排痰增進痰液排出等治療。2023-1-17痰培養(yǎng)回報：革蘭氏陰性桿菌初步印象、革蘭氏陽性球菌初步印象，予以加用鹽酸萬古霉素抗感染。2023-1-18灌洗液GM試驗回報示：陽性，痰培養(yǎng)回報：肺炎克雷伯菌生長：MDR株陽性，煙曲霉生長；患者出現(xiàn)意識障礙，復查血氣分析示：PH7.11、二氧化碳分壓113.4mmHg、氧分壓177mmHg、氧飽和度98.8%、乳酸0.7mmol/L、吸氧量41%，予以行氣管插管，呼吸機輔助通氣，人機對抗明顯，予以鎮(zhèn)定（芬太尼、右美托咪定）。復查B型鈉尿肽測定276.70pg/ml，心力衰竭加重，予以西地蘭強心。病例簡介2023-1-19復查腎功能：尿素氮23.29mmol/L、肌酐179.50μmol/L，復查肌酐較前升高，患者既往無腎病病史，無腰痛、尿頻、尿急、尿痛等不適，考慮因感染及藥物引起的腎功能損害，無血透適應癥，繼續(xù)腎功能監(jiān)測。復查降鈣素原（PCT）6.270ng/ml，C反應蛋白仍較高，仍有高熱，予以改泰能聯(lián)合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃腸減壓，引流出黑色胃液，血壓80/40mmHg（MAP:53mmHg)，急查胃液隱血試驗：隱血試驗陽性++，經請消化科會診，考慮上消化道出血，予以抑酸保胃、止血、升血壓(去甲腎聯(lián)合多巴胺）、加大補液量等治療。血壓在升壓藥維持下波動在90-104/52-65mmHg（MAP:65-78mmHg)。血氣分析示：PH7.23、二氧化碳分壓62.5mmHg、氧分壓129mmHg、乳酸0.8mmol/L、吸氧量40%。UBP10mmHg。2023-1-22科內討論，氣管鏡下見氣管粘膜充血水腫明顯，管腔內見黃色膿痰附著，不易吸出，提議行氣管切開術，減輕氣道阻力。遂予以行氣管切開。2023-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動在80-125/28-60mmHg（MAP:45-81mmHg），血氣分析示：PH7.14、二氧化碳分壓72.1mmHg、氧分壓76mmHg、氧飽和度89.4%、乳酸2.5mmol/L、吸氧量45%（氧合指數(shù)168）；降鈣素原（PCT）15.810ng/ml；血常規(guī)：紅細胞數(shù)2.48*10^12/L、血紅蛋白76.0g/L、中性細胞數(shù)18.81*10^9/L、血小板46.0*10^9/L；腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L；肝功能：總蛋白44.1g/L、白蛋白24.1g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶307.6U/L、磷酸肌酸激酶204.5U/L；C反應蛋白205.60mg/L；凝血全套：纖維蛋白原(FIB)5.68g/L、血漿D-二聚體3.09ug/ml。出現(xiàn)膿毒性休克，并發(fā)多臟器功能衰竭（心、肺、腎、血液）、彌漫性血管內凝血。繼續(xù)抗感染、升壓、呼吸機輔助呼吸、平喘、因上消化道出血，需加強營養(yǎng)，行鼻空場管置入術，予以能全力連續(xù)泵入?；颊叱霈F(xiàn)少尿，復查腎功能：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70μmol/L，UBP16mmHg。予以行連續(xù)性腎替代（CRRT)治療。病例簡介2023-1-25復查電解質：鉀5.6mmol/L、磷1.62mmol/L；腎功能：尿素氮20.88mmol/L、肌酐407.00μmol/L；肝功能：谷丙轉氨酶5.8U/L、谷草轉氨酶44.1U/L；心肌酶：乳酸脫氫酶352.9U/L、磷酸肌酸激酶446.9U/L；C反應蛋白195.50mg/L；降鈣素原（PCT）13.840ng/ml；B型鈉尿肽測定2526.50pg/ml；高敏肌鈣蛋白-I0.080ng/ml；血漿D-二聚體4.65ug/ml；血常規(guī)：紅細胞數(shù)2.42*10^12/L、血紅蛋白74.0g/L、白細胞數(shù)18.5*10^9/L、血小板24.0*10^9/L。UBP20mmHg。2023-1-25患者家眷考慮患者基礎疾病，直腸癌術后，出現(xiàn)惡病質，血壓在大劑量血管活性藥物維持下仍不穩(wěn)定，復查炎癥指標仍較高，肌酐、BNP較前明顯升高，血小板明顯降低，多臟器功能衰竭合并DIC，病情危重，患者家眷決定放棄進一步治療，要求出院，經請示陳藝壇主任醫(yī)師后辦理自動出院手續(xù)。最終診療：1、多臟器功能衰竭（心、肺、腎、凝血、內環(huán)境）；2、重癥肺炎；3、Ⅱ型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、膿毒癥休克；6、彌漫性血管內凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直腸癌術后；9、腸梗阻；10、惡病質；11、上消化道出血。

護理問題

本例患者的護理問題討論1、低效型呼吸形態(tài)2、清理呼吸道無效3、心輸出量不足（休克）4、潛在并發(fā)癥——藥物不良反應（去甲腎上腺素、激素、多巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定）5、導管護理（氣管插管、氣切導管、股靜脈置管、臨時血透導管、導尿管、胃管、鼻腸管）嚴格遵醫(yī)囑正確應用抗生素、補液擴容、血管活性藥物應用、支氣管舒張劑、大劑量激素沖擊、氧療、機械通氣需要關注的護理要點低效型呼吸形態(tài)：呼吸急促、低氧血癥——與肺實質炎癥、心輸出量降低有關護理問題一：護理要點1、及時應用抗生素、注意藥物配伍禁忌2、正確采集痰標本、血標本3、給氧方式的正確選擇4、注重無創(chuàng)通氣的正確應用，預防并發(fā)癥5、做好有創(chuàng)通氣監(jiān)護、參數(shù)調整、俯臥位6、血氣分析采集、登記及運送有效咳嗽、咳痰必要時吸痰肺泡灌洗、叩背氣道濕化、霧化吸入護理問題二清理呼吸道無效護理問題三心輸出量不足：心功能不全，活動無耐力（休克）——與多種毒素、炎癥介質侵襲有關1、補液擴容2、血管活性藥物應用1、親密觀察BP、CVP、Hr、尿量、意識、皮膚、SPO2，同步關注IAP監(jiān)測（ACS腹腔間隔綜合征）CVP和BP監(jiān)測的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低嚴重的心功能不全強心、利尿高正常容量血管收縮，容量負荷過重強心、利尿正常低容量相對不足補液實驗護理問題三心輸出量不足：心功能不全，活動無耐力（休克）——與多種毒素、炎癥介質侵襲有關1、補液擴容2、血管活性藥物應用1、親密觀察BP、CVP、Hr、尿量、意識、皮膚、SPO2，同步關注IAP監(jiān)測（ACS腹腔間隔綜合征）（UBP）2、確保血管活性藥物不間斷，及時調整藥量護理問題四：潛在并發(fā)癥——與藥物不良反應有關1、血管活性藥物—生命征觀察、用藥連續(xù)性、正