肺腫瘤影像診斷

肺腫瘤的CT診療

肺腫瘤良性腫瘤平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤錯(cuò)構(gòu)瘤腫瘤樣病變最常見(jiàn)病理：纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等CT特征體現(xiàn)：瘤體內(nèi)具有斑點(diǎn)狀、或爆米把戲鈣化，具有脂肪密度支氣管肺癌原發(fā)于支氣管上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤組織類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌大致分型與生長(zhǎng)方式：中央型：原發(fā)于段、葉或主支氣管。以在肺門(mén)區(qū)形成腫塊合并不同程度的支氣管阻塞周?chē)停喊l(fā)生于段支氣管如下的肺癌

肺癌的組織學(xué)類(lèi)型與生長(zhǎng)方式鱗癌大部分發(fā)生在段或葉支氣管腺癌多發(fā)生在肺的外圍、胸膜下早期易侵入淋巴管小細(xì)胞肺癌是一種惡性度較高的肺癌，早期就發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移90％發(fā)生在肺門(mén)區(qū)的葉和主支氣管，在支氣管粘膜下向支氣管壁深層和周?chē)谓M織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可有出血、壞死，但極少形成空洞大細(xì)胞癌：少見(jiàn)，多發(fā)于外圍肺組織，實(shí)體性生長(zhǎng)類(lèi)癌多發(fā)于肺門(mén)部大支氣管官腔內(nèi)臨床體現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯血胸悶、胸痛、氣短全身癥狀及內(nèi)分泌紊亂外侵和轉(zhuǎn)移肺上溝癌:Pancoast瘤上肺尖段胸腔頂部，沿胸膜頂下蔓延生長(zhǎng)肩和上肢疼痛，Horners綜合征，肋骨破壞和手部肌肉萎縮中央型肺癌CT體現(xiàn)早期肺癌：支氣管輕度狹窄、管壁增厚或腔內(nèi)結(jié)節(jié)中晚期肺癌直接征象：支氣管狹窄、阻塞、管腔內(nèi)結(jié)節(jié)及管壁增厚間接征象：阻塞性肺氣腫、阻塞性炎癥、阻塞性肺不張周?chē)头伟〤T體現(xiàn)周?chē)[塊型肺癌周?chē)窝仔头伟┲車(chē)窝仔头伟┛烧紦?jù)—個(gè)肺段的大部分、一種完整肺段或一種以上肺段，有時(shí)甚至可累及一種肺葉。其病理大致形態(tài)與大葉肺炎相同。在病理切面上可清楚看到肺小葉間隔。腫瘤周?chē)颗c正常肺組織移行，缺乏明確界線(xiàn)。終末細(xì)支氣管以上的各級(jí)支氣管不易受腫瘤侵犯。

病灶邊沿呈凹凸相間，似分葉狀，此為周?chē)头伟┳钪饕恼飨?。但也有部分腫塊的邊沿呈淺分弧狀或光滑的球形。在病理上分葉外凸部分和切跡部分均為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)及間質(zhì)反應(yīng)。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度不均衡及鄰近的支氣管或血管臨時(shí)及局部地阻礙癌細(xì)胞發(fā)展造成的腫瘤邊沿淺弧狀凹凸不平及切跡，形似分葉狀。支氣管、血管進(jìn)出腫瘤及胸膜陷入的部位可形成明顯的凹陷腫瘤－肺交界帶的CT體現(xiàn)分葉征瘤體的邊沿多毛糙見(jiàn)毛刺征或棘突征

毛刺征：從肺窗觀察，毛刺征體現(xiàn)為自瘤灶邊沿向周?chē)我吧煺沟某史派錉?、無(wú)分支的細(xì)、短線(xiàn)條影，近瘤體處略粗。但并不是全部層面或整個(gè)一周都能清楚看到。往往以遠(yuǎn)肺門(mén)處顯示概率最高。產(chǎn)生該征象的主要原因?yàn)椴≡钹徑?—3cm范圍內(nèi)，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)瘤體周?chē)沃Ъ軜?gòu)造，并見(jiàn)炎性反應(yīng)及肺氣腫。肺泡壁、小葉間隔相互匯集靠向瘤體，呈收網(wǎng)狀。瘤體內(nèi)部CT體現(xiàn)：多數(shù)腫瘤的密度均勻，為軟組織CT值；當(dāng)腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死時(shí)密度不均勻，有時(shí)甚至能夠形成空洞；腫瘤可有鈣化，CT檢驗(yàn)時(shí)．其發(fā)生率約為7％—10％，而平片僅為1％。這是因?yàn)镃T有較高的密度辨別能力，可顯示平片不易發(fā)覺(jué)的鈣化。CT顯示鈣化多為斑片狀或結(jié)節(jié)狀?？斩凑鳎嚎张菡饕粤鰪剑?cm的周?chē)托》伟┒嘁?jiàn)，常見(jiàn)于瘤體中央?yún)^(qū)．少數(shù)近邊沿，呈點(diǎn)狀低密度影，直徑多為1—2mm，—個(gè)或多種，邊界尚清。多種者呈蜂窩狀，單個(gè)時(shí)肺窗不一定能顯示，多種空泡時(shí)連續(xù)幾種肺窗均可見(jiàn)．尚可見(jiàn)于瘤一肺交界區(qū)域。該征多數(shù)系瘤灶內(nèi)未受腫瘤累及的肺支架納構(gòu)如肺泡、擴(kuò)張扭曲的細(xì)支氣管，少數(shù)為含黏液的腺泡構(gòu)造。據(jù)文件報(bào)道其顯示率可達(dá)成21％。但是檢驗(yàn)措施不當(dāng)或認(rèn)識(shí)不夠可能造成假陽(yáng)性，如將空洞的一部分當(dāng)成空泡，或?qū)⑴c掃描層面垂直的含氣支氣管誤判為空泡。支氣管充氣征多見(jiàn)于小肺癌，經(jīng)典體現(xiàn)者為瘤灶內(nèi)管狀低密度影（氣體密度），長(zhǎng)短不一，有的可見(jiàn)分支。非經(jīng)典體現(xiàn)者為單個(gè)圓形或橢圓形低密度影，出現(xiàn)于相鄰的幾種掃描層面。該征象多見(jiàn)于附壁式生長(zhǎng)的腫瘤，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管和肺泡表面生長(zhǎng)，而管腔仍通暢。支氣管充氣征雖有一定的特征性，但不是肺癌的特異性體現(xiàn)（肺泡細(xì)胞癌出現(xiàn)率最高），曾有研究表白不足機(jī)化性肺炎該征的出現(xiàn)率為44％，故因結(jié)合其他征象綜合判斷。腫瘤鄰近構(gòu)造變化的CT體現(xiàn)：腫瘤鄰近構(gòu)造的變化主要涉及胸膜、瘤周血管及支氣管的變化。胸膜的變化最常見(jiàn)的為胸膜凹陷征，其次為腫瘤的胸膜浸潤(rùn)和播散。瘤周血管及支氣管的變化主要體現(xiàn)為癌灶周?chē)堋⒅夤芟嗷ゾ蹟n。胸膜凹陷征一般覺(jué)得其病理基礎(chǔ)為瘤灶內(nèi)纖維瘢痕組織收縮，收縮力經(jīng)過(guò)瘤體鄰近纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜面，將臟層胸膜拉向瘤灶。凹入處與壁層胸膜形成空隙，內(nèi)為生理性液體充填。凹入中心周?chē)谓M織具有彈性，以及凹入處于凹入過(guò)程中所收阻力不一致，使得凹入?yún)^(qū)呈現(xiàn)為不規(guī)則的多條溝槽。凹陷中心和周?chē)鷾喜酃餐瑯?gòu)成胸膜凹陷征的完整影像。胸膜浸潤(rùn)胸膜浸潤(rùn)見(jiàn)于胸膜下腫瘤或腫瘤增大直接浸潤(rùn)壁層胸膜。常體現(xiàn)為腫塊與胸壁間胸膜線(xiàn)消失，與胸壁廣基底相連，交角變鈍。甚至能夠形成胸膜播散。鄰近血管、支氣管變化：周?chē)头伟┲車(chē)芎椭夤芸上嗷ゾ蹟n，當(dāng)血管、支氣管走行與掃描層面平行時(shí)比較明顯。形成機(jī)制多覺(jué)得與腫瘤內(nèi)成纖維化反應(yīng)有關(guān)。常見(jiàn)腫瘤與支氣管的關(guān)系：a.支氣管到達(dá)腫瘤邊沿時(shí)被阻斷；b.支氣管進(jìn)入瘤體，癌組織沿支氣管壁浸潤(rùn)，致管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄。c.腫瘤推壓支氣管，成手抱球樣。圖53mm層厚掃描示血管有聚攏現(xiàn)象，病理為腺癌。

圖6與圖5同一病例，經(jīng)Volumerendering處理后，血管聚攏顯示尤為明顯。

患者，女，

54歲，

咳嗽10天余，右側(cè)胸痛

肺泡細(xì)胞癌肺泡癌是發(fā)生于肺外周遠(yuǎn)端細(xì)支氣管或肺泡的原發(fā)性肺癌。病理和影像學(xué)將其分為：孤立結(jié)節(jié)型、實(shí)變型、多中心灶型。CT對(duì)本病的診療征象：病灶肺為玻璃樣變化、肺實(shí)變（蜂窩狀變化）、實(shí)變區(qū)周?chē)喟l(fā)小結(jié)節(jié)和支氣管充氣擴(kuò)張等，如上述幾種征象的同步發(fā)覺(jué)對(duì)該病具有較高的診療率。本病需與肺炎、肺結(jié)核鑒別。最終診療賴(lài)于支纖鏡活檢病理診療小結(jié)肺泡細(xì)胞癌：1、早期可為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤(rùn)影，其內(nèi)可見(jiàn)透光區(qū)。2、晚期為兩肺彌漫分布的大小不等、境界不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影，常伴肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、進(jìn)一步發(fā)展為大片狀肺炎樣實(shí)變影，形成癌性實(shí)變。早期肺癌磨玻璃密度BAC或腺癌AAH（atypicaladenomatoushyperplasia）非經(jīng)典腺瘤增生肺特異性纖維化或肺炎鑒別它們沒(méi)有特異的形態(tài)學(xué)特征，一般說(shuō)來(lái)，圓形、邊界清楚的GGO絕大多數(shù)是BAC或腺癌肺孤立性結(jié)節(jié)鑒別診療球形肺炎炎性病變炎性假瘤結(jié)核肺炎性假瘤是肺病感染后不足非特異性增生性瘤樣病變，病理組織變化主要為纖維母細(xì)胞、多種炎癥細(xì)胞、組織細(xì)胞及血管成份構(gòu)成。多有呼吸道感染病史，可無(wú)臨床癥狀或間歇發(fā)作的咳嗽、咳痰等。多無(wú)陽(yáng)性體征。肺炎性假瘤球形陰影密度均勻，邊沿清楚，其影