心力衰竭病人護理

心力衰竭病人護理慢性心力衰竭病人的護理ChronicHeartFailure(CHF)*定義*病因*病理生理*臨床體現(xiàn)*輔助檢驗*治療*護理診療*護理措施一、定義因為心臟器質(zhì)性或功能性疾病引起的心室充盈和射血能力降低而引起的一組臨床綜合征。Heartfailure3二、心力衰竭的基本病因原發(fā)性心肌損傷心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重4慢性心力衰竭基本病因左心室右心室主動脈肺動脈體循環(huán)右心房左心房肺循環(huán)引起心衰的誘因（1）感染★最常見的誘因（2）心律失常房顫（3）過勞、情緒激動（4）妊娠和分娩（5）血容量增長：量和速度和基礎(chǔ)6失代償Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機制

交感神經(jīng)興奮性增強

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活

三、病理生理1、代償機制心排血量左室舒張末期容積心肌纖維初長度心排血量收縮力Frank-starling代償機制Frank-Starling機制→前負(fù)荷↑心腔緊張原性擴張：心肌收縮力增強

2.2

m收縮力最大→CO↑肌節(jié)長度>2.4

m收縮力↓→CO↓>3.65

m不能收縮→肌原性擴張心臟肌源性擴張：心肌收縮力喪失或減弱左心室心肥細(xì)胞肥大負(fù)荷過重肌纖維增多心肌肥厚代償機制心排血量收縮力心肌肥厚腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素

Ⅱ血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留心肌收縮力增強2、體液因子的變化：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高ANP分泌增長，對抗腎上腺素、RAS的鈉水潴留效應(yīng)。BNP儲存于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同

心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解不久，排鈉、利尿擴血管作用減弱三、病理生理123、心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重心室擴大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等都有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制心肌細(xì)胞的能量供給相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降病理生理四、主要臨床體現(xiàn)左心衰竭

肺淤血心排血量降低以肺淤血體現(xiàn)為主14

肺淤血：（1）程度不同的呼吸困難：

勞累性呼吸困難。

夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）

端坐呼吸。

急性肺水腫。（2）咳嗽、咳痰、咯血左心衰竭癥狀115心排血量降低（3）疲憊、乏力、頭暈、心悸（4）少尿及腎功能損害癥狀左心衰竭癥狀216左心衰竭體征（1）肺部濕性啰音（2）心臟體征

17右心衰竭以體靜脈淤血體現(xiàn)為主。18右心衰竭1.癥狀：消化道癥狀食欲不振惡心、嘔吐腹脹肝區(qū)脹痛19

右心衰竭體征（1）水腫--下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫最早出現(xiàn)---踝部水腫

20右心衰竭體征（2）頸靜脈征肝頸靜脈反流征陽性（3）肝大、腹水。

21全心衰竭左心衰體現(xiàn)+右心衰體現(xiàn)I級II級III級IV級體力活動不受限制體力活動輕度受限制體力活動明顯受限制體力活動重度受限制心功能分級判斷心功能根據(jù)對護理工作的意義心力衰竭分期（ACC/AHA，2023）心功能心衰分期特點A期B期C期D期無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥物治療，但靜息狀態(tài)時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院6分鐘步行試驗要求病人在平直走廊里盡量快地行走，測定6分鐘的步行距離。＜150m，為重度心功能不全150-425m為中度426-550m為輕度心功能不全評價心臟的貯備功能評價心力衰竭治療效果25

血液檢驗：BNP和NT-proBNPX線檢驗：心臟的大小和形態(tài)、肺淤血超聲心動圖：能顯示心腔內(nèi)構(gòu)造，估計心衰嚴(yán)重程度LVEF、E/A創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢驗：

毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）6-12mmHg中心靜脈壓（CVP）6-12cmH2O心排血量（CO）4-8L/min心臟指數(shù)（CI）2.5-4L/min五、輔助檢驗病因病史癥狀體征試驗室及其他檢驗心功能分級（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分鐘步行試驗診斷診療要點孫先生的臨床診療是什么？根據(jù)？冠心病陳舊前間壁心肌梗死心力衰竭

心功能III級

28（一）病因治療治療原發(fā)?。宄T因清除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵(二）藥物治療強心、利尿、ACEI、β受體阻滯劑、擴血管等請思索：為何選用此類藥物？六、治療利尿劑RAAS克制劑：ACEI、ARB、螺內(nèi)酯β受體阻滯劑洋地黃類非洋地黃類：多巴胺、米力農(nóng)血管擴張劑原則藥物藥物治療正性肌力藥1、利尿劑：機制：克制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：全部心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：代表藥時間不良反應(yīng)

袢利尿劑（強）呋塞米2～4h低血鉀

噻嗪類（中）氫氯噻嗪2h（12～18）低血鉀高血糖

保鉀類（弱）螺內(nèi)酯6h（16）高血鉀藥物治療illreactionofhydragogue水電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂等胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等氯沙坦藥物治療

2、RAAS克制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利螺內(nèi)酯血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗劑水鈉潴留利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）常用藥：卡托普利12.5~25mg，Bid/苯那普利5~10mg,qd/培哚普利2~4mg,qd副作用：干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞降低等禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄；Scr＞3mg/dl；高血鉀；低血壓ARB（AT1拮抗劑）特點：主要用于不能耐受ACEI類者制劑：（沙坦）不良反應(yīng)：除干咳外與ACEI同3、β-blocker機制：阻滯SNS的長久慢性激活，克制心肌重塑常用制劑：（洛爾）注意事項及副作用：極低劑量開始，強調(diào)個體化良好的治療反應(yīng)一般要2～3M才顯示出雖然癥狀改善不明顯，仍可降低疾病進展需長久服用，忽然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動過緩解傳導(dǎo)阻滯藥物治療藥物治療4、正性肌力藥（1）洋地黃類：作用機制：增強心肌收縮力；克制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；興奮迷走神經(jīng)。適應(yīng)癥：多種程度的SHF；室上性迅速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌??；AMI最初二十四小時內(nèi)Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安裝起搏器地高辛(Digoxin)中度心衰的維持治療維持量法給藥毛花苷丙（西地蘭）急性心衰或慢性心衰加重時，尤其心衰伴迅速房顫抖者毒毛花苷K急性心衰洋地黃（Digitalis）藥物治療4、正性肌力藥（2）非洋地黃類：常用藥物：多巴胺多巴酚丁胺米力農(nóng)氨力農(nóng)

多巴胺劑量：小劑量:1～5ug/kg.min靜點,興奮DA-R,利尿中劑量:5～10ug/kg.min靜點,興奮β1-R,強心大劑量:＞10ug/kg.min,興奮α受體,血壓升高護理用藥期間要進行心電、血壓監(jiān)測防止漏出血管引起組織壞死心衰治療新進展護理診療/問題（*）氣體互換受損與左心衰竭所致肺淤血有關(guān)。體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)?；顒訜o耐力與心排血量下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥洋地黃中毒。

43孫xx，男，67歲，主訴：活動后氣短2年，加重3個月。病人于2年前出現(xiàn)活動后胸悶、氣急，3個月前無明顯誘因睡眠中忽然出現(xiàn)胸悶、氣急，坐起后癥狀自行緩解，未進行治療。近1個月來感冒后胸悶、氣急癥狀逐漸加重，輕微活動即有呼吸困難，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴尿少、乏力，遂來醫(yī)院就診。44體格檢驗：T36.5℃，心率108次/分，R20次/分，血壓126/70mmHg，雙肺可聞及干、濕性啰音，心尖搏動位于第六肋間左鎖中線外1cm，心界擴大，頸靜脈怒張，肝大，肋下可及3cm，雙下肢浮腫。案例中的病人護理診療？45案例中的病人護理診療氣體互換受損與左心衰竭所致肺淤血有關(guān)。體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、低蛋白血癥有關(guān)?；顒訜o耐力與心排血量下降有關(guān)疲乏與難治性終末期心力衰竭引起的組織缺氧有關(guān)。知識缺乏睡眠形態(tài)紊亂焦急46目的1．病人呼吸困難明顯改善，肺部啰音消失，血氣指標(biāo)維持在正常范圍。2．水腫、腹水減輕或消失。3．能說出限制最大活動量的指征，遵照活動計劃，主訴活動耐力增長。4．能論述出洋地黃中毒的體現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)覺和控制。47護理措施1．呼吸困難的護理（1）評估、監(jiān)測呼吸情況（2）吸氧（3）休息與體位482．體液過多的護理（1）飲食護理（2）使用利尿劑的護理（3）監(jiān)測體重、液體出入量（4）皮膚護理。49

飲食（1）限鹽限水飲食（鹽<5g/日水<1.5-2L/日）（2）少食多餐、防止過飽（3）飲食清淡、易消化、有營養(yǎng)（4）多食蔬菜、水果（5）戒煙、酒簡介幾種食物含鹽量1小平勺鹽

6克1個咸雞蛋

2克1片火腿腸

1克二兩油餅

0.8克一袋方便面

5.4克一片配餐面包

0.8克二兩榨菜

11.3克兩片醬蘿卜

0.8克51利尿劑用藥護理給藥時間：盡量白天觀察：體重、統(tǒng)計二十四小時出入量親密觀察不良反應(yīng)觀察利尿劑效果，每日尿量少于500ml，闡明利尿無效。每日尿量不小于2023ml，闡明利尿效果好，同步體重也應(yīng)減輕尿量較多時：補充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）

3.提升病人的活動耐力：（1）評估病人的心功能狀態(tài)和活動能力。（2）為病人制定合理的活動計劃并指導(dǎo)監(jiān)督病人和家眷仔細(xì)執(zhí)行活動計劃?；顒又袘?yīng)進行監(jiān)測。54心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要防止劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增長休息時間。心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增長臥床休息時間。夜間睡眠予以高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）4.洋地黃類用藥護理有效：有效的指標(biāo)為心率減慢，肺部啰音降低或消失，呼吸困難減輕。中毒：①胃腸道體現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟體現(xiàn)：HR<60次/分，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。③神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：視物模糊、黃視、綠視等洋地黃中毒的心電圖體現(xiàn)58易造成洋地黃藥物中毒的原因地高辛治療濃度為0.5～2.0ng/ml電解質(zhì)紊亂酸中毒與缺氧腎功能減退嚴(yán)重心肌病變甲狀腺功能低下和老年人某些藥物易感因素

洋地黃中毒的處理①停用洋地黃類藥物②補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑③控制心律失常迅速性心律失常處理利多卡因苯妥英鈉緩慢性心律失常處理阿托品異丙基腎上腺素安頓臨時心臟起搏器60洋地黃類藥物的病人護理給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒體現(xiàn)每次給藥前測量心率和心律假如成人心率低于60次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒辨認(rèn)易造成洋地黃藥物中毒的原因教育病人自我檢測：統(tǒng)計脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥5.心理護理

“雙心醫(yī)學(xué)”62護理評價1.病人呼吸正常，肺部啰音消失，血氣指標(biāo)恢復(fù)正常。2.能說出低鹽飲食的主要性和服用利尿劑的注意事項，水腫、腹水消失。3.疲乏、氣急、虛弱感消失，活動時無不適感，活動耐力增長。4.學(xué)會自測脈搏，未發(fā)生洋地黃中毒。63健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)病人主動治療原發(fā)病，防止誘發(fā)原因。2．教會病人自我監(jiān)測癥狀。3.提升對治療的依從性4.根據(jù)心功能情況合理安排休息、活動及飲食。5.指導(dǎo)家眷關(guān)心病人，保持情緒穩(wěn)定，定時復(fù)查。64病例簡介(2023-1-7)患者史XX，男，46歲主訴：勞力性呼吸困難5年，加重10天2023年以來間斷出現(xiàn)呼吸困難、心悸,伴咳嗽咳痰、雙下肢浮腫.近10天呼吸困難加重,輕微活動即感呼吸困難,夜間不能平臥入院診療：擴張型心肌病、心臟擴大、心功能Ⅲ級。入院查體：P110次/分，R22次/分,BP110/60mmHg。雙側(cè)頸靜脈怒張,右肺底濕性啰音,心臟叩診向左下擴大，肝大劍突下8㎝可觸及,雙下肢水腫?；颊呷朐汉笥枥颉U血管、強心等對癥支持治療。病例簡介(2023-7-21)主訴呼吸困難2小時伴心悸、大汗查體：急性病容端坐位,皮膚濕冷,大汗淋漓,煩躁不安,瀕死感,唇舌甲床紫紺,雙肺滿布大中水泡音。Hb110次/分，R48次/分,BP110/70mmHg。病人出現(xiàn)了什么病情變化?怎樣配合急救?二、急性心力衰竭病人的護理AcuteHeartFailure*急救配合與護理

急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）系指因為心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。定義68病因1．急性彌漫性心肌損害2．急性血流動力學(xué)障礙3．慢性心衰急性加重機制心臟收縮力忽然嚴(yán)重減弱左室瓣膜急性反流心排血量急劇降低左室舒張末壓（LVEDP）增高