醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案第一條堅(jiān)持以人為本、質(zhì)量第的管理方針，積極引進(jìn)先進(jìn)的質(zhì)量管理方法，全院參與、全程控制、全面管理、全力打造優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)品牌。第二條具體措施：1、 建立健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任人，實(shí)行層層負(fù)責(zé)、逐級(jí)把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)責(zé)任人為院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理主任?？萍?jí)醫(yī)療質(zhì)量管理小組責(zé)任人為科主任和護(hù)士長(zhǎng)。2、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。第三條實(shí)行過(guò)程管理加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控：1、 實(shí)施患者就醫(yī)流程管理方案，在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修訂，積極改進(jìn)；2、 嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入關(guān)，對(duì)所有上崗人員先嚴(yán)格審定上崗資質(zhì)、身份證、學(xué)歷證、職稱(chēng)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證，五證必須真實(shí)齊全。然后進(jìn)行一周的崗前培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容是：服務(wù)意識(shí)、經(jīng)營(yíng)觀念、職業(yè)道德、大質(zhì)量觀、三級(jí)訓(xùn)練、院內(nèi)感染控制、傳染病防治法，經(jīng)考試合格后方能上崗；3、 重點(diǎn)科室:門(mén)診部、麻醉科（手術(shù)室）、住院部。重點(diǎn)環(huán)節(jié):如三級(jí)檢診、查房、大手術(shù)、急危病人搶救、疑難病人會(huì)診、病歷書(shū)寫(xiě)、知情告知；4、 特殊時(shí)間、節(jié)假日對(duì)以上環(huán)節(jié)加強(qiáng)督促、檢查、考核。第四條確定環(huán)節(jié)質(zhì)量中的考核指標(biāo)：1、診療環(huán)節(jié)：1） 急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間W5分鐘；2） 院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘；3） 急診檢查-般項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果時(shí)間W2小時(shí)，平診檢查--般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間W24小寸；4） 新入院病人，2小時(shí)內(nèi)醫(yī)師完成檢診、開(kāi)醫(yī)囑、寫(xiě)首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。實(shí)行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級(jí)檢診；5） 住院危重病人搶救必須爭(zhēng)分奪秒；6） 落實(shí)查房制度，主管醫(yī)師每日查房至少一次，值班醫(yī)師每班查房至少一次，特殊情況隨時(shí)查房，專(zhuān)家或科主任每周查房最少一次，對(duì)診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)；7） 落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度；8） 落實(shí)疑難病人、搶救病人逐級(jí)上報(bào)制度；9） 落實(shí)知情告知制度；10） 重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用；11） 實(shí)行病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)時(shí)控制；12） 處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整；13） 調(diào)劑不出差錯(cuò)；14） “三基考試”要合格。2、終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)：1） 出入院診斷符合率N90%；2） 急重癥搶救成功率N84%；3） 無(wú)菌甲級(jí)愈合率N97%，無(wú)菌切口感染率＜0.5%；4） 病床使用率N85%；5） 院內(nèi)感染率＜7%,漏報(bào)率為0；6） 傳染病漏報(bào)率為0；7） 合理使用抗生素；8） 平均住院天數(shù)，平均門(mén)診人數(shù)；9） 平均門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用；10） 單病種人均住院費(fèi)用；11） 病歷質(zhì)量甲級(jí)率N90%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷；12） 臨床與放射診斷符合率N90%；13） 臨床診斷與病理診斷符合率N90%；14） 三日確認(rèn)率N95%；15） X片甲級(jí)率N30%，不能出現(xiàn)丙級(jí)；16） 麻醉死亡率＜0.02%；17） 化驗(yàn)室質(zhì)控VIS＜150；18） 門(mén)診病歷合格率N90%。第五條檢查考核辦法：1、 科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查，制度不落實(shí)的，每次扣2分:執(zhí)行不完整的，每項(xiàng)扣1分;各項(xiàng)扣分均到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。2、 醫(yī)務(wù)部每周對(duì)各科室抽查1-2次。診斷環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問(wèn)題，每項(xiàng)指標(biāo)扣個(gè)人2分，扣主任1分，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個(gè)人1分，科主任0.5分。3、 每分值按醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)之規(guī)定執(zhí)行。附：“一級(jí)醫(yī)院”“統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值。1） 入院診斷與出院診斷符合率N85%；2） 手術(shù)前后診斷符合率N90%；3） 醫(yī)院感染率W7%；4） 無(wú)菌手術(shù)切口感染率W1%；5） 一人一針一管一用滅菌執(zhí)行率100%；6） 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；7） 年褥瘡發(fā)生次數(shù)0；8） 病床使用率N60%；9） -次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%；10） 年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N32次；11） 門(mén)診處方合格率N95%；12） 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率90%；13） 住院病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率N95%；14） X光攝片甲片率N30%；15） 醫(yī)療器械設(shè)備完好率N80%；16） 特殊診斷設(shè)備檢查陽(yáng)性率N20%（主要指B超）；17） 衛(wèi)生技術(shù)人員“三基〃考核（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）合格率100%；18） 護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）100%；19） 基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%；20） -