食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件

食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件12、病因不明：可能與飲食生活習(xí)慣（煙、酒、熱食、熱飲等）；微量元素缺乏（鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏（A、B2、C及動(dòng)物蛋白等）；遺傳易感性；化學(xué)病因（亞硝胺）；生物性病因（真菌）。2、病因不明：2食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件3嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；(3—10天)后：中下段食管長(zhǎng)度增加，邊緣 呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或 漏斗狀；潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，阻塞程度較輕。術(shù)后5年生存率20%--40%。術(shù)后5年生存率20%--40%。X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥(niǎo)嘴狀”狹窄。(3—10天)后：中下段食管長(zhǎng)度增加，邊緣 呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或 漏斗狀；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥(niǎo)嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張。纖維食管鏡---取組織活檢、染色檢查。有手術(shù)禁忌癥而病變不長(zhǎng)可耐受）。外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。一般發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。病理

臨床解剖分類：頸段：食管入口

胸骨柄上沿的胸廓入口；胸段：胸上段（胸廓上口至支氣管分叉平面）；胸中段（自支氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的上一半）；胸下段（自支氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的下一半）。腹段：包括在胸下段內(nèi)--膈肌下。嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；病理

臨床解剖分類：4食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件5

形態(tài)分類：髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?，切面呈灰白色，為均勻致密的?shí)體腫塊；縮窄型：（硬化形）瘤體明顯環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞；蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈磨菇樣突起；潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，阻塞程度較輕。形態(tài)分類：髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下6第二節(jié)腐蝕性食管灼傷食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥(niǎo)嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張。病因病理：縱膈淋巴結(jié)炎癥侵及鄰近食管，瘢痕收縮，牽拉致憩。外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。二級(jí)：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，產(chǎn)生狹窄。臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)青年，女多于男，吞咽不暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嘔吐出食物，有時(shí)伴發(fā)呼吸感染。嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；術(shù)前放療（休息2-3周后手術(shù)）。臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)青年，女多于男，吞咽不暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嘔吐出食物，有時(shí)伴發(fā)呼吸感染。外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；胸上段（胸廓上口至支氣管分叉平面）；X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥(niǎo)嘴狀”狹窄。食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀；X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥(niǎo)嘴狀”狹窄。第二節(jié)腐蝕性食管灼傷7食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件8擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：直接侵潤(rùn)--黏膜下層

上、下、全層

侵入鄰近器官；淋巴轉(zhuǎn)移--黏膜下淋巴管

區(qū)域淋巴結(jié)；

血行轉(zhuǎn)移--發(fā)生較晚。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：直接侵潤(rùn)--黏膜下層上、下、全層侵入鄰近器官91976年全國(guó)擬訂的食管癌臨床病理分期

1976年全國(guó)擬訂的食管癌臨床病理分期

10分期分期11食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件12臨床表現(xiàn)早期：癥狀不明顯，吞咽食物哽咽感、停滯感、或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。癥狀時(shí)輕時(shí)重。中晚期：典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，逐漸消瘦、脫水、無(wú)力。晚期癥狀：持續(xù)胸痛或背痛聲音嘶啞、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水等。臨床表現(xiàn)早期：癥狀不明顯，吞咽食物哽咽感、停滯感、或異物感，13診斷食道鋇餐---①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙、或有中斷現(xiàn)象；②小的充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；④小龕影。食道拉網(wǎng)--分段食道拉網(wǎng)。纖維食管鏡---取組織活檢、染色檢查。胸部CT--判斷食管癌侵犯的層次、向外擴(kuò)展深度及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移。診斷食道鋇餐---①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙、或有中斷現(xiàn)象；②14食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件15食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件16食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件17食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件18賁門失馳緩癥（賁門痙攣）有手術(shù)禁忌癥而病變不長(zhǎng)可耐受）。嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；病因病理：縱膈淋巴結(jié)炎癥侵及鄰近食管，瘢痕收縮，牽拉致憩。晚期癥狀：持續(xù)胸痛或背痛聲音嘶啞、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水等。適應(yīng)癥：頸段癌長(zhǎng)度<3cm、胸上段癌長(zhǎng)度<4cm、胸下段癌長(zhǎng)度<5cm切除機(jī)會(huì)大。X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥(niǎo)嘴狀”狹窄。外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。(3—10天)后：中下段食管長(zhǎng)度增加，邊緣 呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或 漏斗狀；單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀；強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性食管灼傷，強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。狹窄段以上食管呈不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程度與狹 窄程度相關(guān)；但長(zhǎng)期慢性刺激可癌變。潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，阻塞程度較輕。賁門失馳緩癥（賁門痙攣）19鑒別診斷食管炎；食管靜脈曲張；賁門失遲緩癥；食管良性腫瘤。鑒別診斷食管炎；20食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件21食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件22預(yù)防病因?qū)W預(yù)防--改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣等。發(fā)病學(xué)預(yù)防--應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。健全防癌組織--開(kāi)展防癌宣傳教育、普及抗癌知識(shí)、高發(fā)人群普查、篩選。預(yù)防病因?qū)W預(yù)防--改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣等。23

治療治療241、手術(shù)治療首選，切除病變食管（距腫瘤邊緣5cm以上），清掃淋巴結(jié)，重建消化道。適應(yīng)癥：頸段癌長(zhǎng)度<3cm、胸上段癌長(zhǎng)度<4cm、胸下段癌長(zhǎng)度<5cm切除機(jī)會(huì)大。禁忌癥：全身情況差，呈惡病質(zhì)；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。方法：左胸路徑，右胸路徑，頸胸雙切口，頸胸腹三切口，非開(kāi)胸食管拔脫，胸腔鏡（縱隔鏡）下切除。并發(fā)癥：吻合口瘺，吻合口狹窄，感染。1、手術(shù)治療首選，切除病變食管（距腫瘤邊緣5cm以上），清掃25食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件26食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件27食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件28食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件29食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件30食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件31食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件32食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件332、放發(fā)射療法單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥而病變不長(zhǎng)可耐受）。術(shù)前放療（休息2-3周后手術(shù)）。術(shù)后放療（術(shù)后3-6周開(kāi)始放療）。2、放發(fā)射療法單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥343、化學(xué)療法反應(yīng)大；與手術(shù)、放療相結(jié)合綜合治療。3、化學(xué)療法反應(yīng)大；354、支架置入4、支架置入365、預(yù)后自然病程，出現(xiàn)癥狀后不超過(guò)10月。術(shù)后5年生存率20%--40%。5、預(yù)后自然病程，出現(xiàn)癥狀后不超過(guò)10月。37第二節(jié)腐蝕性食管灼傷強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性食管灼傷，強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。第二節(jié)腐蝕性食管灼傷強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性食管灼傷，強(qiáng)38腐蝕性食管灼傷病理一級(jí)：病變僅限于粘膜，局部充血、水腫、上皮脫落，不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級(jí)：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，產(chǎn)生狹窄。三級(jí)：全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。腐蝕性食管灼傷病理39腐蝕性食管灼傷病理過(guò)程：灼傷后數(shù)日，局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后1～2周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕。2～3周：瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。腐蝕性食管灼傷病理40腐蝕性食管灼傷臨床表現(xiàn)：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時(shí)灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。嚴(yán)重的梗阻：難以咽下食物、水，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。腐蝕性食管灼傷臨床表現(xiàn)：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射41腐蝕性食管灼傷診斷：有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌緊張，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X線造影：細(xì)線樣食管狹窄、不規(guī)則。腐蝕性食管灼傷診斷：有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、42影像學(xué)表現(xiàn)：1.早期食管下段痙攣，黏膜正常或增粗扭曲；2.(3—10天)后：中下段食管長(zhǎng)度增加，邊緣 呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或 漏斗狀；影像學(xué)表現(xiàn)：43食道不規(guī)則狹窄多發(fā)龕影食道不規(guī)則狹窄多發(fā)龕影44食管疾病食管癌外科學(xué)講課課件45腐蝕性食管灼傷治療早期：口服植物油或蛋白水，保護(hù)消化道粘膜，使用皮質(zhì)激素：減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢痕形成?？股胤乐垢腥?。補(bǔ)液：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。盡早進(jìn)食：擴(kuò)張食管。吞線：胃食管擴(kuò)張時(shí)作為安全引導(dǎo)。腐蝕性食管灼傷治療46腐蝕性食管灼傷治療食管擴(kuò)張：適于局部狹窄病例，傷后3～6周進(jìn)行，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)治療：胃、腸代食管吻合，可在胸骨后和皮下通過(guò)。腐蝕性食管灼傷治療47第三節(jié)賁門失馳緩癥（賁門痙攣）病因病理不清。多數(shù)病人食管壁肌間神經(jīng)節(jié)變性，數(shù)目減少，膽堿功能減退，食管蠕動(dòng)減弱、消失，賁門不能松弛，食物瘀積，食管粘膜充血、炎癥、潰瘍，少數(shù)可出現(xiàn)癌變。第三節(jié)賁門失馳緩癥（賁門痙攣）病因病理48賁門失馳緩癥（賁門痙攣）臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)青年，女多于男，吞咽不暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嘔吐出食物，有時(shí)伴發(fā)呼吸感染。X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥(niǎo)嘴狀”狹窄。賁門失馳緩癥（賁門痙攣）臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)青年，女多于男，吞咽不49病理：奧厄巴赫神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、萎縮消 失，賁門部肌肉常萎縮，黏膜及黏 膜下層的慢性炎癥。病理：奧厄巴赫神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、萎縮消 失，賁門部肌肉常萎50臨床表現(xiàn)：1.一般發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或阻塞感。2.食管擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)可引起心悸、呼吸困難等 壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)：51影像學(xué)表現(xiàn)：1.食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀；2.鋇劑通過(guò)賁門受阻，呈間隙性流入胃內(nèi)；3.狹窄段以上食管呈不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程度與狹 窄程度相關(guān)；4.食管蠕動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)同步低頻幅收縮；5.并發(fā)炎癥及潰瘍時(shí)，則黏膜皺襞紊亂，出現(xiàn)潰瘍 龕影影像學(xué)表現(xiàn)：52輕度

輕度53中度

中度54重度

重度55食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥(niǎo)嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張。食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥(niǎo)嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張。56鳥(niǎo)嘴狀狹窄鳥(niǎo)嘴狀狹窄57鑒別診斷：1.需與食管下段浸潤(rùn)癌鑒別：食管下段浸潤(rùn)癌的 狹窄段較短，與正常食管分界清楚，管壁僵硬不能擴(kuò)張，粘膜破壞。2.食管下段浸潤(rùn)癌的狹窄段的形態(tài)不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而改變。3.賁門痙攣的狹窄段，管壁光滑柔軟，可間歇性擴(kuò)張，無(wú)粘膜破壞。鑒別診斷：58賁門失馳緩癥（賁門痙攣）治療非手術(shù)：解痙藥、擴(kuò)張、食管金屬支架，飲食注意。手術(shù)：賁門肌層切開(kāi)，充分游離粘膜，胃切口大于8cm，。賁門失馳緩癥（賁門痙攣）治療59賁門痙攣手術(shù)賁門痙攣手術(shù)60第四節(jié)食管憩室咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室第四節(jié)食管憩室咽食管憩室61食管憩室咽食管憩室病因：食管后壁中線咽下縮肌及環(huán)咽肌之間三角區(qū)，纖維薄弱，食管粘膜由此突出，小1～2cm，大可達(dá)10cm。臨床表現(xiàn)：頸部梗塞感，噯氣有酸臭味，嘔吐腐臭物，飲水時(shí)喉內(nèi)水氣聲，巨大憩室壓迫喉返神經(jīng)有聲嘶，食物吸入肺→肺感染。食管憩室咽食管憩室62食管憩室咽食管憩室診斷：右側(cè)頸部捫及囊性腫塊，軟，壓之有水氣聲。鋇餐造影可確定。治療：確診均應(yīng)手術(shù)，胸鎖乳突肌前切口，切除憩室，分層縫合食管。食管憩室咽食管憩室63食管憩室食管中段憩室病因病理：縱膈淋巴結(jié)炎癥侵及鄰近食管，瘢痕收縮，牽拉致憩。其頸部較大，梗阻少。但長(zhǎng)期慢性刺激可癌變。食管憩室食管中段憩室642、放發(fā)射療法單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥而病變不長(zhǎng)可耐受）。術(shù)前放療（休息2-3周后手術(shù)）。術(shù)后放療（術(shù)后3-6周開(kāi)始放療）。2、放發(fā)射療法單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥65腐蝕性食管灼傷病理過(guò)程：灼傷后數(shù)日，局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后1～2周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕。2～3周：瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。腐蝕性食管灼傷病理66蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈磨菇樣突起；賁門失馳緩癥（賁門痙攣）病因病理：縱膈淋巴結(jié)炎癥侵及鄰近食管，瘢痕收縮，牽拉致憩。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。狹窄段以上食管呈不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程