成人腺樣體殘留的手術(shù)治療及原因分析

成人腺樣體殘留的手術(shù)治療及原因分析[摘要]目的：探討成人腺樣體殘留的手術(shù)方法及原因。方法：對(duì)35例腺樣體殘留的成人患者，在詳細(xì)詢問(wèn)兒童期病史和全而檢查鼻部和咽部后，鼻內(nèi)鏡下用等離子刀切除殘留腺樣體,術(shù)后行病理檢查。結(jié)果：在兒童期82.3%患者患有慢性雖炎及鼻竇炎，34.3%患有慢性扁桃體炎，20%曾做過(guò)腺樣體切除術(shù)，17.1%患有過(guò)敏性鼻炎。術(shù)前68.6$患者患有慢性鼻竇炎及鼻炎，42.9%^有慢性扁桃體炎和咽炎，34.3%患有下凍甲肥大和鼻中隔偏曲。25.7%患有過(guò)敏性鼻炎。手術(shù)后腺樣體無(wú)再次增生，病理顯示慢性炎癥19例，慢性炎癥伴纖維組織增生16例。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下等離子切除腺樣體是一種安全有效的手術(shù)方法。凍部及咽部的慢性炎癥是導(dǎo)致成人腺樣體殘留的主要原因，鼻腔結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)不徹底和過(guò)敏反應(yīng)也可導(dǎo)致成人腺樣體殘留。關(guān)鍵詞：腺樣體殘留：成人；鼻內(nèi)鏡；等離子；腺樣體切除術(shù)：原因operationmethodsandthereasonsfortheadultadenoidalresidue[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheoperationmethodsandthereasonsfortheadultadenoidalresiduc.Methods35casesofadultpatientswithadenoidresiduewereunderwentnasalendoscopicadcnoidectomywithablationtechniquesandpathologicalexaminationafterbeingaskedindetailaboutthechildhoodmedicalhistoryandacomprehensiveinspectionofnoseandpharynx?ResultsTherewere82.3%patientswithchronicrhinitisandsinusitisinchildren,343%withchronictonsillitis,20%hadadcnoidectomyand17.1%withallergicrhinitis?Beforetheoperation.therewere68.6%withchronicsinusitisandrhinitis,42.9%withchronictonsillitisandpharyngitis,34.3%withhypertrophicinferiorturbinateandnasalseptumdeviation,25.7%withallergicrhinitis?Therewerenoanotheradenoidalresidueafteroperation.Pthologicalfindingsshowedchronicinflammationin19casesandchronicinflammationandproliferationoffibroustissuein16cases.ConclusionNasalendoscopicadenoidectomywithablationtechniquesisasafeandeffectiveoperationmethod.Chronicinflammationofnasalandpharyngealisamajorcauseofadultadenoidresidue.Abnormalnasalcavitystructure,incompleteoperationandallergicreactionsalsocanleadtoadultadenoidresidue?[Keywords]Adenoidresidue;Adult;Nasalendoscopy;Ablationtechniques;Reason:Adenoidectomy;腺樣體是位于雖咽部的淋巴組織，一般在5?7歲時(shí)發(fā)冇至最大，10歲左右開始萎縮，至成人時(shí)完全消失或僅留少許殘跡。我們?cè)谂R床中仍可遇到成人的腺樣體未萎縮或有較多的殘留，并引起相應(yīng)的臨床癥狀。現(xiàn)將我科采用等離子手術(shù)治療的35例成人腺樣體殘留病例報(bào)道如下，并結(jié)合患者的病史及體檢結(jié)果分析成人腺樣體殘留的有關(guān)原因。1臨床資料1.1一般資料35例成人腺樣體殘留患者，男23例，女12例；年齡19?47歲，平均35.2歲。表1患拎主耍癥狀癥狀例數(shù)%鼻塞3291.4黏濃涕2777.1睡觥打鼾.張口呼吸1954.3耳悶.聽(tīng)力下降■/20咽部異物感617.1噴嚏.淸水樣涕514.3咽痛38.6表2患者兒童期病史情況兒童期病史例數(shù)%慢性0*炎、嫌竇炎2982.3慢性扁桃體炎1234.3腺樣體切除術(shù)720過(guò)敏性殊炎617.11.2術(shù)前檢査包括：鼻內(nèi)鏡檢查毎腔及坯咽部.口咽部檢查扁桃體、咽后壁及舌根.耳鏡檢查鼓膜等。有耳部癥狀者檢查電測(cè)聽(tīng)及聲阻抗。合并鼻竇炎者檢查鼻竇CT。可疑病例檢查鼻咽部MRI除外鼻咽部惡性腫瘤及纖維血管瘤。表3患者術(shù)前檢査情況術(shù)前檢査例數(shù)%慢性艮竇炎.球炎246S.6慢性扁桃體炎.慢性咽炎15?12.9下鼻甲紀(jì)大、鼻中隔偏曲1234.3過(guò)敏性艮炎925.7鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)腺樣體不同程度的肥大，表而多黏膿樣分泌物。根據(jù)李學(xué)佩工腺樣體肥大分度，I度：鼻咽頂后壁組織肥大增生，呈平坦隆起，表而光滑，無(wú)明顯縱溝5例；II度：增生加重，表而不光滑，出現(xiàn)縱溝17例：III度：明顯肥大，表而縱溝，向前抵犁骨及后眾孔13例。1.3手術(shù)方法手術(shù)選擇在腺樣體無(wú)急性炎癥發(fā)作時(shí)進(jìn)行。全部患者均經(jīng)口腔氣管插管全麻，開口器撐開口腔，自雙側(cè)前鼻孔注入生理鹽水沖洗鼻咽部，吸引器吸凈鼻腔膿性分泌物，從雙側(cè)鼻腔下鼻道導(dǎo)入吸痰管，將雙側(cè)軟腭吊起充分集露腺樣體，左手持70°鼻內(nèi)鏡(Storz公司，徳國(guó))從想者右側(cè)口角達(dá)軟腭背側(cè)觀察眾咽部，了解腺樣體與毎中隔后端、后鼻孔和咽鼓管圓枕的關(guān)系。右手持低溫等離子(ArthrocareCoblatorII,美國(guó))70號(hào)刀頭從患者左側(cè)口角入口到達(dá)鼻咽部，9檔消融，5檔止血，每次點(diǎn)踩10s左右，從腺樣體下緣逐步向母咽頂部切除腺樣體，注意保護(hù)鼻中隔后緣、下鼻甲后端及咽鼓管圓枕，左右兩側(cè)注意切除徹底，直達(dá)兩側(cè)的咽鼓管圓枕但不要損傷到圓枕，完成手術(shù)。合并凍部、咽部及耳部疾病者先行或同期手術(shù)并配合藥物積極治療。1.4術(shù)后處理術(shù)后靜點(diǎn)抗生素2?3天，囑患者避免用力捋鼻，生理鹽水配合洗鼻器沖洗鼻腔1周（每日2次），丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻2周（每日1次），口泰漱口1周（每日3次）0進(jìn)半流食3天，后改為軟食。術(shù)后一般無(wú)需淸理鼻腔，1個(gè)月后復(fù)查，隨訪期6個(gè)月?1年。全部病例行病理檢査，母咽部粘膜及粘膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)19例，伴纖維組織增生16例。符合腺樣體肥大。2結(jié)果全部患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后傷口輕度疼痛，與軟腭腫脹有關(guān)，基本不影響進(jìn)食，一周后自行緩解。無(wú)創(chuàng)面出血。鼻塞、張口呼吸及睡眠打軒等癥狀于術(shù)后2周明顯緩解，耳悶及聽(tīng)力下降于術(shù)后1月左右明顯緩解。術(shù)后1月復(fù)查時(shí)凍咽部創(chuàng)而均已完全愈合，無(wú)腺樣體殘留發(fā)生。隨訪6個(gè)月?1年，未見(jiàn)腺樣體再次增生。3討論腺樣體殘留的主要治療方法是手術(shù)切除。手術(shù)方法目前普遍應(yīng)用全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)徑路包括經(jīng)鼻、經(jīng)口和二者相結(jié)合。經(jīng)鼻徑路需要雙側(cè)鼻腔充分收縮，0°或30°鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械各自經(jīng)一側(cè)鼻腔達(dá)鼻咽部，操作空間小，可能損傷鼻腔粘膜和正常結(jié)構(gòu)，對(duì)于合并有鼻中隔偏曲和下凍甲肥大的想者需先行治療，手術(shù)耗時(shí)較多。經(jīng)口徑路是先經(jīng)雙側(cè)眾腔導(dǎo)入吸痰管或?qū)蚬芴崞疖涬癖阌诒娐侗茄什浚?0°鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械均經(jīng)軟腭背側(cè)達(dá)鼻咽部完成手術(shù)，操作空間大，耗時(shí)短。經(jīng)鼻和經(jīng)口徑路相結(jié)合是雖內(nèi)鏡通過(guò)鼻腔，手術(shù)器械經(jīng)經(jīng)對(duì)側(cè)鼻腔或軟腭背側(cè)達(dá)員咽部完成手術(shù)。手術(shù)器械應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)或等離子手術(shù)系統(tǒng)。動(dòng)力系統(tǒng)切吸對(duì)于切除腺樣體非常好用，但缺點(diǎn)是不能止血，需創(chuàng)而壓迫或使用止血紗布促進(jìn)止血，術(shù)中岀血較多，術(shù)后有出血可能。70號(hào)等離子刀頭不僅能方便切除腺樣體組織，又能有效止血，對(duì)于堵塞后鼻孔的腺樣體上極組織，需將70號(hào)等離子刀頭輕度彎曲，即可有效切除,手術(shù)耗時(shí)短，岀血最少。成人腺樣體質(zhì)地較兒童硬些，術(shù)中岀血可能多些3創(chuàng)面血染可能導(dǎo)致部分腺樣體組織殘余繼而繼發(fā)增生，因此筆者推薦使用等離子經(jīng)口徑路完成手術(shù)。成人腺樣體在光鏡下觀察與兒童腺樣體有差異。兒童腺樣體除有纖毛與無(wú)纖毛上皮細(xì)胞外，英下有豐富的淋巴細(xì)胞?淋巴濾泡中有生發(fā)中心，很少有慢性炎癥⑸；成人多數(shù)表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有淋巴組織增生。本組病例中鼻咽部粘膜及粘膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)19例，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維組織及淋巴細(xì)胞增生16例。以慢性炎癥為主的組織學(xué)特征，說(shuō)明腺樣體在鄰近部位和器官的慢性炎癥長(zhǎng)期刺激影響下，可造成成人腺樣體殘留。兒童時(shí)期的鼻部病變包括慢性鼻炎、鼻竇炎遷延不愈是引起成人腺樣體殘留的主要原因。本組病例中，82.3%在兒童期患有慢性鼻炎及鼻竇炎，術(shù)前68.6%患有慢性鼻竇炎及鼻炎，說(shuō)明腺樣體作為免疫器官在苴功能最旺盛時(shí)期如果長(zhǎng)期受鼻部的炎癥刺激，就會(huì)變得明顯的增生活躍，反過(guò)來(lái)增大的腺樣體又會(huì)加重鼻炎及雖竇炎的癥狀，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致成年后腺樣體殘留。腺樣體和扁桃體、咽后壁淋巴組織、咽鼓管淋巴組織都屬于咽淋巴環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，它們彼此相連，互相影響。若是扁桃體、咽后壁淋巴組織、舌根淋巴組織和咽鼓管淋巴組織反復(fù)發(fā)炎，同樣會(huì)導(dǎo)致腺樣體的炎癥，以致岀現(xiàn)腺樣體增生肥大。本組病例中34.3%在兒童期有慢性扁桃體炎，術(shù)前42.9%有慢性扁桃體炎和咽炎，說(shuō)明咽部慢性炎癥與腺樣體殘留密切相關(guān)。鼻腔的結(jié)構(gòu)異常也可導(dǎo)致腺樣體殘留。本組病例發(fā)現(xiàn)34.3%伴有下鼻甲肥大及鼻中隔偏曲，這些鼻腔結(jié)構(gòu)異常在兒童期已經(jīng)存在，一直未得到有效嬌正。鼻中隔和下艮甲的結(jié)構(gòu)異常是引起鼻阻塞及鼻腔及鼻竇慢性炎癥的重要因素之一。由于兒童期鼻部阻塞性疾病（如慢性眾炎、鼻竇炎和變應(yīng)性鼻炎）和外傷導(dǎo)致凍腔通氣不良，影響了鼻腔的正常發(fā)冇，使上頜竇過(guò)度發(fā)育，造成鼻腔狹窄，誘發(fā)鼻腔結(jié)構(gòu)異常。鼻腔結(jié)構(gòu)異常又可以導(dǎo)致雙側(cè)鼻腔空氣流動(dòng)不對(duì)稱；在狹窄側(cè)通氣不暢的基礎(chǔ)上，由于寬敞側(cè)過(guò)度通氣，引發(fā)相關(guān)結(jié)構(gòu)增生肥厚，進(jìn)一步加重了鼻腔狹窄、凍阻力增加比。鼻腔結(jié)構(gòu)異常和母腔慢性炎癥疾病的互相影響導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)異常持續(xù)加重和鼻部的慢性炎癥刺激遷延不愈，進(jìn)而引起腺樣體殘留。腺樣體手術(shù)切除不徹底也是腺樣體殘余的原因之一。本組病例中有20%曾做過(guò)腺樣體切除術(shù)。在鼻內(nèi)鏡及動(dòng)力系統(tǒng)或等離子普遍應(yīng)用之前，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是使用腺樣體刮匙刮除腺樣體，緊貼鼻中隔后緣和咽鼓管圓枕處的腺樣體組織難以徹底刮除，由于不能淸楚全而地觀察鼻咽部，造成腺樣體部分殘留，在后期臨近部位和器官慢性炎癥刺激下可引起殘余組織增生肥大。有學(xué)者報(bào)告免疫缺陷病毒(HIV)感染是引起成人腺樣體肥大的因素:‘巴本組病例中17.1%在兒童期患有過(guò)敏性坯炎。術(shù)前25.7%患有過(guò)敏性鼻炎。這些發(fā)現(xiàn)提示成人腺樣體肥大可能是對(duì)內(nèi)外環(huán)境多種因素刺激的免疫反應(yīng)?？傊瑲皟?nèi)鏡下等離子切除腺樣體是一種安全有效的手術(shù)方法。鼻部及咽部的慢性炎癥刺激是導(dǎo)致成人腺樣體殘留的主要原因，凍腔結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)不徹底和過(guò)敏反應(yīng)也可導(dǎo)致成人腺樣體殘留。在兒童期，應(yīng)特別重視對(duì)鼻部和咽部疾病的治療。參考文獻(xiàn)：1?李學(xué)佩，朱麗，趙蕊?成人腺樣體臨床和形態(tài)學(xué)研究?中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(5):261.2?林尚澤?成人腺樣休?國(guó)外醫(yī)學(xué)耳理咽喉科分冊(cè).2001：25(2):123.3.WintherB.InnesDJ.Thehumanadenoid.Amorphologicstudy.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1994120(2):144-149.4?韓徳民.張羅，王成碩.解剖結(jié)構(gòu)-