膽脂瘤型中耳炎病理病理學(xué)研究

膽脂瘤型中耳炎病理病理學(xué)研究

膽脂瘤性中耳炎通常會(huì)對(duì)中耳聽力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。耳科學(xué)者非常重視相關(guān)理論和臨床診斷的科學(xué)研究。自從1838年Miller最早提出“膽脂瘤”的命名后,經(jīng)數(shù)代耳科學(xué)家和病理學(xué)家不懈努力,在其病理機(jī)理研究方面,逐步形成了4種主要學(xué)說,即:①化生變形學(xué)說;②侵入移行學(xué)說;③上皮乳頭增生學(xué)說;④負(fù)壓囊袋學(xué)說。這4種學(xué)說都有一定的科學(xué)依據(jù)和合理性,但它們都不能令人信服地回答為什么絕大多數(shù)膽脂瘤總是好發(fā)在上鼓室和中鼓室后上區(qū)(即聽骨鏈區(qū))這樣一個(gè)涉及其深層病理病因的關(guān)鍵性問題。為探討后天性繼發(fā)性膽脂瘤形成的深層次病理機(jī)理,我們對(duì)12耳人鼓膜內(nèi)陷囊袋和11耳人膽脂瘤型中耳炎的顳骨連續(xù)切片進(jìn)行組織病理觀察研究,并對(duì)33耳膽脂瘤型中耳炎進(jìn)行了術(shù)中觀察。材料和方法一、利益患者性別、年齡分布美國明尼蘇達(dá)大學(xué)中耳炎研究中心上世紀(jì)六十年代至九十年代共收集1526耳顳骨標(biāo)本,其中500多耳為中耳炎標(biāo)本。本組人中耳炎顳骨連續(xù)切片研究標(biāo)本即來自其中。其中12例(12耳)鼓膜內(nèi)陷囊袋患者顳骨切片,男7例,女5例,年齡6~82歲,左、右各6耳。11例(11耳)膽脂瘤患者顳骨切片,男6例,女5例,年齡8~65歲,左5耳,右6耳。把中耳系統(tǒng)分為3個(gè)病理和臨床觀察區(qū)域:①前半中耳腔(經(jīng)鼓臍垂直面以前的區(qū)域);②聽骨鏈區(qū),包括上鼓室和中鼓室后上區(qū);③鼓竇-乳突區(qū)。對(duì)12耳人鼓膜內(nèi)陷囊袋和11耳人膽脂瘤型中耳炎顳骨連續(xù)切片分別進(jìn)行光鏡組織病理學(xué)觀察。重點(diǎn)對(duì)內(nèi)陷囊袋的部位、膽脂瘤侵犯區(qū)域、以及囊袋內(nèi)側(cè)面局部中耳腔和膽脂瘤周圍的病變情況進(jìn)行觀察。二、術(shù)中觀察的基本情況選取西安交通大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科自2002—2004年間經(jīng)作者手術(shù)治療并病理檢查確診的33例(33耳)膽脂瘤型中耳炎進(jìn)行術(shù)中觀察,男19例,女14例,其中左15耳,右18耳。重點(diǎn)對(duì)膽脂瘤侵入、占據(jù)的不同區(qū)域和聽骨破壞情況進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果一、局部中耳腔炎性病變12耳鼓膜內(nèi)陷囊袋中。囊袋位于松弛部4耳,鼓膜后上象限6耳,在松弛部和后上象限均有囊袋形成2耳。2耳松弛部囊袋和5耳鼓膜后上象限囊袋內(nèi)有上皮增生、脫落角化上皮,形成前期膽脂瘤囊袋。所有12耳鼓膜內(nèi)陷囊袋的內(nèi)側(cè)面的局部中耳腔均觀察到有黏膜下炎性細(xì)胞浸潤、炎性滲出液、粘連和肉芽組織等炎性病變存在;但在同一鼓膜,不伴有內(nèi)陷囊袋的緊張部鼓膜內(nèi)側(cè)的局部中耳腔未觀察到明顯的炎性病變(圖1)。11耳膽脂瘤患者。膽脂瘤全部侵占聽骨鏈區(qū),其中侵入上鼓室8耳次(圖2),侵入后上鼓室砧-鐙骨區(qū)8耳次(圖3);侵入鼓竇口-乳突區(qū)6耳次,侵入前半中耳腔僅3耳次。膽脂瘤對(duì)聽骨鏈及周圍骨質(zhì)均有不同程度吸收破壞(圖2,3)。膽脂瘤周圍和其侵入的中耳腔后部區(qū)域均有肉芽粘連組織、炎性滲出液和炎性細(xì)胞浸潤被觀察到(圖2,3)。二、不同途徑感染失血型不同33耳膽脂瘤型中耳炎,術(shù)中觀察結(jié)果表明:33耳膽脂瘤均侵入聽骨鏈區(qū),27耳膽脂瘤侵入鼓竇-乳突區(qū),僅5耳侵入前半中耳腔。30耳(90.9%)顯示聽骨有吸收破壞,上鼓室及鼓竇周圍骨質(zhì)破壞者22耳(66.7%),但前半中耳腔未見有骨質(zhì)破壞者。病理和臨床觀察研究結(jié)果一致,都顯示膽脂瘤型中耳炎聽骨鏈區(qū)病變最嚴(yán)重;在伴有膽脂瘤和鼓膜內(nèi)陷囊袋的中耳腔都觀察到不同程度的炎癥性病變。中耳利克氏體的結(jié)構(gòu)和病理機(jī)制Begole1908年提出“上鼓室膽脂瘤是由咽鼓管阻塞引起Shrapnell膜內(nèi)陷入Prussak間隙、上鼓室,上皮層角化脫落,在內(nèi)陷的囊袋內(nèi)形成”,成為中耳負(fù)壓-囊袋內(nèi)陷學(xué)說的奠基者。特別是近代Bluestone關(guān)于咽鼓管功能及其障礙在中耳炎過程中的病理機(jī)理的研究成就,使負(fù)壓-囊袋理論成為當(dāng)代崇尚的學(xué)說。但Sade據(jù)膽脂瘤型中耳炎的中耳壓力測(cè)定研究認(rèn)為,這些中耳輕度負(fù)壓不足以引起較深的鼓膜內(nèi)陷囊袋。更多的病理和臨床研究表明,膽脂瘤的形成與中耳系統(tǒng)炎癥存在有直接的密切關(guān)系。Yoon等在鼓膜內(nèi)陷的病理和病理病因?qū)W顳骨連續(xù)切片的光鏡組織學(xué)研究結(jié)果顯示:鼓膜、中耳腔和乳突氣房區(qū)的炎性病變?cè)诠哪つ掖?特別是膽脂瘤形成前期或膽脂瘤囊袋,以及嚴(yán)重內(nèi)陷的囊袋病例中發(fā)生率更高,表現(xiàn)出由單純內(nèi)陷向內(nèi)陷囊袋和膽脂瘤形成的進(jìn)行性加重改變。結(jié)論是:鼓膜內(nèi)陷囊袋和膽脂瘤是過去和現(xiàn)在中耳炎病變,特別是繼發(fā)鼓膜外層鱗狀上皮病變的結(jié)果。Rawashima對(duì)32耳鼓膜松弛部內(nèi)陷用鼓膜照相、X線攝片和CT掃描,結(jié)果表明鼓膜松弛部內(nèi)陷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨中耳炎性粘連程度的加重而增加,且這些鼓膜松弛內(nèi)陷經(jīng)鼓膜插入通風(fēng)管治療無改善。顯示:由中耳炎性滲出液→中耳粘連→松弛部囊袋形成的病理進(jìn)展過程,中耳炎性粘連是囊袋形成的主要直接原因,與中耳負(fù)壓關(guān)系不大。Hasebe等為研究重度松弛部鼓膜內(nèi)陷的病理機(jī)理,對(duì)107耳伴滲出液的中耳炎經(jīng)鼓膜插管治療3個(gè)月以上的病例進(jìn)行CT掃描研究。結(jié)果顯示在重度松弛部內(nèi)陷病例中,乳突區(qū)遺留炎性軟組織病變的發(fā)生率高達(dá)80%,比沒有內(nèi)陷或輕度內(nèi)陷的病例明顯增高。許多伴重度鼓膜松弛部內(nèi)陷的乳突完全被炎性軟組織病變占據(jù),表明松弛部鼓膜內(nèi)陷的嚴(yán)重程度與中耳炎病變嚴(yán)重程度相平行,它是中耳炎性病變的部分表現(xiàn)。中耳通氣引流對(duì)鼓膜內(nèi)陷和中耳后部區(qū)域(上鼓室、鼓竇乳突區(qū))炎癥的引流治療作用有限。本組顯示12耳鼓膜內(nèi)陷囊袋的內(nèi)側(cè)面局部中耳腔均有黏膜下炎性細(xì)胞浸潤,炎性滲出液、粘連和肉芽組織等慢性炎性病變存在,而同一鼓膜未內(nèi)陷的緊張部內(nèi)側(cè)面未見有粘連和肉芽組織,表明鼓膜內(nèi)陷囊袋是中耳炎性粘連所致。7耳鼓膜內(nèi)陷囊袋內(nèi)有鱗狀上皮過度增生、角化、脫落,提示囊袋內(nèi)鱗狀上皮增生和角化脫落可能是中耳炎性病變長期浸潤刺激引起的。由以上近年病理和臨床研究結(jié)果可以得出結(jié)論:鼓膜松弛部內(nèi)陷囊袋的形成是中耳炎癥性病變的一部分,與咽鼓管功能障礙的直接關(guān)系不大。膽脂瘤是中耳炎性浸潤刺激其相鄰部鼓膜鱗狀上皮增生所引起的。但是中耳炎性病變?yōu)槭裁雌子诮櫞碳す哪に沙诓亢途o張部后上象限的局部區(qū)域,而不是鼓膜其他部位的鱗狀上皮增生誘導(dǎo)膽脂瘤形成的問題卻無法回答。張全安等對(duì)290耳中耳炎顳骨連續(xù)切片的組織病理學(xué)觀察研究結(jié)果顯示:中耳炎病理過程中炎性滲出液的吸收、機(jī)化和肉芽組織形成是同時(shí)發(fā)生于同一區(qū)域的同一病理過程中,肉芽組織僅在滲出液積存和吸收的地方形成。還顯示由于中耳系統(tǒng)的特殊解剖結(jié)構(gòu),中耳系統(tǒng)的鼓峽、上鼓室等這些狹窄的內(nèi)通風(fēng)引流通道很容易被炎性病變阻塞(黏膜皺壁腫脹、粘連,包裹性積液,肉芽等),導(dǎo)致聽骨鏈區(qū)和鼓竇乳突區(qū)的炎性滲出液積存率和肉芽組織發(fā)生率比前半中耳腔高得多,且聽骨鏈區(qū)病變程度最重。Funai等1992年對(duì)75例獲得性鼓室膽脂瘤進(jìn)行高分率CT研究,發(fā)現(xiàn)不同大小的膽脂瘤可以分別占據(jù)上鼓室、后鼓室(鼓峽周圍)和鼓竇乳突不同區(qū)域,但所有病例的中鼓室和咽鼓管上凹均顯示不同程度的含氣腔,顯示其病變主要集中在聽骨鏈區(qū)。本組11耳膽脂瘤顳骨病理切片和33耳膽脂瘤型中耳炎術(shù)中觀察均顯示膽脂瘤全部侵占聽骨鏈區(qū)(100%),侵入前半中耳腔分別為3耳(27.3%)和5耳(15.1%),研究結(jié)果與之相同。從以上病理和臨床研究可以清楚表明:膽脂瘤型中耳炎和其他慢性中耳炎都顯示聽骨鏈區(qū)病變最嚴(yán)重,我們認(rèn)為這種一致性絕不是偶然巧合,中耳炎性病變與膽脂瘤形成之間必然有某種密切聯(lián)系。依膽脂瘤好發(fā)上鼓室和中鼓室后上區(qū)域的臨床特點(diǎn)和上述病理和臨床研究結(jié)果,我們推測(cè)以下膽脂瘤形成的可能理論:中耳炎時(shí),中耳炎性病變可向內(nèi)粘連鼓膜引起內(nèi)陷囊袋,同時(shí)浸潤、刺激局部鼓膜囊袋內(nèi)鱗狀上皮過度增生、凋亡、角化脫落,堆積在局部或囊內(nèi)。同時(shí)在堆積角化上皮處四周形成干痂,阻礙角化脫落上皮排出。隨堆積的角化上皮體積增大,各種溶骨性化學(xué)物質(zhì)和炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生,壓迫、破壞局部鼓膜、吸收骨質(zhì),侵入中耳腔形成膽脂瘤。還由于中耳炎時(shí),特別在慢性中耳炎過程中,聽骨鏈區(qū)多為頑固性病變且重。Prussak氏間隙是位于錘骨頸與鼓膜松弛部之間,由黏膜皺壁圍成的底部朝下的微小盲腔,中耳炎時(shí)滲出液最易積存此間隙,并發(fā)生黏膜腫脹、粘連和肉芽組織形成。其外側(cè)面的松弛部鼓膜亦受此間隙炎性病變浸潤、刺激引起鱗狀上皮增生而逐步形成上鼓室膽脂瘤。由于砧鐙關(guān)節(jié)及黏膜皺壁、鐙骨肌腱等結(jié)構(gòu)位于中鼓室后上區(qū)域和面神經(jīng)隱窩,炎癥時(shí)滲出液亦易于積存此處,并有粘連、肉芽組織形成。向內(nèi)粘連鼓膜形成后上鼓膜內(nèi)陷囊袋。后上鼓室的炎性病變浸潤后上鼓膜囊袋內(nèi)鱗狀上皮增生角化、脫落形成起源于鼓膜后上象限的膽脂瘤。因此,中耳炎病程中,上鼓室及中鼓室后上區(qū)(即聽骨鏈區(qū))頑固性病變持久的炎性浸潤、刺激其外側(cè)局部鼓膜外層鱗狀上皮增生,是繼發(fā)膽脂瘤形成的直接始動(dòng)病理病因。由于咽鼓管功能障礙是引起中耳炎病因之一,在鼓膜內(nèi)陷囊袋的形成方面可能起到某種程度的協(xié)同作用,所以它是間接地關(guān)系到膽脂瘤的形成。極少