重癥患者營養(yǎng)支持治療

重癥患者營養(yǎng)支持的意義

重癥患者營養(yǎng)支持的策略

——營養(yǎng)支持的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

——營養(yǎng)支持的目標(biāo)

——營養(yǎng)支持的路徑

——營養(yǎng)支持的時機

——營養(yǎng)支持的制劑選擇

——

監(jiān)測指標(biāo)營養(yǎng)支持舉例重癥患者營養(yǎng)支持的意義營養(yǎng)不良定義：——ESPEN(European

Society

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition

)

因營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收不良導(dǎo)致機體成分發(fā)

生改變，引起身體和精神功能減退、疾病臨床結(jié)

局受影響?！狝SPEN(American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition

)

一種急性、亞急性或慢性不同營養(yǎng)不良狀況伴或

不伴炎性活動，導(dǎo)致機體成分變化和功能減退。CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340重癥患者營養(yǎng)支持的意義營養(yǎng)不良對免疫功能影響蛋白質(zhì)缺乏

脂肪缺乏微量元素缺乏(Zn)免疫力下降抗體合成減少免疫調(diào)控物合成減少T和B細(xì)胞合成減少感染風(fēng)險增加重癥患者營養(yǎng)支持的意義營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)、維生素、

礦物質(zhì)缺乏，造成

肝臟解藥酶活性

減少，藥物毒性反應(yīng)增加。

出現(xiàn)——惡心、嘔吐、——

進一步減少進食肝功能受損——轉(zhuǎn)氨酶升高重癥患者營養(yǎng)支持的意義2222新近-診斷營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)---歐洲觀點(ESPEN)?

一、BMI

<

18.5kg/m2?

二、體重下降

?

10%（不定時間）/

?

5%(前三個月）

且合并下列一項者★

BMI

<20kg/m

(

<70歲）

/<22kg/m

(

?70歲）或

★

FFMI

<

15kg/m

(

女性）/

<17kg/m

(

男性）CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340重癥患者營養(yǎng)支持的意義嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、外科手術(shù)危重應(yīng)激引起的機體以

激素和代謝變化為特征的一系列反應(yīng)包括：神經(jīng)內(nèi)分

泌反應(yīng)、免疫反應(yīng)、炎性因子、介質(zhì)釋放主要表現(xiàn)為：高分解代謝反應(yīng)和全身炎性反應(yīng)，且危

重應(yīng)激強度與代謝紊亂和炎癥反應(yīng)程度一般成正比。這些反應(yīng)常增加機體感染機會，增加多器官功能障礙

風(fēng)險、延長住院日、增加死亡率。國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志。2012，8（33）:543重癥患者營養(yǎng)支持的意義——營養(yǎng)支持的目的合理的營養(yǎng)支持能供給細(xì)胞代謝所需要的能

量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。營養(yǎng)支持的總目標(biāo)是通過營養(yǎng)素的藥理作用

調(diào)理代謝紊亂、調(diào)節(jié)免疫功能、增強機體抗病能

力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。8營養(yǎng)支持

治療的意義改善臨床結(jié)局重癥患者營養(yǎng)支持的意義促進傷口愈合維持腸屏障

結(jié)構(gòu)及功能減少損傷的分解代謝反應(yīng)

調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)提高機體免疫力機體修復(fù)能力降低并發(fā)癥縮短住院日減少住院費用McClave

SA,

Martindale

RG,

Vanek

VW,et

al.

JPEN

J

Parenter

Enteral

Nutr.

2009;33(3):277營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估——ESPEN所推薦的篩查工具營養(yǎng)危險評分

(NRS-2002)Table

1

:

初步篩查是否1BMI

<

20.5?2過去3個月內(nèi)患者是否

存在體重下降?3過去1周患者是否進食減少?4患者是否患有嚴(yán)重疾病

?

(如：接受重癥治療)營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估最

后

篩

查Table

2:

最后篩查營養(yǎng)狀態(tài)評分疾病嚴(yán)重程度評分

(=需求增加)無評分

0營養(yǎng)狀態(tài)正常無評分

0正常營養(yǎng)需求輕度評分

1體重3個月內(nèi)下降

>5%，最近一周的食物攝入量是正常攝入的50-75％輕度評分

1髖骨折,

慢性病,

尤其是合并急性并

發(fā)癥患者:

肝硬化,

慢性血液透析,糖尿病。COPD,腫瘤中度評分

2體重2個月內(nèi)下降

>5%或BMI指數(shù)18.5-20.5

＋全身情況受損，

或最近一周食物攝入量是正常攝入的25-60％中度評分

2重大的腹部外科手術(shù),

中風(fēng),

血液腫瘤，重度肺炎,重度評分

3體重1個月內(nèi)下降

>5%（3個月內(nèi)下降>15

%

）或BMI指數(shù)

<18.5

+全身情況受損，或最近一周食物攝入量是正常攝入的25-60％重度評分

3頭部損傷,

骨髓移植,

重癥監(jiān)護患者評分

:

+評分:=

總評分年齡如果

年齡

70歲：上述總評分再加1=年齡-調(diào)節(jié)評分評分

3：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中，需要進行營養(yǎng)治療評分<

3：如果患者計劃接受大手術(shù)，每周篩查一次；為避免相關(guān)風(fēng)險，可以使用預(yù)防性營

養(yǎng)計劃．營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估營

養(yǎng)

評

價人體測量:體重人體成分

三頭肌皮摺厚度上臂肌圍血漿蛋白白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白

視黃醇蛋白生化檢查血脂尿酸肌酐膽固醇甘油三酯營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)評價——人體無創(chuàng)檢測

人體測量●體重●體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m)2●

人體成分測量了解能量的營養(yǎng)狀況理想體重=身高（CM）-105營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)評價——人體無創(chuàng)檢測?

體重維持：理想體重±10%?女性<50歲時?

理想體重=身高（CM）-105-2.5適宜體重

=

64~67kg適宜體重=理想體重±10%營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估保持適宜的體重，健康的體型

理想體重=身高（CM）-105男性，50歲，身高170cm,

體重60kg

理想體重=

170

-

105

=65kg營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估按體重變化評估體重變化（％）＝一般認(rèn)為,如果在平時體重－現(xiàn)測體重平時體重×100％3個月內(nèi)體重下降超過平常的5%

(75kg

70kg)

6個月內(nèi)下降超過平常10%

(75kg

67kg)被認(rèn)為有營養(yǎng)不良存在。7.5％(70kg64.75kg)10％(70kg63kg)＞

10％

（70kg>63kg

)＞

7.5％

(70kg>66.5kg

)＞

2％(70kg>68.6kg

)5％（70kg66.5kg)1％～2％(70kg68.6kg)營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估時間1周1個月3個月6個月體重變化評價

中度體重減少重度體重減少

＞5％

(70kg>64.75kg）營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估有研究表明-----營養(yǎng)不良危害----體重下降與體重未下降

的慢阻肺患者比較，前者的

生存時間明顯縮短。營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估急性體重丟失與死亡率的關(guān)系急性體重丟失

（5~7d,

%)臨

床

表

現(xiàn)增加死亡率

（%）10~15%免疫抑制，增加感染機會5%15~20%愈合下降，脫呼吸機難15~30%30%需臥床，高肺炎風(fēng)險50%40%死于肺炎或其他感染100%World

J

Surg

.

2000

;

24:1514~15182BMI

=體重（kg)

身高（m

)營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估2體質(zhì)指數(shù)(BMI)——計算公

式男性，50歲，身高170cm,

體重60kg評價標(biāo)準(zhǔn)：我國成人BMI的評價標(biāo)準(zhǔn)：

18.5～23.9為正?！?/p>

24為超重≥

28為肥胖＜18.5為消瘦17.0～18.4為輕度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良

16.0～16.9為中度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良＜16.0為重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良BMI=60/1.7/1.7=20.8kg/m適宜體重

=64~67kg2222新近-診斷營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)---歐洲觀點(ESPEN)?

一、BMI

<

18.5kg/m2?

二、體重下降

?

10%（不定時間）/

?

5%(前三個月）

且合并下列一項者★

BMI

<20kg/m

(

<70歲）

/<22kg/m

(

?70歲）或

★

FFMI

<

15kg/m

(

女性）/

<17kg/m

(

男性）CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估——體質(zhì)指數(shù)(body

mass

index

，BMI)是評價肥胖和消瘦的良好指標(biāo)，也是反

映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良或肥胖癥的可靠指標(biāo).臨床上體質(zhì)指數(shù)的改變常提示疾病的預(yù)

后，男性BMI＜10、女性BMI＜12者很少

能夠存活，BMI＜20可能高度提示臨床轉(zhuǎn)歸不佳或死

亡。營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估——化驗檢查（血漿）—

關(guān)注重點

蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評價半衰期(天)蛋Tp、Alb轉(zhuǎn)鐵蛋白209肝臟合成，能及時反映內(nèi)臟蛋白質(zhì)的急劇變化白

前白蛋白2肝臟合成，反映急性蛋白質(zhì)缺乏敏感指標(biāo)（又稱甲狀腺素結(jié)合蛋白或維生素A轉(zhuǎn)運蛋白視黃醇蛋白

又稱體內(nèi)快速反應(yīng)蛋白10h可快速反映營養(yǎng)治療效果，是反映肝

腎近區(qū)小管功能的指標(biāo)營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估血漿蛋白測定:反映體內(nèi)蛋白質(zhì)庫儲備狀況營養(yǎng)不良程度蛋白質(zhì)

正常濃度

輕度中度重度白蛋白50-3534-2827-21<21(g/L)前白蛋白

0.4-0.2

0.2-0.16

0.15-0.10

<0.10

(g/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白

4.0-2.0

2.0-1.5

1.5-1.0

<1.0

(g/L)營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估生化項：★

轉(zhuǎn)氨酶、★TG、Ch、HDL-C、LDL-C

★Bun、Cr、★Ua、★

Glu、★

Ca、Mg、P★

K、Na★

25—OH—VitD3營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)不良、低蛋白血癥表現(xiàn)★

消瘦----能量-蛋白質(zhì)攝入不足

★

浮腫——低蛋白血癥營養(yǎng)支持風(fēng)險篩查與評估——營養(yǎng)評估重要性有助康復(fù)發(fā)現(xiàn)、防阻營養(yǎng)不良

1.熱能—蛋白不足

2.

低蛋白血癥給予足夠能量、蛋白質(zhì)等改善機體整體狀況

促進內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

改善應(yīng)激反應(yīng)保護器官及細(xì)胞功能

預(yù)防或減少感染促進器官與組織修復(fù)

利于生命體征的平穩(wěn)利于病情緩解和疾病恢復(fù)重癥患者營養(yǎng)支持的意義

重癥患者營養(yǎng)支持的策略

——營養(yǎng)支持的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

——營養(yǎng)支持的目標(biāo)

——營養(yǎng)支持的路徑

——營養(yǎng)支持的時機

——營養(yǎng)支持的制劑選擇

——

監(jiān)測指標(biāo)營養(yǎng)支持舉例對危重癥患者：足夠的能量及

蛋白質(zhì)攝入可以

明顯改善預(yù)后。營養(yǎng)支持能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)22——危重癥患者營養(yǎng)攝入與臨床結(jié)局的關(guān)系尤其BMI<25kg/m或BMI35kg/mC.Alberda;

Intensive

Care

Med

2009

;35營養(yǎng)支持能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)——蛋白質(zhì)的供給對危重癥患者臨床結(jié)局的影響合適的營養(yǎng)支持，

能量及蛋白質(zhì)供給，

可降低危重病人的

死亡率（28天）達

到50%，

而單純能量達到卻

不能達到降低死亡Nicolo

M,

et

al:

J

Parenter

Enteral

Nutr

2015率營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)合理營養(yǎng)途徑選擇——營養(yǎng)支持途徑及選擇原則32合理營養(yǎng)途徑選擇——腸內(nèi)營養(yǎng)給液途徑33合理營養(yǎng)途徑選擇——腸內(nèi)營養(yǎng)給液途徑34營養(yǎng)支持時機2016

ASPEN和SCCM（Society

of

Critical

Care

Medicine）

聯(lián)合發(fā)布新重癥患者營養(yǎng)指南：1、建議所有入住ICU且預(yù)計自主進食不足的患者

進行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查在條件允許下盡量用間接測熱能方法測得患者

能量目標(biāo)需要量，并持續(xù)評估患者蛋白質(zhì)攝入量是

否充足。McCave

SA.

et.

Al.

JPEN

J

Parenter

Enteral

Nutr.

2016,40(2):159~211營養(yǎng)支持時機——選用腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)《成人住院患者營養(yǎng)治療指南》——推薦不能進食的重癥患者24~48h內(nèi)開始早期腸內(nèi)

營養(yǎng)，且大部分患者可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)；——對無營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002≤3分者，NUTRIC

≤5分者）

即使不能進食，在入ICU的第一周也無需進行特別營養(yǎng)支持治療；——對高營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002≥5分者，NUTRIC

≥5分者）（不

包括IL-6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征的同時，于

24~48h內(nèi)盡快達到能量目標(biāo)需要量，并強調(diào)蛋白質(zhì)足量補充（重

癥患者按實際體重1.2~2.0g/kg.d）McClave

SA.

Am

J

Gastroenterol

,2016,111(3):315~334營養(yǎng)支持時機《成人住院患者營養(yǎng)治療指南》——除外科ICU創(chuàng)傷性顱腦損傷及圍手術(shù)期患者，其他

重癥患者不建議常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑（含精氨酸、

ω-多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、核酸等）；——對高營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002≥5分者，NUTRIC

≥5分者）（不

包括IL-6