肝氣郁結(jié)的中醫(yī)辨治

肝氣郁結(jié)的中醫(yī)辨治

“肝氣郁結(jié)”（簡(jiǎn)稱“肝郁）是指肝臟失去消息和氣機(jī)停滯的癥狀。此證多與情志有關(guān),屬實(shí)證、郁證的范疇。關(guān)于郁證,《素問》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁之說。后世朱丹溪根據(jù)病因?qū)⑵鋭潪闅庥?、熱郁、濕郁、痰郁、血郁、食郁六類。張景岳又提出了情志三?怒郁、思郁、憂郁。肝氣郁結(jié)系屬《內(nèi)經(jīng)》中的木郁,與張景岳的情志之郁也相吻合。本證的病因多為情志抑郁或突然的精神刺激,使肝的疏泄功能受到抑制,升發(fā)受阻,導(dǎo)致肝經(jīng)經(jīng)氣阻滯而產(chǎn)生,當(dāng)然也有因其它病邪侵?jǐn)_而發(fā)病的。肝氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)是以情志抑郁及肝經(jīng)經(jīng)氣阻滯為特征。病人既有較突出的情志癥狀,如郁悶不安,時(shí)作太息,或精神呆鈍,凝思懶言,動(dòng)作怠緩;又有肝經(jīng)氣機(jī)阻滯的表現(xiàn),如胸脅滿悶,兩脅或少腹脹痛、竄痛、噯氣,胃納呆滯,在婦女還有乳房脹痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào),甚則閉經(jīng)等癥。單純的肝郁舌象多無變化,而脈象多弦。1肝氣郁結(jié)證的特點(diǎn)1.1痰氣證的論治肝主疏泄,可調(diào)暢氣機(jī),有利于津液的輸布和血液的暢通。肝郁氣結(jié),失于條達(dá),一則可致氣機(jī)不暢,水津不布,停聚為痰。痰氣搏結(jié)于咽喉則形成梅核氣,在頸部可見癭瘤,在乳房可結(jié)為乳核。二則肝郁日久,氣病及血,致氣滯血瘀,氣聚血結(jié)。在舌可見青紫色或有瘀點(diǎn)瘀斑,在脅下或腹部可形成癥瘕積聚。更有甚者,因情志等精神刺激而導(dǎo)致氣機(jī)閉阻,可出現(xiàn)突然身麻肢厥、胸悶氣梗、昏倒不省人事之“氣厥”證。1.2肝腎郁結(jié)為證的原因肝郁結(jié)解決方案古人有“肝病最雜”、“肝病若龍,變幻莫測(cè)”之說。然而我認(rèn)為,只要抓住肝氣郁結(jié)這個(gè)龍頭,肝病是完全可以掌握的。因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)是肝病中的基本證,它在肝病的各個(gè)發(fā)展階段都可能存在,且肝病的許多癥候也都是在肝氣郁結(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。肝氣郁結(jié)與相關(guān)證的關(guān)系,可用下圖表示:祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為:肝“體陰而用陽”、“久病必虛”。肝郁日久,多耗傷肝陰,而致肝陰(血)不足。肝氣郁滯還可導(dǎo)致氣郁化火,出現(xiàn)肝火上炎,肝火又可灼傷肝陰,也可出現(xiàn)肝陰虛。又因“肝腎同源”,肝陰虛可下及腎陰,致使腎陰不足,最終形成肝腎陰虛。肝腎陰虛,水不涵木,又可發(fā)展為肝陽上亢。再若失治,肝陽亢逆而生風(fēng),則會(huì)出現(xiàn)肝陽化風(fēng)證。從上不難看出,肝郁乃肝病之源,它在肝病證候中確居重要地位。1.3肝郁化火,則循經(jīng)犯肺由于人體是一個(gè)有機(jī)的整體,一臟病變常可波及它臟。肝氣郁結(jié)后可出現(xiàn)多組癥候,最常見的臟腑相兼證有肝脾不和、肝胃不和及肝火犯肺。中醫(yī)認(rèn)為:“土得木而達(dá)”,即肝的疏泄有助于脾的健運(yùn)。若肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,每致脾運(yùn)失健,而形成木橫乘土。此時(shí)病人既有肝郁之象,又有腹脹納呆、便溏不爽、腸鳴矢氣或腹痛欲瀉之癥,即所謂肝氣犯脾。肝主疏泄還有助于胃的受納腐熟。肝氣不舒,橫逆犯胃,可致肝胃不和,臨床上以脘脅脹痛、吞酸嘈雜、舌紅苔黃為主癥。肝與肺兩臟也是密切相關(guān)的。肝主升,肺主降,升降相配,對(duì)人體氣機(jī)升降亦有調(diào)節(jié)作用。又足厥陰肝經(jīng)貫膈上肺,故肝郁化火,則致氣火上逆,循經(jīng)犯肺。這時(shí)患者既有胸脅灼痛、急躁易怒、目赤口苦等肝郁化火之象,又有咳嗽陣發(fā),甚則咳血等肺金被熏灼之癥。這就是“木火刑金”,即肝火犯肺證。1.4大學(xué)生因情緒變化而致自覺癥狀肝氣郁結(jié)的病人除有情志上的變化外,往往還有各式各樣的自覺癥狀,如胸悶、脅痛、乳脹、咽喉梗阻、肢體活動(dòng)障礙、腹部皰塊等等,十分痛苦,然幾經(jīng)檢查,又無相應(yīng)的陽性結(jié)果。這些自覺癥狀隨著情緒的變化減輕或加重,常不易被醫(yī)生所察覺。病人有時(shí)也有個(gè)別他覺癥狀,如嘆息、噯氣等,且自覺嘆息、噯氣后胸悶、腹脹等全身癥狀隨之減輕。在西醫(yī)多診斷為神經(jīng)官能癥之類的病變。1.5有情感疾病鄭守謙說:“郁非一病之專名,乃百病之所由起也。”王安道又說:“凡病之起,多由于郁?！备螝庥艚Y(jié)可涉及到臨床內(nèi)、外、婦、皮膚、五官等各科,并見于多種疾病,如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、精神抑郁癥、癉病、高血壓、肝炎、肝硬化、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下垂、甲亢、膽囊炎、膽石癥以及性機(jī)能減退、暴聾、暴盲等等。肝氣郁結(jié)實(shí)為情志抑郁而導(dǎo)致多種疾病的一個(gè)共同證候。由于“女子以血為本,以肝為事”,情緒較易波動(dòng),故肝氣郁結(jié)在發(fā)病人群中,又以女性發(fā)病率較為高。女性肝郁除可見以上諸病外,還常見于婦科病,如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、帶下等。懷孕婦女可見妊娠惡阻加重、妊娠腹痛、胎動(dòng)不安、胎漏、早產(chǎn),產(chǎn)后婦女則見惡露不下、乳汁不行、乳房脹痛等。此外更年期綜合癥也與肝氣郁結(jié)有關(guān)。2肝氣郁結(jié)的治療“木郁達(dá)之”是治療本證的基本原則。臨床具體應(yīng)采用藥物治療和精神療法相結(jié)合治療。2.1長期使用,以養(yǎng)肝利血肝氣郁結(jié)當(dāng)以疏肝解郁為主。常用的代表方如柴胡疏肝湯、逍遙散。一般早期氣郁較甚者可用柴胡疏肝湯(柴胡、芍藥、枳殼、香附、川芎、炙草)加減,以疏肝理氣、活血止痛。但此方不宜重用、多用、久用。長期使用這些理氣藥有時(shí)不但不能奏效,反而破氣、耗氣、傷陰,致使病情更重。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“見肝之病當(dāng)先實(shí)脾”的理論,為防患于未然,當(dāng)“先安未受邪之地”,治療時(shí)不但要疏肝,還當(dāng)補(bǔ)脾益血。故本證應(yīng)以逍遙散(當(dāng)歸、白芍、柴胡、云苓、白術(shù)、炙草、生姜、薄荷)為最佳代表方。方中當(dāng)歸、白芍滋肝益血,苓術(shù)草以補(bǔ)脾,柴胡疏肝解郁,配以薄荷、生姜協(xié)助柴胡以調(diào)達(dá)肝木,肝郁得和,則諸癥自愈。若挾痰者,加海藻、昆布、半夏、象貝等化痰軟堅(jiān)之物;若挾瘀者,可加桃仁、紅花、丹參、赤芍、鱉甲等活血化瘀之品。2.2保證精神?？档幕颊弑３炙枷腴_放權(quán)肝氣郁結(jié)是情志之病,除用藥物治療外,還應(yīng)注重精神上的調(diào)適?！杜R證指南醫(yī)案》說:“郁證全在病者能移情易性?！贬t(yī)生必須在仔細(xì)了解發(fā)病原因的基礎(chǔ)上,做好開導(dǎo)說服工作,幫助患者排除思想