常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)和控制修訂稿

WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)和控制常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)和控制北京大學(xué)第三醫(yī)院寧永忠細(xì)菌的耐藥重要內(nèi)容涉及三個(gè)方面：一種是有關(guān)的基本知識(shí)；第二個(gè)是國(guó)內(nèi)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀和趨勢(shì)；第三是耐藥的控制。一、有關(guān)的基本知識(shí)首先我們來(lái)看一下基本的知識(shí)。第一我們來(lái)看一下微生物，微生物它就是肉眼看不見(jiàn)的某些微小的生物，它在微觀的世界里有一種真實(shí)的存在。它會(huì)造成人類的感染，因此我們會(huì)稱之為病原?，F(xiàn)在臨床上重要有四類微生物：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。這四大類微生物都出現(xiàn)了我們今天的主題--耐藥，只但是它們的嚴(yán)重程度不一致而已。下面一種概念我們來(lái)看一下感染性疾病，它指的是微生物造成的有臨床證據(jù)的這樣一種疾病，這個(gè)臨床證據(jù)涉及癥狀、體征、免疫學(xué)反映和微生物學(xué)證據(jù)。在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各個(gè)病種當(dāng)中，感染性疾病的發(fā)病率最高。應(yīng)當(dāng)說(shuō)我們?nèi)康娜硕嫉眠^(guò)感染性疾病，感染性疾病諸多時(shí)候還會(huì)體現(xiàn)為中、重度一種臨床體現(xiàn)。這個(gè)時(shí)候是必須治療的，由于不治療預(yù)后不良，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡。感染性疾病尚有一種特點(diǎn)，就是有傳輸性，病原能夠傳輸，感染性疾病的傳輸性甚至?xí)绊懙缴鐣?huì)歷史進(jìn)程、影響到人類的行為和心理。這個(gè)是感染性疾病不同于其它臨床醫(yī)學(xué)病種的很重要的一種特性。剛剛提到感染性疾病需要治療，我們治療用的特異性的藥品就是抗微生物藥品，它指的就是特異性的克制、殺滅微生物的這樣某些藥品，在細(xì)菌領(lǐng)域里重要就是抗生素?，F(xiàn)在抗微生物藥品效力下降的重要的一種因素就是耐藥，有些時(shí)候這個(gè)效力會(huì)完全消失。因此臨床上治療無(wú)效的時(shí)候，耐藥是很重要的一種因素。另外耐藥涉及到的概念也比較多，例如說(shuō)生物學(xué)耐藥和臨床耐藥，環(huán)境介導(dǎo)的耐藥和微生物介導(dǎo)的耐藥，天然耐藥和獲得性耐藥，這里面天然耐藥和獲得性耐藥這一對(duì)概念比較重要，給大家展開(kāi)說(shuō)一下。天然耐藥指的是這個(gè)菌種在鑒定到種的時(shí)候就能夠明確的耐藥，也就是說(shuō)一種菌種內(nèi)全部的菌株都含有的耐藥的特點(diǎn)。這一類耐藥特點(diǎn)，普通是人類在應(yīng)用抗生素之前就已經(jīng)存在的，是純自然的狀況下形成的一種耐藥的特點(diǎn)。而獲得性耐藥，指的是這個(gè)基因在菌種的層面是不能夠擬定與否存在的，只有到具體的菌株的層面，同一種菌種內(nèi)不同的菌株它的耐藥性可能不同，有的菌株有這個(gè)耐藥性，有的菌株沒(méi)有這個(gè)耐藥性。這一類耐藥性基本上都是人類應(yīng)用抗生素之后，在人類的抗生素使用的選擇壓力下產(chǎn)生的耐藥。另外尚有原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥，表型耐藥和基因型耐藥，交叉耐藥和多重耐藥，低水平耐藥和高水平耐藥，異質(zhì)耐藥性等等這些概念。我們看一下耐藥性的產(chǎn)品和播散。這個(gè)和背面我們提到的控制親密有關(guān)。產(chǎn)生涉及一是天然耐藥，也就是說(shuō)跟人類無(wú)關(guān)的自然存在的這一類耐藥。尚有一種就是基因突變，或者是直接獲得了耐藥性的一種基因，這些因素的背后都是選擇性的壓力，絕大多數(shù)都是由于人類使用抗生素造成的一種選擇性壓力。播散，播散涉及兩個(gè)層面，一種是隨基因進(jìn)行播散，這個(gè)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里有一種專有名詞叫水平基因轉(zhuǎn)移Horizontalgenetransfer。另外還能夠隨著菌株播散，這個(gè)我們叫克隆播散。這兩種播散背后的因素首先是人類使用抗生素的一種選擇性的壓力，另外就是和人的行為親密有關(guān)。細(xì)菌的耐藥機(jī)制我們簡(jiǎn)樸提一下。涉及細(xì)菌產(chǎn)生酶，這樣就能夠鈍化或者是滅活抗生素。第二的話是靶位變化，就是抗生素和它結(jié)合的位點(diǎn)的結(jié)合能力下降了，例如說(shuō)我們一會(huì)兒會(huì)提到的MRSA，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，就是由于它的細(xì)胞壁的蛋白青霉素結(jié)合蛋白2a和β-內(nèi)酰胺類，涉及青霉素在內(nèi)的抗生素的結(jié)合能力大幅度下降，造成這些藥品無(wú)效。第三是攝入減少或者是增加外排，這個(gè)重要是細(xì)菌體內(nèi)的藥品濃度要么吸取的少了，要么即使是吸取進(jìn)來(lái)，也被細(xì)菌很快的排除出去，起不到一種應(yīng)有的一種作用。第四是代謝途徑變化，相對(duì)影響要小某些。重要是前三類是重要的機(jī)制。耐藥性用什么來(lái)檢查？這個(gè)對(duì)應(yīng)的一種實(shí)驗(yàn)叫藥品敏感實(shí)驗(yàn)，它英文叫AntimicrobialSusceptibilityTEST，縮寫是AST。做了這個(gè)實(shí)驗(yàn)，我們就能夠判斷耐藥性，就可覺(jué)得臨床的治療提供輔助性的證據(jù)。首先，藥敏實(shí)驗(yàn)是靶向治療的前提。另首先，它是經(jīng)驗(yàn)治療的流行病學(xué)的根據(jù)。是臨床微生物學(xué)不同于臨床實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)其它分支的一種很重要的一種特點(diǎn)，因此這個(gè)特點(diǎn)值得我們大家重視。具體的辦法涉及：稀釋法、瓊脂擴(kuò)散法、E-test實(shí)驗(yàn)、聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)、簡(jiǎn)化稀釋法、直接藥敏實(shí)驗(yàn)等等，這個(gè)辦法種類諸多。稀釋法是參考辦法，常規(guī)的時(shí)候普通不做，常規(guī)重要的辦法是瓊脂擴(kuò)散法和簡(jiǎn)化的稀釋法手工或者是儀器的一種稀釋法。這些辦法它的執(zhí)行原則，現(xiàn)在我們執(zhí)行的是美國(guó)CLSI文獻(xiàn)，這個(gè)文獻(xiàn)規(guī)定實(shí)驗(yàn)的藥品、折點(diǎn)、解釋原則等等。我們用圖式來(lái)看重要的兩種辦法：第一種叫肉湯稀釋法brothdilutiontest。我們看畫面上是一排試管，試管當(dāng)中有相似體積的肉湯，相似濃度的細(xì)菌懸液，湯中數(shù)的濃度不同，是一種倍比稀釋，這樣通過(guò)孵育過(guò)夜之后，低濃度抗生素的試管當(dāng)中有細(xì)菌生長(zhǎng)，高濃度的試管當(dāng)中沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)。我們把沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)的一排試管當(dāng)中，濃度最低的這一管所對(duì)應(yīng)的濃度叫最低抑菌濃度。第二個(gè)辦法叫瓊脂擴(kuò)散法，也就是我們的常規(guī)辦法，叫diskagardiffusiontest。這個(gè)我們把細(xì)菌的純菌落形成菌懸液，然后把這個(gè)菌懸液均勻的涂在藥敏專用培養(yǎng)基上，再貼上紙片，孵育過(guò)夜。第二天我們用游標(biāo)卡尺來(lái)量這個(gè)抑菌環(huán)的直徑，這個(gè)抑菌環(huán)的直徑越大表達(dá)這個(gè)藥品越敏感。它的成果的解釋，我們來(lái)看一下最低抑菌濃度，叫Minimalinhibitoryconcentration，縮寫是MIC。它指的是克制特定微生物生長(zhǎng)的最低藥品濃度。這個(gè)概念非常重要，它是我們臨床微生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)成果，是臨床藥效學(xué)、臨床藥師工作的起點(diǎn)，因此它是我們和臨床藥師和臨床醫(yī)生合作的一種基礎(chǔ)，因此這個(gè)概念是我們這個(gè)藥敏實(shí)驗(yàn)里面最重要的一種概念。另外我們還要對(duì)成果進(jìn)行解釋，涉及敏感、中介、耐藥。敏感是susceptible，縮寫是S。指測(cè)試菌株能夠被測(cè)試藥品常規(guī)劑量給藥后在感染部位達(dá)成的藥品濃度所克制。這個(gè)簡(jiǎn)樸的說(shuō)，就是治療可能是有效的。它對(duì)應(yīng)的概念是耐藥叫resistant，縮寫是R。表達(dá)測(cè)試菌株不能夠被體內(nèi)感染部位可能達(dá)成的抗菌藥品濃度所克制，臨床治療無(wú)效，或者是測(cè)試菌株有特殊耐藥機(jī)制，臨床治療效果不明顯。這個(gè)簡(jiǎn)樸的說(shuō)就是治療可能是無(wú)效的，特殊耐藥機(jī)制我們背面會(huì)提。另外尚有一種概念叫中介，叫intermediate，縮寫是I。表達(dá)測(cè)試菌株的MIC，就是最低抑菌濃度，靠近了普通達(dá)成的血藥濃度或者是體液藥品濃度，治療的反映率低。這個(gè)時(shí)候我們?cè)趺磥?lái)做？要么我們能夠主動(dòng)的提高藥品的劑量，或者我們看一下感染的部位是不是這個(gè)藥品的生理濃集區(qū)，在生理濃集區(qū)治療效果可能是比較抱負(fù)。(ppt11)剛剛提到的特殊耐藥機(jī)制、特殊耐藥性，這個(gè)現(xiàn)在實(shí)際能夠檢測(cè)的特殊耐藥機(jī)制非常多，這里給大家列出來(lái)ESBL、MRSA、VRSA、PRSP、VRE、pan-resistantAcinetobacterandPseudomonas，或者CRE，D現(xiàn)象。第一叫產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株。第二叫耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，這個(gè)下面會(huì)給大家簡(jiǎn)樸的介紹。VRSA是萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌，PRSP是青霉素耐藥肺炎鏈球菌，VRE是萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌，下一種是泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，CRE是碳?xì)涿瓜┠退幍哪c桿菌科細(xì)菌，D-zone，D現(xiàn)象，就是右下角這個(gè)圖當(dāng)中，它指的是一種紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥的一種現(xiàn)象。下面我們來(lái)看一下ESBL，英文是extended-spectrumβ-lactamases。它指的是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生ESBL的菌株，就是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株。表型實(shí)驗(yàn)很簡(jiǎn)樸。它的臨床意義是什么？如果產(chǎn)生了這個(gè)酶，就意味著對(duì)青霉素組、頭孢菌素組或者是單環(huán)類這樣某些β-內(nèi)酰胺類抗生素可能是耐藥的。治療國(guó)際上推薦首選是碳?xì)涿瓜╊?。第二個(gè)是MRSA，它是methicillinresistancestaphylococcusaureus的縮寫，中文名稱叫耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。表型實(shí)驗(yàn)也非常簡(jiǎn)樸。它的含義是什么？指的是對(duì)β-內(nèi)酰胺類（β-lactam）這一類藥品都耐藥，涉及碳?xì)涿瓜╊惗际悄退幍?。治療?guó)際上首選是糖肽類萬(wàn)古霉素、替考拉寧這些藥品。實(shí)際工作當(dāng)中我們測(cè)試耐藥性藥敏實(shí)驗(yàn)，剛剛說(shuō)的特殊耐藥性，它的臨床意義是什么？我們?yōu)槭裁磿?huì)花精力來(lái)做這件事情？就是由于在微生物耐藥之后，使用這個(gè)已經(jīng)耐藥的這個(gè)藥品來(lái)治療的話，要么會(huì)造成治療失敗，要是治療療程會(huì)延長(zhǎng)。它的不良的后果體現(xiàn)為病死率升高，患者遷延不愈，不良反映增加，住院日延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。因此正由于耐藥會(huì)造成這樣多不好的后果，我們實(shí)際工作當(dāng)中才要測(cè)試耐藥，給醫(yī)生提供耐藥的這些證據(jù)，讓醫(yī)生使用藥品的時(shí)候避開(kāi)已經(jīng)耐藥的這樣某些藥品。從實(shí)際的臨床治療的角度我們?cè)趺磥?lái)看待耐藥和耐藥率？首先我們看臨床治療分成經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療。固然看微生物藥品治療尚有其它的方式，但是經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療無(wú)疑是最重要的兩種方式。首先我們來(lái)看具體分離株對(duì)具體藥品是敏感還是耐藥？這個(gè)重要影響是靶向治療。這個(gè)時(shí)候在多數(shù)狀況下，患者事實(shí)上已經(jīng)啟動(dòng)了經(jīng)驗(yàn)治療，因此我們要結(jié)合經(jīng)驗(yàn)治療效果，結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)是敏感還是耐藥這樣一種成果進(jìn)行綜合的判斷。這塊兒我們不展開(kāi)了。尚有一種就是對(duì)一類，例如說(shuō)一種菌屬，或者是一種菌種的諸多菌株的分離株，做某些藥品的一種耐藥的狀況，會(huì)形成一種耐藥率。例如說(shuō)100株大腸埃希菌有70%對(duì)于三代頭孢菌素是耐藥的，這個(gè)70%就是這個(gè)耐藥率，它重要影響什么？重要影響經(jīng)驗(yàn)治療。這里面有一種閾值，大概是10-25左右，這個(gè)國(guó)際上沒(méi)有統(tǒng)一。也就是說(shuō)耐藥率低于10%的時(shí)候，經(jīng)驗(yàn)治療是能夠選用這種藥品的，這意味著你治療失敗的可能性低，能夠接受。高的時(shí)候我們要盡量避開(kāi)/避免這個(gè)藥品，由于這意味著你經(jīng)驗(yàn)治療的失敗率升高了，盡量選擇其它低于10%的藥品。同時(shí)這個(gè)閾值也為我們觀察耐藥率提供了一種衡量原則，由于現(xiàn)在耐藥這件事情越來(lái)越引發(fā)大家的重視，國(guó)家的、地區(qū)的、醫(yī)院的，甚至病房的各個(gè)層面的耐藥監(jiān)測(cè)能夠說(shuō)是此起彼伏、層出不窮。這樣大量的數(shù)據(jù)擺在我們面前，我們就能夠簡(jiǎn)樸的用這樣一種閾值來(lái)判斷。例如說(shuō)耐藥率在50%和80%，從臨床的角度有無(wú)區(qū)別？沒(méi)有區(qū)別，由于它們都超出了25%。我們?cè)诮?jīng)驗(yàn)治療的時(shí)候應(yīng)當(dāng)盡量不選擇這樣某些藥品。實(shí)際當(dāng)中從耐藥的嚴(yán)重性的角度講，50%和80%還是有區(qū)別的，80%必定是嚴(yán)重性更加嚴(yán)重的，但是從臨床治療的角度沒(méi)有區(qū)別。二、國(guó)內(nèi)常見(jiàn)細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀和趨勢(shì)這里面常見(jiàn)細(xì)菌指的就是這樣某些鏈球菌、腸球菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等等這些細(xì)菌。我們按社區(qū)或者是醫(yī)院耐藥率低、中、高，按菌種做一下簡(jiǎn)樸的分類，依次我們來(lái)看一下。首先是低，也就是說(shuō)耐藥率不大于10%，耐藥率不大于10%意味著耐藥率低，意味著耐藥的形勢(shì)還能夠。它涉及什么？例如說(shuō)像社區(qū)的或者是醫(yī)院里的化膿鏈球菌，化膿鏈球菌對(duì)青霉素基本都是敏感的，極少碰到耐藥或者是幾乎沒(méi)有耐藥。第二個(gè)是社區(qū)里面的黃色葡萄球菌和β-內(nèi)酰胺類抗生素，就是剛剛提到的MRSA的比例，MRSA的比例在社區(qū)獲得性的黃色葡萄球菌當(dāng)中比例非常低。第三個(gè)就是不管是社區(qū)還是醫(yī)院里的黃色葡萄球菌和萬(wàn)古霉素，萬(wàn)古霉素在美國(guó)或者是在某些伊斯蘭世界或者是印度會(huì)有少量的耐藥，但是這個(gè)在國(guó)內(nèi)到現(xiàn)在為止還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的黃色葡萄球菌，因此這個(gè)耐藥率是0，比較好。尚有就是社區(qū)或者是醫(yī)院當(dāng)中的大腸埃希菌和碳?xì)涿瓜╊?，社區(qū)當(dāng)中的或者是醫(yī)院當(dāng)中的大腸埃希菌對(duì)碳?xì)涿瓜╊惢径际敲舾械摹Ｉ杏芯褪轻t(yī)院當(dāng)中的銅綠假單胞菌或者是鮑曼不動(dòng)桿菌和粘菌素。我們懂得，現(xiàn)在臨床一線治療銅綠假單胞菌或者是鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥株很頭疼，由于它已經(jīng)泛耐藥了。國(guó)際上推薦的藥品首選就是多粘菌素，而國(guó)內(nèi)沒(méi)有多粘菌素這個(gè)藥，由于沒(méi)有在實(shí)際當(dāng)中應(yīng)用，因此這兩個(gè)菌對(duì)粘菌素類抗生素的耐藥率還非常低。第二個(gè)就是高，耐藥率超出了25%，這里面甚至最高的能夠達(dá)成百分之八九十，這意味著這個(gè)耐藥的形勢(shì)非常嚴(yán)峻，要么完全沒(méi)有緩和的趨勢(shì)，要么很難有緩和的趨勢(shì)，只是有輕度的、小幅度的下降或者是變化，這個(gè)比較多。例如說(shuō)社區(qū)當(dāng)中的肺炎鏈球菌和青霉素，中國(guó)的耐藥率很高。社區(qū)的肺炎鏈球菌和大環(huán)內(nèi)酯類，中國(guó)的耐藥率很高，這一點(diǎn)我們和北美地區(qū)不同，北美地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類基本還都是敏感的，耐藥率并不高。醫(yī)院里面黃色葡萄球菌和β-內(nèi)酰胺類，這個(gè)體現(xiàn)為MRSA的比例超出了25%。醫(yī)院當(dāng)中的大腸埃希菌和三代頭孢菌素體現(xiàn)為ESBL超出25%。社區(qū)當(dāng)中的大腸埃希菌和氟喹諾酮類，這是中國(guó)的特點(diǎn)，我們社區(qū)當(dāng)中的大腸埃希菌對(duì)于氟喹諾酮類的耐藥率就很高了，這點(diǎn)也不同于北美地區(qū)。醫(yī)院當(dāng)中的肺炎克雷伯菌和三代頭孢菌素，這個(gè)和大腸埃希菌同樣，體現(xiàn)為ESBL的比例超出25%。尚有醫(yī)院當(dāng)中的銅綠假單胞菌和碳?xì)涿瓜╊?，或者是氨基糖苷類?dāng)中的阿米卡星，這個(gè)耐藥率比較高。醫(yī)院當(dāng)中的鮑曼不動(dòng)桿菌和碳?xì)涿瓜?、舒巴坦制劑、四環(huán)素類、氨基糖苷類，這些的耐藥率也很高，這都是很令我們頭疼的某些問(wèn)題，有某些時(shí)候會(huì)使臨床的治療束手無(wú)措。除了剛剛的低和高之外，我們來(lái)看一下中，中其實(shí)就是剩余的這些部分。要么耐藥率在10-25%，要么增高的趨勢(shì)很明顯，要么我們完全不懂得，預(yù)計(jì)比較低，由于高的話，大家可能就會(huì)主動(dòng)去監(jiān)測(cè)。例如說(shuō)醫(yī)院當(dāng)中的屎腸球菌和萬(wàn)古霉素，這也就是說(shuō)耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌它的一種比例，部分醫(yī)院超出10%，我們醫(yī)院就是這樣，部分醫(yī)院低于10%，這是一種狀況。再例如說(shuō)醫(yī)院當(dāng)中的肺炎克雷伯菌和碳?xì)涿瓜╊?，這也就是我們平時(shí)說(shuō)的耐碳?xì)涿瓜╊惖哪c桿菌科細(xì)菌，重要是肺炎克雷伯菌，個(gè)別醫(yī)院甚至?xí)哌_(dá)10%以上，絕大多數(shù)醫(yī)院不到10%，但是增高的趨勢(shì)很明顯。再例如說(shuō)陰溝腸桿菌和四代頭孢菌素頭孢吡肟，耐藥率在10-25%。糞腸球菌和青霉素耐藥率在10-25%。這些是多少懂得某些，尚有就是不懂得的，例如說(shuō)社區(qū)當(dāng)中的大腸埃希菌和三代頭孢菌素，重要例如說(shuō)ESBL的比例，這個(gè)我們不懂得。這個(gè)國(guó)內(nèi)有對(duì)應(yīng)的這方面的研究，但是成果不是太可信，真實(shí)的數(shù)值應(yīng)當(dāng)說(shuō)還是不懂得。下面我們看一下按菌種分的一種耐藥率，這個(gè)重要是看一下我所在的醫(yī)院。例如說(shuō)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、對(duì)紅霉素耐藥率很高。MRSA，我們醫(yī)院平均已經(jīng)達(dá)成了60%這樣一種比例，VRSA現(xiàn)在中國(guó)沒(méi)有，我們醫(yī)院也沒(méi)有，我們的VRE耐萬(wàn)古霉素的腸球菌10%以上，這個(gè)比北京市其它的三甲醫(yī)院要高某些。大腸埃希菌產(chǎn)生ESBL的菌株，我們已經(jīng)高達(dá)了60%。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株高達(dá)40%。耐碳?xì)涿瓜╊惖哪c桿菌科細(xì)菌，我們個(gè)例，我們現(xiàn)在逐月在增加。碳?xì)涿瓜╊惸退幍孽U曼不動(dòng)桿菌超出半數(shù)，碳?xì)涿瓜╊惸退幍你~綠假單胞菌超出了三成以上。我們來(lái)看一下變化的趨勢(shì)。院內(nèi)的MRSA，這個(gè)大概是在90年代就出現(xiàn)了拐點(diǎn)，拐點(diǎn)指的是由少變成多于25%以上。當(dāng)時(shí)我們的監(jiān)測(cè)體系還很不完善，只是個(gè)別的醫(yī)院，做的較好的某些醫(yī)院，像北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。因此當(dāng)時(shí)在我們還沒(méi)故意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)事情的嚴(yán)重性的時(shí)候，這個(gè)事情就已經(jīng)發(fā)生了?，F(xiàn)在大型醫(yī)院，涉及我們醫(yī)院ICU內(nèi)的分離株的比例甚至?xí)哌_(dá)80%，也就是說(shuō)幾乎各個(gè)都是，我們已經(jīng)完全喪失了控制它的計(jì)劃。尚有就是社區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥，我看到部分文獻(xiàn)顯示是在、左右出現(xiàn)了拐點(diǎn)。尚有就是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌它的一種變化的一種趨勢(shì)，大概是左右，大腸埃希菌要早某些，肺炎克雷伯菌要晚某些。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于碳?xì)涿瓜╊?，我們醫(yī)院是在、左右由少到多?，F(xiàn)在我們醫(yī)院正在面臨著碳?xì)涿瓜╊惸c桿菌科的細(xì)菌的一種增加，如果控制不力，在或者可能會(huì)出現(xiàn)拐點(diǎn)。同時(shí)我們醫(yī)院的萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌也比較多，如果控制不力也會(huì)增加，甚至可能出現(xiàn)聚集性事件。三、耐藥的控制首先我們來(lái)看一下前提，前提就是基本的檢測(cè)要完備，例如說(shuō)人員、辦法等等這些信息要比較完備，這樣給我們提供充足的數(shù)據(jù)、充足的信息。為什么要做這個(gè)很簡(jiǎn)樸？就是知己知彼才干夠有取勝的可能，如果我們連基本的信息都完全不懂得的話，我們?cè)撛趺醋霰囟ㄊ遣欢?。第二個(gè)話，就應(yīng)當(dāng)是對(duì)控制產(chǎn)生和控制播散要雙管齊下，不能只顧其一，只顧其一的話效果是不可能好的。第三的話，一會(huì)兒我們提到，涉及到的手段比較多，但現(xiàn)在為止還沒(méi)有單一手段能夠奏效的狀況，都得使用綜合手段，就是多個(gè)手段同時(shí)進(jìn)行。要靠一種系統(tǒng)工程長(zhǎng)久堅(jiān)持，才有獲得耐藥的控制勝利的這樣一種可能。首先我們來(lái)看一下檢測(cè)和監(jiān)測(cè)。這個(gè)我們尚有很大的改善空間，這也就意味著我們實(shí)際當(dāng)中尚有諸多漏洞，我們具體來(lái)看一下。首先就是人力配備普遍不夠，這個(gè)不管是臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，還是感染控制部門、感控部門配備的人力普遍都是不夠，這是一種很難解決的一種問(wèn)題。第二的話就是從業(yè)者的素質(zhì)，部分從業(yè)人員的素質(zhì)尚有待提高，我們部分臨床微生物學(xué)人員、部分感控人員，或者說(shuō)絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生還不懂得CLSI文獻(xiàn)，這是一種很大的遺憾，由于CLSI文獻(xiàn)是我們?nèi)窟@些工作，涉及監(jiān)測(cè)和控制的一種基礎(chǔ)，不懂得這樣一種文獻(xiàn)，你就意味著我們完全沒(méi)有這方面的意識(shí)。第三就是檢測(cè)的技術(shù)條件。我們規(guī)定有快速精確的某些辦法，但是現(xiàn)實(shí)當(dāng)中要么沒(méi)有，要么有的辦法或者不夠快、或者不夠準(zhǔn)，這個(gè)比較遺憾，和西方發(fā)達(dá)國(guó)家的方式我們還是有某些距離的。第四，就是統(tǒng)計(jì)的辦法、軟件、信息系統(tǒng)的支持這些，這個(gè)我們現(xiàn)實(shí)當(dāng)中也還會(huì)有某些局限性，甚至缺如，例如說(shuō)統(tǒng)計(jì)辦法，我們對(duì)于SPSS的軟件，對(duì)于耐藥專用的統(tǒng)計(jì)是不是很熟悉，應(yīng)用是不是很流暢。再例如說(shuō)我們的信息系統(tǒng)，各個(gè)醫(yī)院都有醫(yī)師信息工作站，或者是實(shí)驗(yàn)室信息工作系統(tǒng)，這些系統(tǒng)能不能夠和我們的耐藥監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)直接對(duì)接上。實(shí)際當(dāng)中我看到的不樂(lè)觀，諸多系統(tǒng)不能直接對(duì)接，對(duì)接的系統(tǒng)提取出來(lái)的信息效果也不好，有時(shí)候會(huì)有信息的丟失。再有一種，就是配套的這些選項(xiàng)不夠完善，我們不能夠很精確、很精煉的提煉出一種數(shù)據(jù)，因此這個(gè)不抱負(fù)?，F(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入到一種信息的一種時(shí)代，這方面的局限性或者是缺如的話，會(huì)嚴(yán)重影響我們的邁進(jìn)的步伐。最后就是總的來(lái)講這個(gè)監(jiān)測(cè)的體系，我們要建立完善某些監(jiān)測(cè)體系。這個(gè)比較樂(lè)觀的，這個(gè)監(jiān)測(cè)體系我們多少還是有某些國(guó)家層面的、地區(qū)層面的，面對(duì)三級(jí)醫(yī)院的，面對(duì)二級(jí)醫(yī)院的，這些體系現(xiàn)在基本有了。但是這個(gè)體系里面的人力、素質(zhì)、技術(shù)、軟件信息還不好，尚有諸多的漏洞，尚有諸多值得我們改善這樣某些地方?，F(xiàn)在面臨的這樣一種現(xiàn)實(shí)，造成我們國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)缺如或者是質(zhì)量差。像剛剛我們提到我們社區(qū)獲得性的大腸埃希菌對(duì)于三代頭孢菌素，例如說(shuō)頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟這些它的耐藥率終究有多少不懂得，不懂得的話，我們就很難從這個(gè)角度得出某些結(jié)論，進(jìn)而采用某些控制的方法。其實(shí)我們對(duì)于病原學(xué)本身，諸多數(shù)據(jù)我們也不懂得。例如說(shuō)我們分離出來(lái)的血漿凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)的分離株，在菌血癥當(dāng)中它真正的致病的比例是多少？國(guó)際上說(shuō)80%是污染，10%是感染。國(guó)內(nèi)有的文獻(xiàn)說(shuō)30%是污染，國(guó)內(nèi)這些文獻(xiàn)不是特別可信，這個(gè)數(shù)據(jù)我們不懂得。再例如說(shuō)VAP，VAP是呼吸機(jī)有關(guān)肺炎它的病原譜，這個(gè)病原譜我們也不懂得，國(guó)內(nèi)也有這方面的研究文獻(xiàn)，結(jié)論不是特別可信。有人說(shuō)你不是今天談耐藥嗎，這個(gè)和病原譜有什么關(guān)系？其實(shí)病原譜和耐藥性息息有關(guān)，由于病原譜涉及到我們經(jīng)驗(yàn)治療的藥品選擇，病原譜不懂得你的選擇就不可能很準(zhǔn)，必然有某些藥品選擇是不適宜的，不適宜的抗生素治療的一種長(zhǎng)久后果，就會(huì)造成耐藥。從產(chǎn)生和播散的角度，我們看產(chǎn)生，例如說(shuō)基因、選擇壓力、基因的播散、菌株的播散這些，我們看我們的對(duì)策有哪些？首先就是對(duì)耐藥和天然耐藥這件事情，臨床醫(yī)生一定要懂得，這個(gè)不光是感染科醫(yī)生，由于全部的臨床醫(yī)生都會(huì)碰到感染的病人，都要使用抗生素，因此幾乎全部的臨床醫(yī)生都要懂得耐藥和天然耐藥，以及它們的影響。對(duì)于耐藥或者是天然耐藥的藥品不能夠再使用它們進(jìn)行治療。實(shí)際工作當(dāng)中我們會(huì)不停地碰到臨床醫(yī)生要么咨詢、要么堅(jiān)持使用已經(jīng)天然耐藥的一種藥品，這個(gè)很遺憾，由于這個(gè)是不會(huì)有治療效果的。第二的話，就是面對(duì)這樣某些抗生素的選擇的壓力。我們懂得抗生素要么是在醫(yī)療領(lǐng)域里，要么是在非醫(yī)療領(lǐng)域里，在醫(yī)療領(lǐng)域里我們強(qiáng)調(diào)的是合理用藥，在非醫(yī)療領(lǐng)域里我們強(qiáng)調(diào)的是減少甚至完全停止它的一種使用。尚有一種就是播散，這重要是控制人的行為，例如說(shuō)控制傳染源，切斷傳輸途徑，保護(hù)易動(dòng)人群。這三條相信大家都很熟悉，這是感控領(lǐng)域里非常典型的或者是流行病學(xué)領(lǐng)域里非常典型的三條原則，我們一會(huì)兒會(huì)簡(jiǎn)樸地給大家介紹一下。從耐藥率的角度控制，例如說(shuō)高和不高這兩種狀況，高的話也就意味著這個(gè)局面已經(jīng)相稱嚴(yán)峻了，我們想完全消亡它已經(jīng)不可能了，我們只能通過(guò)控制來(lái)逐步的減少，并且大幅度減少也很難做到。我們現(xiàn)在唯一能做的就是把它控制局限在一種范疇之內(nèi)，不讓它播散。這個(gè)是現(xiàn)在我們的核心，是把它限制一種范疇之內(nèi)，不讓它播散。也就是說(shuō)不讓它播散到耐藥率還低的這樣某些地區(qū)，這個(gè)是核心。不高這樣一種狀況，也就意味著我們減少藥品的選擇壓力是核心。我們停止某些藥品、合理使用藥品的時(shí)候，表達(dá)我們尚有機(jī)會(huì)進(jìn)行控制。這個(gè)提示大家，我們不要錯(cuò)失良機(jī)，不管是臨床還是我們實(shí)驗(yàn)室感染控制專職人員，都要予以足夠的一種重視，由于錯(cuò)失了機(jī)會(huì)，就再也等不到這個(gè)機(jī)會(huì)了。我們具體來(lái)看，首先我們來(lái)看一下非醫(yī)療領(lǐng)域里的一種應(yīng)用。非醫(yī)療領(lǐng)域指的就是農(nóng)林牧漁，農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)，特別是養(yǎng)殖漁業(yè)，漁業(yè)當(dāng)中的一種大量的一種應(yīng)用。這個(gè)里面抗生素除了一部分是治療之外，重要是作為促生長(zhǎng)激。也就是說(shuō)，使用了這樣的抗生素之后，這里面例如說(shuō)魚它的這個(gè)產(chǎn)量，它的這個(gè)體重會(huì)增加。使得漁民的收入會(huì)有對(duì)應(yīng)的一種提高。事實(shí)上，通過(guò)統(tǒng)計(jì)我們發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療領(lǐng)域里的用量遠(yuǎn)不不大于醫(yī)療領(lǐng)域。我看到的最極端的數(shù)據(jù)是非醫(yī)療領(lǐng)域里使用了那個(gè)地區(qū)生產(chǎn)的抗生素的90%的一種比例，也就是醫(yī)療領(lǐng)域里僅僅用到10%。這是最極端的。平均的狀況，非醫(yī)療領(lǐng)域里也超出了50%，醫(yī)療領(lǐng)域不到50%。因此我們能夠看到這樣一種因素就造成這樣一種現(xiàn)象，也就是說(shuō)耐藥這個(gè)難題它體現(xiàn)在哪里？體現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域里，體現(xiàn)在臨床患者的感染治療無(wú)效。但它的重要的因素卻在醫(yī)療領(lǐng)域之外。因此根據(jù)這樣一種分析，我個(gè)人認(rèn)為非醫(yī)療領(lǐng)域里的有效的控制才是控制耐藥這件事情的核心。非醫(yī)療領(lǐng)域里的有效控制是核心。非醫(yī)療領(lǐng)域里涉及到的東西就太多了，我們只能是通過(guò)一種社會(huì)整體的系統(tǒng)工程來(lái)進(jìn)行控制，這個(gè)我們很難在短期內(nèi)奏效，要堅(jiān)持長(zhǎng)久的這些系統(tǒng)工程，把它堅(jiān)持下去。這個(gè)例如說(shuō)在國(guó)際層面需要多個(gè)國(guó)家統(tǒng)一采用行動(dòng)，這個(gè)較好理解，例如說(shuō)鄰國(guó)兩個(gè)國(guó)家，這個(gè)A國(guó)它在堅(jiān)持使用抗生素，在農(nóng)林牧漁里大量使用抗生素，B國(guó)說(shuō)我嚴(yán)禁，那你覺(jué)得B國(guó)的嚴(yán)禁有效果嗎？應(yīng)當(dāng)說(shuō)要么沒(méi)有效果，要么效果非常有限，由于鄰國(guó)的大量使用，會(huì)自然而然的把這個(gè)抗生素和耐藥菌播散到鄰國(guó)當(dāng)中。每一種國(guó)家內(nèi)部要通過(guò)立法，這個(gè)一定要高到法律這個(gè)層面，通過(guò)立法來(lái)減少、來(lái)嚴(yán)禁使用抗生素。政府需要做的，在沒(méi)有立法的時(shí)候推動(dòng)立法，有立法的時(shí)候一定執(zhí)法到位、管理到位。公司要恪守這樣某些法律，要奉公遵法，對(duì)環(huán)境、對(duì)人類、對(duì)自己的子孫后裔負(fù)責(zé)。同時(shí)要主動(dòng)地研制和使用替代的這樣某些促生長(zhǎng)劑，我相信，如果替代的促生長(zhǎng)劑它的效果非常良好的話，抗生素在非醫(yī)療領(lǐng)域里的應(yīng)用就會(huì)大幅度減少，這個(gè)是很重要的一種方式。然后就是我們每一種社會(huì)里面的公民，我們每一種人的意識(shí)和素質(zhì)要提高，我們要意識(shí)到這件事情的嚴(yán)重性，它的危害性，我們要主動(dòng)抵制隨意使用抗生素，例如說(shuō)個(gè)人生病，不能隨意使用抗生素，要遵從醫(yī)囑。我們所在的工作崗位如果隨意使用抗生素，我們要加以控制或回絕。涉及這些抗生素催生起來(lái)的這樣某些食物，我們?nèi)绻軌蛑鲃?dòng)地抵制。因此在這個(gè)非醫(yī)療領(lǐng)域里非常重要。醫(yī)療領(lǐng)域里我們看一下管理的層面，例如說(shuō)針對(duì)藥品，我們能夠采用限制使用、授權(quán)使用、輪轉(zhuǎn)使用，甚至停用某些。這方面國(guó)際上已經(jīng)通過(guò)了諸多的嘗試，積累了諸多經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)就需要國(guó)內(nèi)的醫(yī)院，采用切實(shí)可行的某些環(huán)節(jié)來(lái)限制、授權(quán)、輪轉(zhuǎn)使用。授權(quán)使用是很重要的一種方式，授予不同級(jí)別醫(yī)生他的這這個(gè)使用的權(quán)限。然后把藥品也進(jìn)行分類，這種特殊使用級(jí)，這個(gè)限制級(jí)這種藥品進(jìn)行一下分類。這個(gè)事實(shí)上我們國(guó)家的衛(wèi)生部從開(kāi)始就在不停地推動(dòng)這件事情的一種實(shí)現(xiàn)。針對(duì)人，涉及處方點(diǎn)評(píng)、宣傳、培訓(xùn)等等不同的方式。處方點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)在實(shí)際的大型醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)在開(kāi)始展開(kāi)了。我個(gè)人認(rèn)為這是非常好的一種方式，也就是說(shuō)把全部，固然這在大型醫(yī)院里全部不太容易做到，或者是抽查一部分處方，應(yīng)當(dāng)說(shuō)抽查的量要多某些，抽查一部分處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，你用的藥合理不合理，該不該用，該用的狀況下你用的劑量、方式適宜不適宜，我們要一張一張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這個(gè)點(diǎn)評(píng)之后，最重要的是要把點(diǎn)評(píng)的成果反饋給這個(gè)人本身，讓他來(lái)意識(shí)到他這張?zhí)幏降膯?wèn)題，然后在后續(xù)的治療當(dāng)中進(jìn)行調(diào)節(jié)、進(jìn)行改善，這種方式長(zhǎng)久堅(jiān)持下去是一定會(huì)有效果。如果要是配套還能夠有某些輕度的或者是重度的處罰方法。對(duì)于屢教不改這樣某些醫(yī)生有某些反饋的處分的方法，這個(gè)更加好。宣傳這和培訓(xùn)這重要是針對(duì)眾人的，因此效果不如處方點(diǎn)評(píng)針對(duì)個(gè)人的這種方式好。但是對(duì)于新工作的一種職工培訓(xùn)和宣傳是最重要的這個(gè)時(shí)候要把對(duì)的的知識(shí)、觀念、行為灌輸給他，這個(gè)非常重要。在抗生素的具體使用方面，它的原則就是兩點(diǎn)：第一是該不該用；第二是用得對(duì)不對(duì)。該不該用的決定性因素就是適應(yīng)癥和病原，推測(cè)的或者是擬定的病原。用得對(duì)不對(duì)就比較多，十幾個(gè)角度，涉及種類、強(qiáng)弱、穿透力、劑量、方式、療程、途徑、安全性等等這些?？偟膩?lái)講這個(gè)話題很復(fù)雜，我們今天限于時(shí)間不展開(kāi)了，我們就把它歸納成一句話。概括地講，指的就是基于患者的臨床體現(xiàn)，獲得的微生物學(xué)證據(jù)和醫(yī)生掌握的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在臨床藥師的指導(dǎo)下，由醫(yī)生啟動(dòng)持續(xù)進(jìn)行治療，并且及時(shí)、動(dòng)態(tài)的、規(guī)律的、實(shí)事求是的來(lái)評(píng)價(jià)治療的效果，當(dāng)停的時(shí)候適宜的就是停止，當(dāng)調(diào)節(jié)的時(shí)候進(jìn)行適宜的調(diào)節(jié)。同時(shí)我們要分辨經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療。因此這個(gè)話題比較大，今天我們限于時(shí)間不能一一展開(kāi)，我們只能把原則性的、概括性的告訴大家。這個(gè)更重要的應(yīng)當(dāng)是由臨床醫(yī)生和臨床藥師就諸多細(xì)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步探討，把抗生素的使用逐步合理優(yōu)化，做到最優(yōu)，然后來(lái)減少耐藥性的一種產(chǎn)生。我自己看到的國(guó)內(nèi)面臨的問(wèn)題，例如說(shuō)醫(yī)生可能不能精確的把握適應(yīng)證，不該用的時(shí)候用了。然后有某些藥品用得偏強(qiáng)，使用的時(shí)間偏長(zhǎng)，當(dāng)停不停，尚有就是隨意聯(lián)合應(yīng)用。這個(gè)我們看到的可能要觸目驚心某些。在國(guó)際上歐美國(guó)家三聯(lián)用藥其實(shí)就很謹(jǐn)慎了，我們實(shí)際工作當(dāng)中三聯(lián)用藥其實(shí)就諸多，甚至?xí)形迓?lián)用藥、六聯(lián)用藥這樣某些狀況。這個(gè)能夠說(shuō)做的要過(guò)分某些。尚有就是不送檢微生物學(xué)的標(biāo)本，這個(gè)就造成這個(gè)患者的治療永遠(yuǎn)是經(jīng)驗(yàn)治療，不能轉(zhuǎn)為靶向治療，我們懂得靶向治療就能夠做得比較精細(xì)，用得就會(huì)恰到好處。經(jīng)驗(yàn)治療往往會(huì)大而無(wú)大。不送檢微生物學(xué)標(biāo)本，我們就喪失了從經(jīng)驗(yàn)治療向靶向治療轉(zhuǎn)換的這樣某些貴重的機(jī)會(huì)。尚有就是有某些醫(yī)生不太會(huì)判斷治療效果。尚有就是分不清經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療。另外我們要懂得，不要只關(guān)注抗生素，我們一定要超越抗生素，叫beyondantibiotics。為什么？就是諸多患者的感染性疾病的治療，它一定是一種綜合性的方法。例如說(shuō)患者為什么會(huì)得這個(gè)感染性疾??？正是由于患者有諸多時(shí)候會(huì)有基礎(chǔ)性的疾病?；A(chǔ)性疾病的治療、改善和治愈非常重要。再例如這個(gè)患者有無(wú)感染灶，例如說(shuō)血管內(nèi)的插管、假體關(guān)節(jié)，體內(nèi)的某些膿腫、膿灶這些控制非常重要，這個(gè)時(shí)候要適宜的有某些外科的一種介入。例如說(shuō)膿腔是不是把它切除，把它切開(kāi)引流。再例如說(shuō)像免疫調(diào)節(jié)、像益生菌的使用，像疫苗的使用，這些都非常重要。只有當(dāng)我們能夠充足地運(yùn)用多個(gè)手段，綜合的來(lái)控制一種感染的時(shí)候，也就是說(shuō)我們不單單依靠抗生素的時(shí)候，抗生素的使用強(qiáng)度就會(huì)下降，耐藥的現(xiàn)象也就會(huì)隨之進(jìn)行改善。下面我們來(lái)看一下傳輸。傳輸重要是控制傳染源，切斷傳輸途徑，保護(hù)易動(dòng)人群，這三大塊。我們具體來(lái)展開(kāi)一下，看看在耐藥方面我們能夠做什么。首先是控制傳染源，傳染源我們分析一下，首先這個(gè)傳染源如果是環(huán)境，是某些物品，也就是非人的某些狀況的話，我們最佳的方式是把它消亡掉。例如說(shuō)一種物品能用酸炮就用酸泡，能去高壓消毒、高壓滅菌，我們就去高壓滅菌。把它作為傳染源完全消亡掉，我們就不用再緊張它的影響。傳染源如果是人，我們就能夠分析一下，如果是已經(jīng)感染的這樣某些患者，我們就能夠把他隔離，同時(shí)對(duì)他的感染進(jìn)行治療，只有這個(gè)患者隔離了，他的感染性疾病治療好了，他作為一種傳染源的一種影響就會(huì)很小，甚至是完全不存在了。如果是定植的人，這可能要復(fù)雜一點(diǎn)，由于這個(gè)面對(duì)的對(duì)象群體要大某些，我們能不能篩查，篩查之后能不能隔離，能不能采用適宜的去定植的一種手段，把這樣某些人攜帶的這樣某些病原消亡掉，這個(gè)就很重。這個(gè)作為原則，這些說(shuō)起來(lái)可能較好說(shuō)，但是現(xiàn)實(shí)當(dāng)中執(zhí)行起來(lái)還是有諸多的難題。例如說(shuō)像患者的隔離，這就要考慮諸多具體的某些條件了，例如說(shuō)你有無(wú)隔離的空間，我ICU病房就這樣幾張床，我怎么隔離。尚有隔離之后配套的人員能不能跟得上，是不是有專門的配套人員、醫(yī)生、護(hù)士跟上。然后這些人的行為能不能跟上？就是說(shuō)即使隔離了，但是這些人的行為如果還能夠造成菌株隨意的播散的話那和不隔離又沒(méi)有不同。因此這些配套人員的數(shù)量、素質(zhì)要有一種對(duì)應(yīng)的提高。然后定植的人就更難某些，例如說(shuō)某一種崗位的醫(yī)生或者護(hù)士，他定植了一類我們需要傳輸?shù)?、需要控制的這樣一種耐藥菌株的話，能不能讓他臨時(shí)脫離這樣某些臨床的崗位，這個(gè)就很難。第二就是切斷傳輸途徑。感染性疾病或者是某些傳染病病原的