聞診問診切診

第二節(jié)聞診患者病情語聲、語言呼吸、咳嗽嘔吐、呃逆噯氣、太息噴嚏、腸鳴聽聲音嗅氣味病體之氣病室之氣

發(fā)聲自然，音調(diào)和諧言語清楚，清晰流利言與意符，應(yīng)答自如

正常聲音一、聽聲音病變聲音（一）語聲發(fā)聲高亢有力，聲音連續(xù)而多言－－陽證、實證、熱證發(fā)聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)而懶言－－陰證、虛證、寒證1、語聲重濁(聲重)－－外感風(fēng)寒，痰濕阻滯2、音啞和失音(喑)

新病－－實證外邪或痰濁阻肺金實不鳴久?。撟C肺腎陰虛、虛火灼肺金破不鳴3、呻吟－－身有痛楚或脹滿

4、驚呼－－劇痛（骨節(jié)、臟腑）或驚恐表達(dá)、應(yīng)答能力、吐詞言為心聲－－心神1、譫語實證神志不清，語無倫次，聲高有力－－熱擾心神2、鄭聲虛證

神志不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱－－心氣大傷、精神散亂（二）語言3、獨語癲證、郁證

自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)－－心氣不足，神失所養(yǎng)；氣郁痰結(jié)，阻蔽心竅4、言謇神志清楚，思維正常，但語言不流利，吐詞不清晰－－中風(fēng)后遺證.

口吃因習(xí)慣而成，或先天舌系帶過短.（三）呼吸肺為氣之主腎為氣之根

正常頻率、節(jié)律：（16～20次/分）呼吸氣粗而快－－熱證、實證

呼吸氣微而慢－－寒證、虛證

久病肺腎之氣欲絕，氣粗而斷續(xù)－－真虛假實證1、喘

呼吸困難，短促急迫，甚者張口抬肩，不能平臥

實喘－－實熱壅肺或痰飲停肺；

虛喘－－肺腎虛損；2、哮

呼吸喘促，喉間有哮鳴音，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈－－內(nèi)有痰飲，復(fù)感外寒；寒濕或飲食誘發(fā)哮必兼喘，喘不必兼哮（四）咳嗽肺失肅降，肺氣上逆“五臟六腑皆令人咳”有聲無痰－－咳有痰無聲－－嗽有痰有聲－－咳嗽咳聲重濁，痰白清稀，鼻塞不通－外感風(fēng)寒咳聲不揚，痰稠色黃不易咳出－肺中有熱咳聲沉悶，痰多色白易咳出－寒痰濕濁停聚干咳無痰，或痰少而粘－燥邪犯肺或肺陰虧虛咳聲輕清，氣短而促－肺氣虛百日咳(頓咳、“雞啼”)陣發(fā)性咳嗽，咳后喉間有雞啼樣的回聲－－風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)白喉咳聲如犬吠，伴聲音嘶啞，吸氣困難－－肺腎陰虛，火毒攻喉（五）嘔吐有聲有物－－嘔有物無聲－－吐有聲無物－－干嘔嘔吐

聲音、吐勢嘔吐物

性狀、氣味寒熱虛實胃失和降，胃氣上逆虛寒證：嘔聲微弱，吐勢徐緩，吐物呈清水痰涎；實熱證：嘔聲壯厲，吐勢較猛，吐物呈粘痰黃水，或酸或苦二、嗅氣味病體之氣（一）口氣

口臭

――口腔不潔、齲齒、胃熱或消化不良口氣酸臭――食積胃腸口氣腐臭或兼咳吐膿血――內(nèi)有瘡瘍潰膿口氣臭穢難聞，牙齦腐爛――牙疳?。ǘ┖箽?/p>

汗氣腥膻、狐臭――濕熱蘊蒸汗氣臭穢――瘟疫病熱毒內(nèi)盛（三）排泄物之氣

大便：臭穢難聞――大腸濕熱下注溏泄而腥－－脾胃虛寒泄瀉臭如敗卵，矢氣酸臭――食積大腸，宿食停滯小便：臊臭，黃赤混濁――下焦?jié)駸幔ò螂诐駸幔┣彘L色白，無臭味或有腥味――虛寒混濁或帶血、惡臭－－膀胱腫瘤尿甜并有蘋果樣氣味――消渴病婦女經(jīng)帶

經(jīng)血：臭穢――熱證腥味――寒證帶下：臭穢而黃稠――濕熱；腥臭而清稀――寒濕臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則充滿一室－－瘟疫病腐臭、尸臭味－－臟腑敗壞，病屬危重血腥味－－失血證或手術(shù)后尿臊味(氨味)－－水腫?。ㄍ砥冢€蘋果樣氣味(酮體氣味)－－消渴?。ㄍ砥冢┎∈抑畾獾谌?jié)問診醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，以了解病情的一種診察方法。問診內(nèi)容一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家庭史明·張景岳·《十問歌》

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨九問舊病十問因，再兼服藥參機變婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見再添片語告兒科，天花麻疹全占驗一、問寒熱怕冷，病人的主觀感覺惡風(fēng)――遇風(fēng)覺冷，避之可緩畏寒――怕冷，加衣添被或近火取暖則緩解惡寒――怕冷，雖加衣被或近火取暖仍不緩解寒戰(zhàn)――惡寒嚴(yán)重，伴全身發(fā)抖、戰(zhàn)慄寒

發(fā)熱體溫高于正常體溫正常，自覺全身或某一局部發(fā)熱五心煩熱――自覺胸中煩熱，伴手腳心發(fā)熱骨蒸發(fā)熱――自覺有熱自骨髓向外蒸發(fā)之感熱一、問寒熱（一）惡寒發(fā)熱——表證（二）但寒不熱——里寒證（三）但熱不寒——里熱證壯熱、潮熱（四）寒熱往來——半表半里證二、問汗（一）表證辨汗

1、表證有汗表熱證、表虛證

2、表證無汗表寒證（二）里證辨汗

1、里證汗出

自汗

經(jīng)常日間汗出，活動后尤甚――氣虛證

盜汗

夜間入睡之后汗出，醒后則汗止――陰虛證

2、里證無汗陽虛證三、問疼痛不通則痛－－實痛不榮則痛－－虛痛問診要點具體部位、性質(zhì)、程度、時間加劇或緩解因素（喜好）及兼癥（一）問疼痛的性質(zhì)性質(zhì)特點臨床意義脹痛疼痛伴脹滿氣滯

刺痛痛如針刺、固定拒按血瘀

竄痛痛處游走不定或走竄攻沖肝郁氣滯、痹證（行痹）冷痛痛有冷感而喜暖陽氣不足、寒邪阻絡(luò)灼痛痛有灼熱感而喜涼火邪竄絡(luò)、陰虛火旺絞痛痛勢劇烈如刀絞有形實邪、寒邪隱痛疼痛較輕微，綿綿不休精血虧損、陽虛內(nèi)寒酸痛疼痛伴酸楚不適感風(fēng)濕侵襲或腎虛、氣血虛重痛疼痛伴沉重感濕邪困阻氣機掣痛抽掣牽引作痛引痛筋脈失養(yǎng)或阻滯不通空痛痛有空虛感氣血精髓虧虛（二）問疼痛的部位部位經(jīng)絡(luò)典型癥狀常用中藥頭痛足陽明

前額連眉棱骨痛葛根、石膏足少陽

側(cè)頭痛連及耳部

杜仲、熟地足太陽

后枕痛連項背

羌活、蔓荊子足厥陰

巔頂痛

吳茱萸、蒿本足少陰

頭痛連齒

黃芩、柴胡足太陰

頭痛昏沉，腹瀉自汗

蒼耳子、辛荑部位性質(zhì)伴隨癥主病胃脘痛冷痛疼痛暴作，劇烈，得熱痛減胃寒灼痛消谷善饑、口臭便秘胃火熾盛（實熱）嘈雜，饑不欲食，舌紅少苔胃陰虛（虛熱）脹痛噯氣或矢撖得舒，郁怒痛甚胃腑氣滯刺痛

吐血紫黑，便如柏油胃腑血瘀隱痛喜暖喜按、嘔吐清水胃陽虛四、問飲食口味（一）問口渴與飲水1、口不渴

津液未傷――寒證、濕證2、口渴多飲

津液損傷嚴(yán)重――熱證、燥證大渴喜冷飲，兼壯熱，面赤，汗出――里熱熾盛口渴多飲，伴多食、多尿，體漸消瘦――消渴病3、渴不多飲

――陰虛、濕熱內(nèi)蘊、痰飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)停渴不欲飲渴不多飲渴喜熱飲，飲水不多或水入即吐口渴，但欲漱水不欲咽（二）問食欲與食量1、食欲減退

（納少、納呆）

――脾胃氣虛、濕邪困脾、肝膽濕熱、食滯內(nèi)停2、消谷善饑（多食易饑）

――胃火熾盛、消渴、癭病、胃強脾弱3、饑不欲食――胃陰不足4、偏嗜食物

小兒嗜食生米、泥土、紙張等異物－－蟲積

婦女妊娠早期，偏嗜酸辣等食物－－生理現(xiàn)象（三）問口味1、口淡脾胃氣虛證2、口甜/粘膩脾胃濕熱3、口酸肝胃蘊熱4、口酸餿傷食5、口苦心火、肝膽濕熱6、口咸腎虛及寒邪、水飲五、問睡眠

（一）失眠（不寐、不得眠）

病機：陽盛陽虛，陽不入陰（二）嗜睡（多寐、多眠）

病機：陽虛陰盛或濕困脾陽陽氣盡，陰氣盛，則目瞑陰氣盡而陽氣盛，則寤矣

（一）問大便1、便次異常（1）便秘

實證――邪滯胃腸，腑氣不通虛證――氣血陰陽不足，腸失溫潤或推動乏力（2）泄瀉

――脾失健運，小腸清濁不分,水濕濁物直趨大腸，大腸燥化不及，傳導(dǎo)太過。

五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后則安——腎陽虛六、問二便2、便質(zhì)異常

（1）完谷不化糞便中含有較多未消化的食物

――脾胃虛寒、腎陽虛衰（2）溏結(jié)不調(diào)

大便時干時?。斡舫似⑾冉Y(jié)后溏－－脾胃氣虛（3）便血

先便后血，糞便黑如柏油，或便血色紫暗――遠(yuǎn)血先血后便，便血鮮紅，糞、血不融合――近血糞便帶膿血粘液，兼腹痛、里急后重――痢疾3、排便感異常

（1）肛門灼熱――大腸濕熱（2）排便不爽――大腸濕熱或肝郁乘脾（3）里急后重：腹痛窘急，時時欲便，肛門重墜，頻頻登廁――濕熱（痢疾）（4）滑泄失禁（大便失禁）――脾腎陽虛，肛門失約（5）肛門重墜自覺肛門有下墜感，重者可伴脫肛，常于勞累或排便后加重－－脾虛中氣下陷或濕熱（二）問小便日間排尿3～5次，夜間0～2次晝夜排尿量約1000～1800ml1、尿量異常（1）尿量增多

小便清長量多，畏寒喜暖――虛寒證多尿兼多飲、多食、消瘦――消渴?。?）尿量減少

小便短赤、量少――實熱證或汗、吐、下后傷津尿少浮腫――水腫病2、尿次異常

（1）小便頻數(shù)（尿頻）短赤而急迫――膀胱/小腸濕熱，氣化失職色清，夜尿頻數(shù)――腎氣不固，膀胱失約（2）癃閉――

濕熱蘊結(jié)、脾腎陽虛

癃小便不暢，點滴而出

閉小便不通，點滴不出

3、排尿感異常（1）小便澀痛（尿痛、淋證）

――濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡尿后仍有少許尿液點滴而出

――腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁――腎氣不固，膀胱失約（4）遺尿――腎氣不固，膀胱失約（成人）可見于3歲以內(nèi)的健康兒童（生理）七、問婦女（一）問月經(jīng)

行經(jīng)期（3～5天）

初潮年齡14歲────────末次月經(jīng)時間（LMP）

月經(jīng)周期（28天）或絕經(jīng)年齡49歲經(jīng)色正紅，經(jīng)質(zhì)不稀不稠，不夾血塊，經(jīng)量中等（50～100ml）。（l）月經(jīng)先期

提前7天以上，連續(xù)兩個月經(jīng)周期以上色深紅、質(zhì)稠、量多－－熱證色淡紅、質(zhì)稀、量多－－氣虛（2）月經(jīng)后期延后7天以上，連續(xù)兩個月經(jīng)周期以上量少、色淡紅、質(zhì)稀、無腹痛－－血虛量少、質(zhì)稀、經(jīng)色紫暗夾塊、小腹冷痛、喜暖喜按－－寒凝（3）月經(jīng)先后不定期提前或延后月經(jīng)愆期經(jīng)量或多或少，經(jīng)色紫暗有塊、乳房脹痛――肝氣郁滯經(jīng)量多少不定、色淡、質(zhì)稀、腰膝酸軟――脾腎虛損1、月經(jīng)不調(diào)2、經(jīng)量異常（1）月經(jīng)過多色紅而稠——熱證；色淡質(zhì)稀——氣虛

（2）月經(jīng)過少

色淡紅、質(zhì)稀——血虛、腎虛；色紫暗有塊——寒凝、氣滯（3）崩漏非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)出血崩――來勢急，出血量多“漏者崩之漸”

漏――來勢緩，出血量少“崩者漏之甚”（4）閉經(jīng)

生理性閉經(jīng)：妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期、暗經(jīng)病理性閉經(jīng)——沖任氣血失調(diào)（二）問帶下

1、白帶

色白量多，質(zhì)稀如清涕，淋漓不斷（無味）

――脾腎陽虛，寒濕下注色白質(zhì)稠，狀如凝乳，或呈豆腐渣狀，氣味酸臭

――濕熱下注

2、黃帶帶下色黃質(zhì)粘，氣味臭穢――濕熱下注

3、赤白帶白帶中混有血液，赤白雜見――肝經(jīng)郁熱

4、五色帶中老年婦女帶下黃赤略褐，伴氣味臭穢異常

――濕熱夾毒下注八、問小兒生理特點：臟腑嬌嫩，生機蓬勃，發(fā)育迅速病理特點：發(fā)病較快，變化較多，易虛易實（一）問出生前后情況小兒的先天情況、后天營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育（二）問預(yù)防接種、傳染病史和傳染病接觸史

6個月～5周歲小兒（三）問易使小兒致病的原因

醫(yī)生用手對病人體表某些部位進行觸、摸、按、壓，從而獲得病情資料的診察方法。第四節(jié)切診脈診

切按病人一定部位的脈搏；按診

對病人的肌膚、手足、胸腹及其他部位

進行觸摸按壓。一、脈診的部位

脈診遍診法、三部診法、寸口診法(常用的脈診部位)寸口（氣口、脈口）：腕后橈動脈所在部位關(guān)－－掌后高骨處(橈骨莖突)寸－－關(guān)前(腕端)

尺－－關(guān)后(肘端)－膻中－膈－腹中胸中－脾－腹中－二、脈診的方法和注意事項

1、時間

清晨、安靜的內(nèi)外環(huán)境；診脈時間：1分鐘以上一息：一呼一吸。正常脈象：四、五至/息2、體位坐位或正臥位

手臂放平，手心向上，手臂和心臟接近于同一水平，并在腕關(guān)節(jié)背部墊上布枕“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”《素問·脈要精微論》3、指法（1）手指定位

左手切按右手，右手按其左手中指定關(guān)，食指切寸，無名指切尺。三指呈弓形，指頭平齊小兒脈－－一指（拇指）定關(guān)法（2）指法：舉（輕取或浮?。?/p>

按（沉取或重取）

尋（中?。?.首先將中指置于關(guān)部2.食指置于寸部，無名指置于尺部三、正常脈象1、平脈的表現(xiàn)和特點

三部有脈，一息四至或五至（72-80次／分）不浮不沉，不大不小，從容和緩（有胃）柔和有力，節(jié)律一致（有神）尺脈沉取有一定力量（有根）

脈象隨生理活動和氣候環(huán)境不同而相應(yīng)正常變化

如春脈弦、夏脈洪、秋脈浮、冬脈沉。（平脈、常脈）

1、浮脈【脈象】輕取即得，重按反減；舉之有余，按之不足

【主病】表證2、沉脈【脈象】輕取不應(yīng)，重按始得舉之不足，按之有余。

【主病】里證。有力為里實無力為里虛四、常見病脈與主病3、遲脈【脈象】脈來遲慢，一息不足四至，相當(dāng)于每分鐘脈搏60次以下【主病】寒證有力為實寒，無力為虛寒4、數(shù)脈【脈象】一息脈來五至以上相當(dāng)于每分鐘脈搏在90次以上【主病】熱證有力為實熱，無力為虛熱5、虛脈【脈象】三部脈舉之無力，按之空虛【主病】虛證6、實脈【脈象】三部脈舉按均有力，來盛去亦盛【主病】實證7、洪脈【脈象】脈大有力，狀若波濤洶涌,來盛去衰【主病】熱盛8、細(xì)脈【脈象】脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯【主病】