支氣管哮喘防治指南

支氣管哮喘防治指南【篇一：支氣管哮喘防治指南】推薦的藥品減量方案的選擇普通是首先減少激素用量（口服或吸入），再減少使用次數(shù)（由每日2次減至每日1次），然后再減去與激素合用的控制藥品，以最低劑量ics維持治療直到最后停止治療。(五)針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)方法即使予以最大劑量的藥品治療，部分哮喘患者仍有急性發(fā)作。一次急性發(fā)作會(huì)明顯增加將來(lái)1年內(nèi)再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，能夠通過(guò)優(yōu)化哮喘藥品治療方案以減少急性發(fā)作，同時(shí)，要關(guān)注并識(shí)別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制訂對(duì)應(yīng)的干預(yù)方略以減少將來(lái)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（表10）。表10解決危險(xiǎn)因素減少急性發(fā)作的方略危險(xiǎn)因素解決方略含有1個(gè)或1個(gè)以上的急性發(fā)作危險(xiǎn)因素（涉及癥狀控制不佳）確認(rèn)患者規(guī)律應(yīng)用ics確認(rèn)患者能夠遵照醫(yī)囑，規(guī)范用藥對(duì)于高危險(xiǎn)因素患者，就診頻率應(yīng)當(dāng)高于低?；颊哒J(rèn)真檢查患者與否掌握裝置吸入技術(shù)，劑量應(yīng)用與否規(guī)范識(shí)別任何可控的危險(xiǎn)因素過(guò)去一年有1次或1次以上的急性加重調(diào)節(jié)控制急性發(fā)作的治療方案，例如聯(lián)合應(yīng)用ics和福莫特羅作為控制和緩和治療方案如果排除可控危險(xiǎn)因素，建議升級(jí)治療消除任何引發(fā)急性發(fā)作的誘因香煙暴露激勵(lì)患者及家人戒煙，提供戒煙有關(guān)問(wèn)題咨詢(xún)?nèi)绻传@得控制，增加ics的吸入劑量低fev1，特別60%預(yù)計(jì)值1=60～80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4小時(shí)，普通不需要使用其它藥品。ocs治療:對(duì)saba初始治療反映不佳或在控制藥品治療基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作的患者。推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它全身激素口服5～7天。癥狀減輕后快速減量或完全停藥。霧化吸入激素：哮喘小朋友急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和ocs的使用[93]（證據(jù)等級(jí)c）。有研究顯示成人霧化激素改善pef較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇[94]。對(duì)全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍，糖尿病等患者應(yīng)予以激素霧化溶液治療。但霧化ics與ocs比較費(fèi)用更貴。經(jīng)以上解決后，需要嚴(yán)密觀察和評(píng)定病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可收入院治療。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者能夠回家繼續(xù)治療。急性發(fā)作緩和后，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)地尋找造成急性發(fā)作的因素，檢查患者用藥的依從性，重新評(píng)定和調(diào)節(jié)控制治療方案。二、中重度急性發(fā)作的解決中重度急性發(fā)作的患者應(yīng)當(dāng)按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我解決辦法進(jìn)行自我解決；同時(shí)盡快到醫(yī)院就診。1、急診室或醫(yī)院內(nèi)的解決（1）支氣管舒張劑的應(yīng)用首選吸入saba治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥，或使用saba的霧化溶液經(jīng)噴射霧化妝置給藥。兩種給藥辦法改善癥狀和肺功效的作用相似。初始治療階段，推薦間斷(每20分鐘)或持續(xù)霧化給藥，隨即根據(jù)需要間斷給藥(每4小時(shí)1次)。吸入型saba如沙丁胺醇或特布他林較口服和靜脈給藥起效更快、不良反映更少。短效抗膽堿能藥品僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)saba治療效果不佳的患者。重度患者還能夠聯(lián)合靜脈滴注茶堿類(lèi)藥品治療。普通氨茶堿每日劑量不超出0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過(guò)敏性休克和血管性水腫的哮喘能夠肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。（2）全身激素的應(yīng)用中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)saba初始治療反映不佳或療效不能維持，以及在使用ocs基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。ocs吸取好，起效時(shí)間與靜脈給藥療效相近。因此，推薦中重度急性加重首選口服給藥。推薦使用方法：潑尼松龍0.5～1.0mg/kg或等效的其它激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不適宜ocs的患者，能夠靜脈給藥。推薦使用方法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功效克制作用較強(qiáng)，普通不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反映，如靜脈使用激素2～3d，繼之以ocs3～5d。霧化吸入激素的使用見(jiàn)輕中度哮喘急性發(fā)作解決。（3）氧療：對(duì)有低氧血癥（氧飽和度90%）和呼吸困難的患者可予以控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93～95%。3.妊娠哮喘急性發(fā)作時(shí)，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或pef下降20%，胎動(dòng)減少,sao2＜90%時(shí)，應(yīng)立刻每20分鐘吸入2～4吸沙丁胺醇，觀察1小時(shí)、無(wú)改善需立刻就診。4.分娩期和哺乳期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風(fēng)險(xiǎn)的確保。月經(jīng)性哮喘是指哮喘婦女與其月經(jīng)周期有關(guān)，現(xiàn)在把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱(chēng)為“月經(jīng)性哮喘”[134,135]。它與重癥哮喘或難治性哮喘有關(guān)[136]。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘并且排除其它因素造成的喘息即可診療[137]。治療解決原則與典型的哮喘類(lèi)似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服防止藥品；如：酮替芬每天2次，每次1mg；或孟魯司特10mg，qd[138]；月經(jīng)來(lái)潮前適時(shí)使用黃體酮肌注，可避免黃體酮水平的忽然下降，達(dá)成防治；酌情使用炔羥雄烯唑，對(duì)經(jīng)前期緊張者有效。(六)哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征年gina和gold指南同時(shí)提出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（asthma-copdoverlapsyndrome，acos）這個(gè)概念，acos以持續(xù)氣流受限為特性，同時(shí)伴有許多與哮喘和慢阻肺有關(guān)的臨床特點(diǎn)。acos在阻塞性肺疾病中平均流行率約20%，成年人中約2%，相較單獨(dú)哮喘和慢阻肺，acos患者病情更重,預(yù)后更差[139]?，F(xiàn)在acos診療原則尚不確切。慢阻肺患者如存在氣流受限明顯可逆性（吸入支氣管舒張劑后fev1改善率＞12%且絕對(duì)值升高＞200ml）、feno增高、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，則需考慮acos診療[140,141]；哮喘病人通過(guò)3～6月規(guī)范治療仍然存在持續(xù)氣流受限，再結(jié)合有害氣體或物質(zhì)物暴露史、hrct判斷肺氣腫存在及彌散功效下降，則有助于acos的診療[142]。acos的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ics與laba和/或lama。同時(shí)，acos治療應(yīng)涉及戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和防止(一)哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的管理，普通能夠使哮喘病情得到滿(mǎn)意控制。哮喘管理的長(zhǎng)久目的是：（1）達(dá)成良好的癥狀控制并維持正?；顒?dòng)水平；（2）最大程度減少急性發(fā)作、固定性氣流受限和副作用的將來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[131]（證據(jù)等級(jí)a）。在與患者制訂哮喘管理的共同目的時(shí)，要考慮到不同的醫(yī)療制度、藥品的可及性、文化差別和個(gè)人喜好等因素[131,143]（證據(jù)等級(jí)a）。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要方法。醫(yī)務(wù)人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識(shí)、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮重要作用。針對(duì)自我管理的教育可減少哮喘病殘率[144]（證據(jù)等級(jí)a）。應(yīng)激勵(lì)患者參加治療決策,體現(xiàn)他們的盼望和關(guān)心的問(wèn)題。1.基于控制的哮喘管理在基于控制水平的哮喘治療和管理方略中,評(píng)定、調(diào)節(jié)治療、監(jiān)測(cè)治療反映形成一種持續(xù)的循環(huán)過(guò)程（圖1）。在選擇治療方案和監(jiān)測(cè)治療反映時(shí)，哮喘控制的兩個(gè)方面（即癥狀控制和將來(lái)風(fēng)險(xiǎn)）都應(yīng)予以兼顧，亦即達(dá)成所謂的“整體控制”(overallcontrol)。2.哮喘指南的實(shí)施為了改善哮喘治療、患者病情和疾病結(jié)局，指南要在全國(guó)范疇內(nèi)進(jìn)行傳輸和實(shí)施，將其整合到醫(yī)療實(shí)踐中。指南是一種指導(dǎo)性文獻(xiàn)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本地不同狀況制訂對(duì)應(yīng)的診治規(guī)范和實(shí)施計(jì)劃，然后評(píng)定其有效性和可持續(xù)性。在指南實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)碰到某些障礙；有的與醫(yī)療制度和專(zhuān)業(yè)人員有關(guān)，有的與患者有關(guān)。我國(guó)學(xué)者的調(diào)查成果也表明，醫(yī)務(wù)人員的哮喘知識(shí)、患者的疾病認(rèn)知等因素，都會(huì)影響規(guī)范化治療的實(shí)施和疾病控制水平[145,146]（證據(jù)等級(jí)c）。在哮喘指南的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行教育是非常重要的環(huán)節(jié)。對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其它醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育,通過(guò)培訓(xùn)哮喘管理知識(shí),提高與患者溝通技巧,做好患者及家眷教育?；颊呓逃哪康氖窃黾永斫狻⒃鰪?qiáng)技能、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力,增進(jìn)健康,減少衛(wèi)生保健資源使用。(二)哮喘患者的教育對(duì)哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間全部互助關(guān)系中的構(gòu)成部分。健康教育對(duì)哮喘患者的哮喘知識(shí)、誤工天數(shù)、急診次數(shù)、生命質(zhì)量等都會(huì)產(chǎn)生主動(dòng)的影響。通過(guò)開(kāi)展患者教育活動(dòng)，構(gòu)建并改善醫(yī)患之間的伙伴式、互動(dòng)式關(guān)系，可提高患者對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性，增強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量[147]（證據(jù)等級(jí)c）。1.用藥依從性和對(duì)的使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)（1）.用藥依從性及其它指導(dǎo)哮喘需要長(zhǎng)久規(guī)范化治療，但國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低。成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50%左右[148]（證據(jù)等級(jí)c），難治性哮喘患者的依從性更差[149]（證據(jù)等級(jí)c）。依從性高低與哮喘的轉(zhuǎn)歸親密有關(guān)，依從性提高可明顯改善哮喘控制水平[148]（證據(jù)等級(jí)c）。如何改善患者的依從性成為現(xiàn)在臨床實(shí)踐的難點(diǎn)問(wèn)題。解決這一問(wèn)題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析造成患者依從性差的因素[131]（證據(jù)等級(jí)a），并根據(jù)存在的問(wèn)題制訂針對(duì)性的解決方案，以提高其依從性。下列方法有助于解決患者依從性差的問(wèn)題：（1）治療干預(yù)：由醫(yī)生和患者共同決策藥品/劑量的選擇；如有可能應(yīng)盡量選擇長(zhǎng)效制劑，最佳是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多個(gè)藥品聯(lián)合制劑；隨時(shí)評(píng)定患者吸入裝置的應(yīng)用狀況，查看患者藥品使用的細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，以提高療效來(lái)提高治療的依從性。（2）患者干預(yù)：加強(qiáng)患者自我管理、制訂書(shū)面治療計(jì)劃、進(jìn)行針對(duì)性的患者教育和提供對(duì)應(yīng)的信息（如藥品、健康教育等）。（3）推動(dòng)以患者為中心的溝通方式，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧。（4）完善教育和管理構(gòu)造：例如國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道哮喘專(zhuān)病門(mén)診、哮喘宣傳教育中心、哮喘患者協(xié)會(huì)三位一體的系統(tǒng)教育管理模式可明顯提高患者對(duì)治療的依從性和疾病控制水平[150]（證據(jù)等級(jí)c）；充足發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用；電話(huà)隨訪(fǎng)進(jìn)行干預(yù)也可改善患者依從性。（2）.對(duì)的使用吸入裝置技巧的培訓(xùn)吸入裝置種類(lèi)繁多，使用不當(dāng)會(huì)造成哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及吸入藥品的不良反映，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的對(duì)的使用非常重要。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)70～80%的患者不能對(duì)的使用吸入裝置，并且許多醫(yī)生也不能對(duì)的指導(dǎo)病人如何使用好吸入裝置[151]（證據(jù)等級(jí)d）。因此吸入裝置的運(yùn)用技巧培訓(xùn)非常必要。為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥品、不同患者和耗費(fèi)選擇適合的吸入裝置，最佳激勵(lì)患者參加裝置的選擇過(guò)程；在使用pmdi時(shí)接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥品的不良反映；為避免混淆，最佳不要同時(shí)使用多個(gè)吸入裝置[131]（證據(jù)等級(jí)a）。重復(fù)對(duì)患者進(jìn)行吸入技術(shù)教育可提高對(duì)的使用率。醫(yī)生、臨床藥師或護(hù)士應(yīng)當(dāng)以實(shí)物對(duì)的演示每一種所處方的吸入裝置的使用辦法，然后讓患者練習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，如此重復(fù)多次。另有研究顯示視頻教育與傳統(tǒng)的一對(duì)一教育比較，能進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生使用pmdis的對(duì)的率[152]（證據(jù)等級(jí)b）。因此推薦在吸入裝置技巧培訓(xùn)時(shí)引入視頻教育模式，并多次進(jìn)行練習(xí)，以提高吸入裝置的對(duì)的使用率。2.哮喘常識(shí)傳授哮喘患者所需的疾病有關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)可能因年紀(jì)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人意愿等不同而有所不同，但都需要一定的基本知識(shí)和技能。哮喘常識(shí)教育的內(nèi)容涉及：哮喘的診療、基本治療原則、緩和藥品與控制藥品的差別、潛在的藥品副作用、防止癥狀及急性發(fā)作、如何認(rèn)識(shí)哮喘惡化，應(yīng)當(dāng)采用什么方法、何時(shí)/如何謀求醫(yī)療服務(wù)、管理并發(fā)癥。通過(guò)建立伙伴關(guān)系、傳授內(nèi)容和方式適應(yīng)患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知程度、充足討論患者關(guān)心的問(wèn)題、形成共同目的，有助于提高常識(shí)傳授的效果。3.由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的哮喘自我管理培訓(xùn)由健康教育團(tuán)體（涉及醫(yī)生、藥師和護(hù)士）有效指導(dǎo)的哮喘自我管理可大大減少哮喘的致殘率，能減少1/3～2/3的哮喘有關(guān)住院率、急診就診和非預(yù)期就醫(yī)、誤工/誤學(xué)時(shí)間及夜間憋醒等[131]（證據(jù)等級(jí)a）。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常對(duì)患者及其家眷進(jìn)行哮喘知識(shí)宣傳教育，激勵(lì)他們參加治療、護(hù)理方案的制訂，并有針對(duì)性地對(duì)患者及其家眷采用個(gè)性化教育和指導(dǎo)。哮喘行動(dòng)計(jì)劃有助于提高哮喘控制率。書(shū)面的哮喘行動(dòng)計(jì)劃由醫(yī)生協(xié)助患者制訂，涉及自我監(jiān)測(cè)，對(duì)治療方案和哮喘控制水平進(jìn)行周期性評(píng)定，在癥狀和峰流速（pef）提示哮喘控制水平變化時(shí)如何及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案以達(dá)成并維持哮喘控制，如何及時(shí)接受治療等。4.病情自我監(jiān)測(cè)和管理控制哮喘的核心環(huán)節(jié)是患者的自我管理。對(duì)的使用峰流速儀和精確統(tǒng)計(jì)哮喘日志是哮喘患者自我管理的重要內(nèi)容之一，可有效地防止和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過(guò)日志獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對(duì)哮喘嚴(yán)重程度、控制水平及治療的反映進(jìn)行對(duì)的的評(píng)定，能夠總結(jié)和分析哮喘發(fā)作與治療的規(guī)律，并據(jù)此選擇和調(diào)節(jié)藥品。pef對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΠY狀不明顯的患者是一種有用的監(jiān)測(cè)辦法，是客觀判斷哮喘病情最慣用的手段。對(duì)于哮喘治療依從性和吸入技術(shù)評(píng)定的監(jiān)測(cè)亦十分重要。pef監(jiān)測(cè)分為短期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)久監(jiān)測(cè)。短期監(jiān)測(cè)重要目的為急性加重后監(jiān)測(cè)恢復(fù)狀況，調(diào)節(jié)治療后評(píng)定治療反映。長(zhǎng)久監(jiān)測(cè)重要合用于哮喘急性發(fā)作的預(yù)測(cè)，特別對(duì)于那些對(duì)氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴(yán)重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。5.醫(yī)務(wù)人員的定時(shí)評(píng)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定時(shí)對(duì)哮喘患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，涉及患者主動(dòng)按醫(yī)囑定時(shí)門(mén)診隨訪(fǎng)，或醫(yī)生通過(guò)電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)。及時(shí)的電話(huà)隨訪(fǎng)有助于哮喘患者提高依從性，可減少門(mén)診就診的次數(shù)，減少再住院率。規(guī)范的隨訪(fǎng)應(yīng)涉及下列內(nèi)容：（1）評(píng)定哮喘控制：檢查患者的癥狀或pef日志，評(píng)定癥狀控制水平，如有加重應(yīng)協(xié)助分析加重的誘因；評(píng)定有無(wú)并發(fā)癥。（2）評(píng)定治療問(wèn)題：評(píng)定治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用狀況及對(duì)的性，必要時(shí)進(jìn)行糾正；詢(xún)問(wèn)對(duì)其它有效干預(yù)方法的依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動(dòng)計(jì)劃，如果哮喘控制水平或治療方案變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更新哮喘行動(dòng)計(jì)劃。(三)哮喘的防止1.哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素哮喘由內(nèi)因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。這些互相作用可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時(shí)機(jī)窗”。多個(gè)環(huán)境因素涉及生物因素和社會(huì)因素，可能對(duì)哮喘發(fā)生起重要作用。這些環(huán)境中的危險(xiǎn)因素集中在營(yíng)養(yǎng)、過(guò)敏原、污染（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會(huì)心理因素等方面。（1）營(yíng)養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：嬰幼兒抵抗力差，易發(fā)生感染和變態(tài)反映性疾病。倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)能減少小朋友喘息發(fā)生，但可能無(wú)法防止哮喘的進(jìn)展[153,154]（證據(jù)等級(jí)c）。維生素d：對(duì)多項(xiàng)研究成果進(jìn)行的薈萃分析提示，孕期進(jìn)食富含維生素d和維生素e的食物，能夠減少小朋友喘息的發(fā)生[155]（證據(jù)等級(jí)a）。益生菌：現(xiàn)在沒(méi)有足夠證據(jù)推薦益生菌可用于過(guò)敏性疾?。ㄏ?、過(guò)敏性等）的防止[156]（證據(jù)等級(jí)a）。（2）過(guò)敏原的英國(guó)哮喘指南草案更改了以往“對(duì)哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)是不重要”的觀點(diǎn)，認(rèn)為給哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原的檢查是有必要的[157]。避免過(guò)敏原暴露是哮喘治療的核心。螨蟲(chóng)暴露與哮喘發(fā)生的有關(guān)性已得到公認(rèn)。但動(dòng)物過(guò)敏原與哮喘發(fā)病的關(guān)系則比較復(fù)雜，有研究發(fā)現(xiàn)寵物過(guò)敏原造成哮喘和喘息風(fēng)險(xiǎn)增加[158]（證據(jù)等級(jí)b），也有研究提示接觸寵物可減少過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)[159]（證據(jù)等級(jí)a）。嬰兒期避免過(guò)敏原暴露能夠防止童年哮喘和過(guò)敏癥發(fā)生，在生命的第1年多方面干預(yù)能夠防止哮喘高危小朋友在2歲發(fā)病，減少哮喘高危小朋友7歲時(shí)的發(fā)病率，防止作用能夠持續(xù)到成年[160-164]（證據(jù)等級(jí)a）。（3）藥品鎮(zhèn)痛劑中對(duì)乙酰氨基酚可能與成人和小朋友哮喘有關(guān)[165]（證據(jù)等級(jí)a），并且孕婦口服對(duì)乙酰氨基酚可造成后裔哮喘增加[166]（證據(jù)等級(jí)a）。（4）污染孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見(jiàn)和直接的途徑，產(chǎn)前煙草暴露對(duì)年幼兒影響大，而產(chǎn)后母親吸煙只與年長(zhǎng)兒的哮喘發(fā)生有關(guān)[167]。（5）微生物“衛(wèi)生假說(shuō)”指過(guò)敏性疾病發(fā)病率之增加，源于幼年時(shí)感染率的減少。近來(lái)在中國(guó)南方的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明農(nóng)村小朋友哮喘患病率明顯低于都市小朋友，而農(nóng)村環(huán)境中多個(gè)微生物和內(nèi)毒素的接觸是保護(hù)因素[168]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)剖腹產(chǎn)小朋友的哮喘患病率明顯高于自然分娩小朋友，這可能與不同分娩方式造成的嬰兒腸道菌群差別有關(guān)[169]。本指南的編寫(xiě)基于國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)并結(jié)合中國(guó)的國(guó)情。在編寫(xiě)過(guò)程中我們深感中國(guó)的哮喘防治事業(yè)尚有許多問(wèn)題沒(méi)有解決，缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這是擺在每一位哮喘防治醫(yī)務(wù)人員面前艱巨的使命和重要的任務(wù)。本次指南的更新集結(jié)了國(guó)內(nèi)多家單位、多位專(zhuān)家的共同努力，將來(lái)中國(guó)的哮喘指南更新將建立在更加廣泛、進(jìn)一步的協(xié)作研究基礎(chǔ)上，積累更多的中國(guó)哮喘防治的證據(jù)，更加好地指導(dǎo)哮喘防治工作。【篇二：支氣管哮喘防治指南】中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于和兩次修訂我國(guó)“支氣管哮喘防治指南”（“指南”），作為指導(dǎo)性文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)哮喘防治工作起到主動(dòng)的推動(dòng)作用。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為哮喘防治的重要力量，由于受到多個(gè)主客觀因素的影響，如缺少檢測(cè)設(shè)備、哮喘治療藥品不全、醫(yī)師教育體系不健全等問(wèn)題，指南在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中沒(méi)有得到較好的推廣和實(shí)施。因此，制訂切合實(shí)際的、適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基層版指南尤為重要。為進(jìn)一步提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)哮喘規(guī)范化診治的認(rèn)識(shí)和臨床診治水平，從而改善我國(guó)哮喘總體防治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，初次制訂了我國(guó)“中國(guó)支氣管哮喘防治指南（基層版）”（“基層版”），供基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用?！盎鶎影妗辈⒎菍⒃小爸改稀焙?jiǎn)樸化和易實(shí)施化，而是在“指南”的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)外最新的“全球哮喘創(chuàng)議(gina)”重新制訂。“基層版”簡(jiǎn)樸易行，可指導(dǎo)涉及基層在內(nèi)的全國(guó)一線(xiàn)臨床工作者，重要修改內(nèi)容以下。☆診療原則刪去“支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性可輔助診療哮喘”有關(guān)內(nèi)容。臨床工作中，因支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)存在一定風(fēng)險(xiǎn)、操作較復(fù)雜致實(shí)際應(yīng)用較少。即使在三甲醫(yī)院，實(shí)施比例也遠(yuǎn)低于“支氣管舒張實(shí)驗(yàn)”和“最大呼氣流量”?！盎鶎影妗蔽暮蟾健昂?jiǎn)易最大呼氣流量測(cè)定、變異率計(jì)算”和“支氣管舒張實(shí)驗(yàn)”的具體內(nèi)容，有助于基層醫(yī)院更規(guī)范地開(kāi)展診療和病情評(píng)定工作。不能預(yù)測(cè)患者治療反映以及所需治療方案。另外，哮喘癥狀可能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)都有波動(dòng)，該嚴(yán)重程度分級(jí)也不是客觀反映哮喘狀態(tài)的特性性指標(biāo)?！钤谙委煼矫妗！盎鶎影妗敝改暇o緊圍繞“指南”最新版gina和我國(guó)國(guó)情，推薦選用基層能普及的治療藥品，刪除“抗ige治療”和“變應(yīng)原特異性免疫療法”等內(nèi)容；簡(jiǎn)要扼要地提出哮喘長(zhǎng)久維持治療方案、哮喘急性發(fā)作的解決方法，并注明急性發(fā)作者轉(zhuǎn)院指征，有助于基層醫(yī)院及時(shí)察覺(jué)病情，使患者得到及時(shí)、有效的治療。點(diǎn)擊下載【篇三：支氣管哮喘防治指南】隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程，以及人們生活方式的變化，我國(guó)支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）的患病率正呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，成為嚴(yán)重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一。規(guī)范化的診治是提高哮喘防治水平的基礎(chǔ)。一、定義哮喘是由多個(gè)細(xì)胞涉及嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩和或經(jīng)治療后緩和，同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反映性，隨著病程的延長(zhǎng)可造成一系列氣道構(gòu)造的變化，即氣道重塑。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。二、流行病學(xué)（一）哮喘的患病率現(xiàn)在，全球哮喘患者最少有3億人，中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)人。（二）哮喘的控制現(xiàn)狀近年來(lái)哮喘規(guī)范化治療在全國(guó)范疇內(nèi)廣泛推廣，使我國(guó)哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家。三、診療（一）診療原則典型哮喘的臨床癥狀和體征：重復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩和或自行緩和?？勺儦饬魇芟薜目陀^檢查支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；呼氣流量峰值（pef）平均每日晝夜變異率＞10%，或pef周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時(shí)含有氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其它疾病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，能夠診療為哮喘。（二）不典型哮喘的診療咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或重要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)含有可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其它疾病引發(fā)的咳嗽。胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或重要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)含有可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其它疾病引發(fā)的胸悶。隱匿性哮喘：指無(wú)重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的體現(xiàn)，但長(zhǎng)久存在氣道反映性增高者。隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)有14%～58%的無(wú)癥狀氣道反映性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。（三）分期根據(jù)臨床體現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩和期。（四）分級(jí)嚴(yán)重程度的分級(jí)：將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(jí)。根據(jù)達(dá)成哮喘控制所采用的治療級(jí)別來(lái)進(jìn)行分級(jí)，在臨床實(shí)踐中更有用。輕度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)（表2）：程度輕重不一。四、哮喘的評(píng)定（一）評(píng)定的內(nèi)容評(píng)定患者與否有合并癥：評(píng)定哮喘的觸發(fā)因素：評(píng)定患者藥品使用的狀況：評(píng)定患者的臨床控制水平：（二）評(píng)定的重要辦法癥狀：肺功效：哮喘控制測(cè)試（act）問(wèn)卷：呼出氣一氧化氮（feno）：痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：五、哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘的治療目的與普通原則哮喘治療目的在于達(dá)成哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動(dòng)水平，同時(shí)盡量減少急性發(fā)作、肺功效不可逆損害和藥品有關(guān)不良反映的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇對(duì)應(yīng)的治療方案。哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個(gè)體差別。（二）藥品糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥品。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。吸入給藥：ics局部抗炎作用強(qiáng)，藥品直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反映較少?？诜o藥：對(duì)于大劑量ics聯(lián)合laba仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴(lài)型哮喘，能夠疊加小劑量口服激素維持治療。ics/laba復(fù)合制劑：ics和laba含有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相稱(chēng)于或優(yōu)于加倍劑量ics的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ics的不良反映，特別合用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)久治療（證據(jù)等級(jí)a）。現(xiàn)在在我國(guó)臨床應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。白三烯調(diào)節(jié)劑（ltra）：是ics之外惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)久控制性藥品，可作為輕度哮喘的替代治療藥品和中重度哮喘的聯(lián)合用藥?，F(xiàn)在在國(guó)內(nèi)重要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。ltra可減輕哮喘癥狀，改善肺功效，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ics。ltra服用方便，特別合用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。茶堿：中國(guó)人予以較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對(duì)吸入ics或ics/laba仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療?？筰ge治療：抗ige單克隆抗體合用于需要第5級(jí)治療且血清ige水平增高的過(guò)敏性哮喘患者?？筰ge單克隆抗體的遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。變應(yīng)原特異性免疫療法（ait）：通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和減少氣道高反映性，合用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥品治療后仍控制不良的哮喘患者。其它治療哮喘藥品：第二代抗組織胺藥品（h1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其它口服抗變態(tài)反映藥品如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，重要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。（三）制訂治療方案一旦哮喘診療確立，應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)律的控制治療，這對(duì)于獲得最佳療效至關(guān)重要。整個(gè)哮喘治療過(guò)程需要對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行評(píng)定、調(diào)節(jié)并觀察治療反映?？刂菩运幤返纳导?jí)應(yīng)按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個(gè)月以上能夠考慮降級(jí)治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級(jí)別。第一級(jí)治療：按需吸入緩和藥品。推薦治療方案：按需吸入saba能夠快速有效地緩和哮喘癥狀，但單獨(dú)使用saba存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒(méi)有夜間癥狀，肺功效正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險(xiǎn)因素或過(guò)去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥品。其它治療方案：對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，除按需使用saba外，還應(yīng)考慮規(guī)律使用低劑量ics（證據(jù)等級(jí)a）。不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥品，也不推薦單獨(dú)使用快速起效的laba(如福莫特羅)。第二級(jí)治療：低劑量控制藥品加按需使用緩和藥品推薦治療方案：低劑量ics加按需使用緩和藥品。其它治療方案：ltra可用于不能夠或不樂(lè)意接受ics治療、對(duì)ics不良反映不能耐受，或合并過(guò)敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、阿司匹林以及藥品誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級(jí)b）但其作用比ics弱（證據(jù)等級(jí)a）。對(duì)于從未使用過(guò)控制性藥品的患者，低劑量ics/laba作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功效，但沒(méi)有證據(jù)表明能夠進(jìn)一步減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)a），費(fèi)用也較高。不推薦：普通不推薦單獨(dú)使用緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí)b）。也不推薦使用色甘酸制劑。第3級(jí)治療：1種或2種控制性藥品加按需使用緩和藥品。推薦治療方案：選擇低劑量ics/laba復(fù)合制劑作為維持治療，加saba作為緩和治療。在相似劑量的ics基礎(chǔ)上聯(lián)合laba能夠有效地控制癥狀、改善肺功效、減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)a）。其它治療方案：其它的選擇涉及增加ics至中檔劑量，但療效不如聯(lián)合laba（證據(jù)等級(jí)a）。其它選擇尚有低劑量ics聯(lián)合ltra（證據(jù)等級(jí)a）或緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí)b）。第四級(jí)治療：2種以上控制性藥品加按需使用緩和藥品。推薦治療方案：低劑量ics/福莫特羅維持加緩和治療，或中檔劑量ics/laba復(fù)合制劑加按需使用saba。對(duì)于使用低劑量ics/laba加按需使用saba哮喘控制不佳的患者，應(yīng)升級(jí)到中檔劑量ics/laba（證據(jù)等級(jí)b）。其它治療方案：如果采用中檔劑量ics/laba控制不佳，能夠考慮再增加一種控制性藥品，如ltra、緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí)b）。亦可使用高劑量ics/laba，但增加ics劑量獲益有限而不良反映明顯增加（證據(jù)等級(jí)a）。第五級(jí)治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘專(zhuān)科醫(yī)師，考慮疊加治療。第五級(jí)治療考慮采用的選擇涉及：抗膽堿能藥品：部分重癥哮喘能夠考慮在ics/laba基礎(chǔ)上加用lama，能進(jìn)一步提高肺功效，改善哮喘控制（證據(jù)等級(jí)b）?？筰ge治療：抗ige單克隆抗體推薦用于第四級(jí)治療仍不能控制的中重度過(guò)敏性哮喘（證據(jù)等級(jí)a）。生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療：對(duì)使用大劑量ics或ics/laba仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞調(diào)節(jié)治療。對(duì)重癥哮喘，這種方略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ics劑量（證據(jù)等級(jí)a）。支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，能夠減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，減少支氣管收縮能力和減少氣道高反映。對(duì)于4級(jí)或以上治療仍未控制的哮喘，該辦法是一種能夠選擇的辦法（證據(jù)等級(jí)b）。疊加低劑量口服激素：對(duì)部分難治性哮喘有效，但不良反映常見(jiàn)，僅限于第四級(jí)治療不能控制，且吸入技術(shù)對(duì)的、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級(jí)d）。（四）調(diào)節(jié)治療方案哮喘治療方案的調(diào)節(jié)重要是根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險(xiǎn)因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)調(diào)節(jié)，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。治療方案的實(shí)施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動(dòng)的一種循環(huán)，必須進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測(cè)和評(píng)定來(lái)調(diào)節(jié)治療方案以維持哮喘控制，并逐步擬定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，確保治療的安全性，減少醫(yī)療成本。普通起始治療后每2～4周需復(fù)診，后來(lái)沒(méi)1～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診（證據(jù)等級(jí)c）。升級(jí)治療：當(dāng)現(xiàn)在級(jí)別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應(yīng)予以升級(jí)治療，選擇更高級(jí)別的治療方案直至哮喘達(dá)成控制為止。升級(jí)治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：藥品吸入辦法不對(duì)的；依從性差；持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；存在合并癥；哮喘診療錯(cuò)誤。哮喘升級(jí)分為下列3種方式：持久升級(jí)治療：短程加強(qiáng)治療：日常調(diào)節(jié)治療：降級(jí)治療：當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持最少3個(gè)月，且肺功效恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級(jí)治療。降級(jí)治療原則：哮喘癥狀控制且肺功效穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療。降級(jí)治療應(yīng)選擇適宜時(shí)機(jī)，需避開(kāi)患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；普通每3個(gè)月減少ics劑量25%～50%是安全可行的（證據(jù)等級(jí)a）；每一次降級(jí)治療都應(yīng)視為一次實(shí)驗(yàn)，需親密觀察，按期隨訪(fǎng)評(píng)定，并告知患者一旦癥狀?lèi)夯?，則需恢復(fù)原來(lái)的治療方案。推薦的藥品減量方案普通選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥品，以最低劑量ics維持治療到最后停止治療。（五）針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)臨床工作中，能夠通過(guò)優(yōu)化哮喘藥品治療方案以減少急性發(fā)作，同時(shí)要關(guān)注并識(shí)別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制訂對(duì)應(yīng)的干預(yù)方略以減少將來(lái)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（表10）。六、哮喘急性發(fā)作的解決哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)快速加重，肺功效惡化，需要予以額外的緩和藥品進(jìn)行治療的狀況（證據(jù)等級(jí)d）。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，能夠再數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。識(shí)別含有哮喘有關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)院就診。哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反映。治療的目的在于盡快緩和癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時(shí)還需制訂長(zhǎng)久治療方案以防止再次急性發(fā)作。（一）輕中度哮喘發(fā)作的解決輕中度哮喘發(fā)作的自我解決：saba是緩和哮喘癥狀最有效的藥品，患者能夠根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直至癥狀緩和。同時(shí)應(yīng)當(dāng)增加控制性藥品（如ics）的劑量?？诜に氐氖褂茫喝舫跏贾委熀驮黾涌刂浦委?～3d后患者反映仍不完全；或者癥狀快速加重；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議予以潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它口服激素治療5～7d。后續(xù)解決：初始治療1～2d自我評(píng)定治療反映不佳，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。通過(guò)自我解決后，即使癥狀緩和的患者也建議到醫(yī)院就診。輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）解決：若患者在家中自我解決后無(wú)明顯緩和，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立刻至醫(yī)院就診。重復(fù)使用吸入性saba是治療急性發(fā)作最有效的辦法（證據(jù)等級(jí)a）。口服激素治療：對(duì)saba初始治療反映不佳或在控制藥品治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者,推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它全身激素口服5～7d。霧化吸入激素：有研究成果顯示，成人霧化吸入激素改善pef較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。（二）中重度急性發(fā)作的解決急診室或醫(yī)院內(nèi)的解決：支氣管舒張劑的應(yīng)用：首先吸入saba治療。全身激素的應(yīng)用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)saba初始治療反映不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。推薦中重度急性加重首選口服用藥。推薦劑量：潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它口服激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不適宜口服激素的患者，能夠靜脈給藥。推薦使用方法：甲潑尼龍80～160mg/d,或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。氧療：其它：急性重度和危重哮喘的解決：急性重度和危重哮喘患者通過(guò)上述藥品治療，若臨床癥狀和肺功效無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)予以機(jī)械通氣治療，藥品解決同前述。治療評(píng)定和后續(xù)解決七、重癥哮喘（一）定義重癥哮喘普通是指在過(guò)去1年中≥50%時(shí)間需要予以高劑量ics聯(lián)合laba和/或ltra/緩釋茶堿，或全身激素治療，才干維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。（二）評(píng)定對(duì)重癥哮喘的評(píng)定，最少涉及3方面的內(nèi)容：明確診療；對(duì)混雜因素和合并癥進(jìn)行評(píng)定；對(duì)哮喘表型進(jìn)行初步評(píng)定，指導(dǎo)選擇適宜的治療方略。明確診療：對(duì)混雜因素和合并癥進(jìn)行評(píng)定：對(duì)哮喘表型進(jìn)行初步評(píng)定，指導(dǎo)選擇適宜的治療方略：（三）治療教育和管理：去除誘發(fā)因素和治療合并癥：藥品治療：可用于重癥哮喘治療的藥品涉及ics及口服激素、laba、ltra、緩釋茶堿、lama等。重癥哮喘經(jīng)常需要同時(shí)用大劑量ics和口服激素。laba、ltra、茶堿以及l(fā)ama都需要與ics聯(lián)合使用?？筰ge單克隆抗體從起被全球哮喘防治創(chuàng)議（gina）推薦為治療重癥哮喘的辦法之一，作為5級(jí)治療的附加藥品，能夠減少全身激素的使用。多項(xiàng)研究成果證明，支氣管熱成形術(shù)對(duì)重癥哮喘有效?？傊?，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ics聯(lián)合laba、ltra、緩釋茶堿等控制藥品?？筰ge單克隆抗體作為首個(gè)分子靶向藥品，對(duì)重癥過(guò)敏性哮喘的治療顯示了較好的療效。八、特殊類(lèi)型哮喘及哮喘的某些特殊問(wèn)題（一）咳嗽變異性哮喘（cva）（二）胸悶變異性哮喘（ctva）對(duì)ics或ics/