高鈣血癥的診治

高鈣血癥的診治高鈣血癥（hypercalcemia）高鈣血癥：是指血清鈣≥2.75mmol/L。高鈣危象：血清鈣大于3.5mmol/L。高鈣血癥常見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和惡性腫瘤。高鈣血癥（hypercalcemia）高鈣血癥應(yīng)做哪些檢查？1．血清鈣、磷

原發(fā)性甲旁亢患者會(huì)出現(xiàn)高鈣低磷。

繼發(fā)于腎功能衰竭的甲狀旁腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為高鈣高磷。高鈣血癥應(yīng)做哪些檢查？2．24h尿鈣、肌酐

尿鈣低是維生素D缺乏的表現(xiàn)，也可以用于鑒別家族性低尿鈣性高鈣血癥（FHH）。高鈣血癥應(yīng)做哪些檢查？3．甲狀旁腺素

高鈣血癥能夠抑制甲狀旁腺激素，所以，如果血鈣升高而PTH正?；蛭幢灰种疲≒TH仍>20ng/L），則可能為輕度甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或家族性低尿鈣性高鈣血癥（FHH）。

若PTH測定值低，則需根篩查惡性腫瘤，以及其他少見原因?qū)е碌母哜}血癥，例如甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)病、維生素D中毒、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。NatRevEndocrinol.

2018Feb;14(2):115-125.高鈣血癥應(yīng)做哪些檢查？4．血常規(guī)、甲功、腎功、腫瘤標(biāo)志物、25-羥維生素D

維生素D缺乏（25-羥維生素D<18.13ng/ml）可以導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢。高鈣血癥應(yīng)做哪些檢查？5．白蛋白

血清蛋白的濃度對血總鈣有一定影響，粗略估計(jì)血清蛋白每增加約10g/L，血清鈣約增加0.2mmol/L，因此測定白蛋白可排除白蛋白對血清鈣的干擾。

校正鈣=實(shí)測鈣+(40-實(shí)測白蛋白)×0.02，此公式有助于排除假性高鈣血癥。高鈣血癥應(yīng)做哪些檢查？6．胸部、腹部和骨盆影像學(xué)檢查

以除外腫瘤、Paget骨病等。懷疑甲旁亢患者應(yīng)進(jìn)行甲狀旁腺超聲、CT和核素掃描。術(shù)后指標(biāo)變化谷偉軍.內(nèi)分泌相關(guān)高鈣血癥的臨床對策.藥品評價(jià).2014，11(1):12-16.患者基本資料姓名：邢**性別：男年齡：65歲患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)髖部及雙下肢酸痛，行走后加重。1年前患者癥狀加重，至海南省某醫(yī)院就診，檢查示：血鈣3.73mmol/L、血磷0.61mmol/L、PTH未見異常，診斷“高鈣低磷查因”。為進(jìn)一步診轉(zhuǎn)入我院?；颊呓?年體重減輕約10kg。

第一次入院既往史：

1年前因上腹部不適當(dāng)?shù)匦形哥R檢查提示“賁門慢性消化性潰瘍局灶性高級別上皮內(nèi)腫瘤”，治療不詳。發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，不規(guī)律服用降壓藥物。家族史：否認(rèn)家族中類似疾病患者。輔助檢查（外院）血鈣3.73↑↑mmol/L（170325）血鈣3.21↑mmol/L（170326）血鈣2.85↑mmol/L（170327）血磷0.61↓mmol/L（170325）血鎂1.2↑mmol/L（170325）血PH7.332↓

（170325）

PTH未見異常腫瘤五項(xiàng)、甲功七項(xiàng)、性腺七項(xiàng)未見異常時(shí)間?項(xiàng)目070401070405070410070412070414070417Ca2.93↑2.86↑2.85↑2.96↑2.88↑2.64P0.54↓0.38↓0.52↓0.43↓0.48↓0.46ALB35.331.7↓PTH142.1↑120.1↑輔助檢查（我院）輔助檢查（我院）24小時(shí)尿鈣：2.11mmol（2.5~8.0）24小時(shí)尿鈣：4.0mmol（同步尿肌酐：7920μmol/L）25-羥維生素D：18.13ng/ml（30~100）腫瘤12項(xiàng)正常影像學(xué)檢查（我院）B超：雙側(cè)頸部未見增大甲狀旁腺甲狀旁腺顯像：未見明顯異常頸部CT：未見明顯異常增大甲狀旁腺全身骨顯像：未見明確腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象胃鏡：膽汁反流性胃炎骨密度：椎體和髖關(guān)節(jié)骨密度在正常成人峰值水平，未見減低全身骨顯像：右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)見片狀異常軟組織攝取影；未見明確腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象。甲狀旁腺顯像未見明顯異常。第二次入院4月前為行腰椎間盤髓核摘除及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)于海南某醫(yī)院住院治療，住院期間因持續(xù)高鈣血癥無法手術(shù)治療而出院。為行進(jìn)一步診療以“1高鈣危象”收入我科。患者近4年體重減輕約10Kg?；颊呱裰镜?、便秘10天/次，余無特殊。第二次入院后2017.12.19急診生化：Na130.85mmol/L，CL95.5mmol/L，Ca3.90mmol/L；復(fù)查Ca4.09mmol/L（校正鈣4.02mmol/L）；PTH：217.7pg/ml；24h尿Ca8.36mmol/24h（2.5~8.0）；25（OH）D37.21ng/ml；胸部CT：右肺下葉后基底段小結(jié)節(jié)患者兒子血鈣2.50mmol/L。治療入院后給予唑來膦酸4mg滴注，后復(fù)查Ca3.27mmol/L。12-24復(fù)查Ca2.95mmol/L。2018-1-1復(fù)查Ca3.01mmol/L。2018-1-8復(fù)查Ca3.74mmol/L。繼續(xù)水化、利尿、降鈣素皮下注射治療2018-1-10復(fù)查Ca2.98mmol/L。討論患者的診斷？下一步如何治療？考慮診斷：1、高鈣危象2、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥3、高血壓病3級很高危4、腰椎4、5椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄5、頸椎退行性變、頸椎4-6椎間盤突6、前列腺增生并鈣化灶7、降結(jié)腸良性腫瘤外科手術(shù)2018-1-11我院外科行甲狀旁腺探查+甲狀旁腺次全切+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查保護(hù)術(shù)。術(shù)中監(jiān)測PTH麻醉后急查血Ca2.7mmol/L，PTH：207.5pg/ml。首先切除右葉上下極甲狀旁腺，快速病理示：可見甲狀旁腺，急查血Ca：2.74mmol/L，PTH：151pg/ml。切除左葉下極甲狀旁腺，快速病理示：可見甲狀旁腺，急查血Ca：2.78mmol/L，PTH：62pg/ml。術(shù)后指標(biāo)變化1-13PTH：56.6pg/ml；Ca2.27mmol/L。1-18Ca2.59mmol/L（患者出院）。高鈣危象的搶救

血鈣濃度高于3.5mmol/L時(shí)，稱為高鈣危象（hypercalcemic

crisis），此時(shí)不論有無癥狀必須緊急處理降低血鈣，減少并發(fā)癥，為原發(fā)病的病因?qū)ふ壹爸委煚幦C(jī)會(huì)。Internist(Berl).2017Oct;58(10):1029-1036.高鈣危象的搶救1．?dāng)U容：靜脈輸注生理鹽水2．利尿：呋塞米3．二膦酸鹽：唑來膦酸或帕米膦酸4．降鈣素5．急診甲狀旁腺切除術(shù)Lancet.2018Jan13;391(10116):168-178.唑來膦酸VS帕米膦酸Headtoheadcomparisonofpamidronateandzoledronicacidintworandomisedcontrolledtrialsshowedthatzoledronicacidwassuperiortopamidronateinbothefficacyanddurationofresponse.術(shù)后指標(biāo)變化

AhmadS,

etal.

Hypercalcemiccrisis:aclinical

review.AmJMed.2015;128(3):239-45.中華醫(yī)學(xué)會(huì)PHPT指南，2014爭鳴：原發(fā)性甲旁亢定位不明確，能否手術(shù)？手術(shù)指征（中華醫(yī)學(xué)會(huì)PHPT指南）1）有癥狀的患者；2）無癥狀的患者：有以下任一情況需手術(shù)：①血清鈣水平高于正常參考范圍上限0.25mmol/L（一般血鈣>3.0mmol/L）；②腎臟損害，肌酐清除率<60ml/min；

③骨密度測定任一點(diǎn)骨密度T值在-2.5以下或出現(xiàn)脆性骨折；