第八章-臟器功能衰竭1

臟器功能(gōngnéng)衰竭第八章

第一頁，共三十二頁。

第四節(jié)急性(jíxìng)腎衰第二頁，共三十二頁。學習(xuéxí)目標1、掌握急性(jíxìng)腎衰的表現(xiàn)及救護原則2、熟悉急性腎衰的原因及預防。第三頁，共三十二頁。（一）概念：多種原因使腎功能在數(shù)小時(xiǎoshí)內(nèi)發(fā)生急劇減退，導致水鈉潴留、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡失常等急性尿毒癥綜合征。第四頁，共三十二頁。（二）病因和發(fā)病機制(jīzhì)

1、病因分類

（1）腎前性：

嚴重感染、嚴重脫水及過敏反應等，引起血流量急劇減少。急性低血容量；心排血量減少；周圍血管擴張。（2）腎性腎衰：

包括腎間質(zhì)、腎小管和腎小球/腎血管。急性腎間質(zhì)病變（感染、過敏、代謝性和腫瘤）；急性腎小管壞死：最常見，見于腎灌注不足或腎毒性因素所致；腎小球和腎血管疾?。焊鞣N急性腎小再教育腎炎、急進性腎炎、腎病綜合征。（3）腎后性急性腎衰

第五頁，共三十二頁。2、發(fā)病(fābìng)機制腎前性腎衰：多為可逆性腎實質(zhì)性腎衰：急性腎小管壞死是最常見的原因。腎后性急性腎衰竭：雙側(cè)輸尿管阻塞

第六頁，共三十二頁。1、腎前性急性腎衰

主要表現(xiàn)低血容量的癥狀體征。2、腎后性急性腎衰竭：物理或輔助檢查(jiǎnchá)可發(fā)現(xiàn)前列腺增生、膀胱尿潴留、盆腔或腹腔或觸及腫物或腫大的腎臟。第七頁，共三十二頁。2、腎實質(zhì)急性腎衰竭：少尿型腎衰分三個階段：少尿期、多尿期、恢復期少尿期主要表現(xiàn)：（1）尿量減少：數(shù)天至數(shù)周，少數(shù)持續(xù)3個月以上。（2）進行性氮質(zhì)血癥：（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常(shīcháng)：a水過多，b高鉀血癥，c代謝性酸中毒，

d高磷血癥和低鈣血癥e低鈉血癥和低氯血癥f高鎂血癥（4）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心律失常；心肌炎（5）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：部分有貧血，可有皮下、粘膜下出血、消化道出血。（6）消化道表現(xiàn)。第八頁，共三十二頁。多尿期：尿量大于400ml/d提示已脫離(tuōlí)少尿期。進行性尿量增多是腎功開始恢復的標志。多尿期早期，尿量達3000ml/d，持續(xù)1~3周。持續(xù)性多尿出現(xiàn)低鉀、低鈉失水。恢復期：血尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復正常，臨床癥狀逐漸消失。多數(shù)腎小球濾過率在3~6個月恢復。非少尿型急性腎衰竭：氮質(zhì)血癥期尿量大于400ml/d，甚至達1000~2000ml/d第九頁，共三十二頁。治療原則：病因(bìngyīn)和誘因治療，控制發(fā)病環(huán)節(jié)，糾正嚴重代謝失常等并發(fā)癥，血液凈化，對癥支持治療。治療措施：（1）糾正可逆性病因：①糾正血容量不足②腎臟保護：解除腎血管痙攣或腎小管阻塞，多巴胺；利尿藥；甘露醇。（2）特殊治療（3）營養(yǎng)支持（4）并發(fā)癥治療救治第十頁，共三十二頁。少尿期：①水過多：限制水、鈉攝入量，必要(bìyào)時用利尿藥②高鉀血癥：血透、腹透。③代謝性酸中毒：糾酸。④感染：肺、泌尿系、膽道和血液系統(tǒng)感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏選用無腎毒性藥。第十一頁，共三十二頁。多尿期：

①水代謝失常：尿量大于4000ml/d時，補充(bǔchōng)多丟失量，保證有效循環(huán)容量。②低鉀血癥：多尿期尿量增多，高鉀轉(zhuǎn)為低鉀?；謴推冢簾o特殊治療。第十二頁，共三十二頁。（5）血液凈化①適應證：急性腎衰竭合并下列情況應透析：a急性肺水腫b血鉀大于6.5mmol/L,c嚴重(yánzhòng)代謝性酸中毒，d血尿素氮大于21。4~28。６mmol/L,e高分解代謝狀態(tài)，無尿２天或少尿４天以上．②透析方法第十三頁，共三十二頁。監(jiān)護１、監(jiān)測：尿量、出入液量和體重、血壓、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能和血清電解質(zhì)、動脈血氣監(jiān)測、心電圖。2、護理（1）臨床觀察：尿量；體重和出入液量；生命體征；口腔和皮膚護理。（2）生活護理：飲食(yǐnshí)；活動。（3）心理護理（4）透析病人護理。第十四頁，共三十二頁。思考題1、急性(jíxìng)腎衰的主要表現(xiàn)？2、急性腎衰少尿期的救護措施？第十五頁，共三十二頁。第五節(jié)多臟器(zānɡqì)功能障礙綜合征第十六頁，共三十二頁。學習(xuéxí)目標1.掌握多器官功能障礙綜合征的監(jiān)測與護理(hùlǐ)要點2.熟悉多器官功能障礙綜合征的病因、病情評估、防治3.了解多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機制第十七頁，共三十二頁。多臟器功能衰竭(shuāijié)綜合征概念MODS是指在遭受嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克或嚴重感染24小時后同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上重要器官進行(jìnxíng)性功能障礙。第十八頁，共三十二頁。病因和發(fā)病(fābìng)機制1、病因感染性因素：占80％～85％，包括膿毒癥、肺感染、化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎和泌尿系感染等。非感染性因素：嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)(shǒushù)、消化道大出血等；高濃度氧吸入、抗休克治療中應用大量去甲腎上腺素等縮血管藥。第十九頁，共三十二頁。2、發(fā)病(fābìng)機制內(nèi)毒素血癥和菌血癥（全身器官系統(tǒng)內(nèi)皮細胞損傷；宿主(sùzhǔ)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多；細菌大量繁殖）微循環(huán)障礙（組織缺氧致代謝障礙，造成細胞壞死）再灌注損傷（激活巨噬細胞、中性粒細胞及內(nèi)皮細胞）失控性全身炎癥反應氧輸送和氧消耗失衡蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良（易引起內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥和細菌易位）第二十頁，共三十二頁。診斷(zhěnduàn)1.有引起MODS的原因。2.致病因素與MODS發(fā)生具有一定時間間隔，一般在24小時以上。3.有物理、化學及其他檢查(jiǎnchá)的結(jié)果和數(shù)據(jù)。4.MODS是急性疾病時出現(xiàn)的序貫性器官功能障礙，不是慢性疾病終末期的多器官功能障礙。第二十一頁，共三十二頁。治療(zhìliáo)原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正低氧血癥和低蛋白血癥、提供充分營養(yǎng)代謝支持。感染性MODS應積極尋找感染灶，選用高效廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗生素控制感染。1.病因治療

2.器官功能支持。第二十二頁，共三十二頁。（1）呼吸系統(tǒng)：肺是最早受累器官，表現(xiàn)為ARDS.維持呼吸道通暢，吸痰、霧化吸入，必要時氣管切開并吸痰（2）循環(huán)系統(tǒng)：恢復循環(huán)血容量，保證重要器官灌注，根據(jù)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)類型應用相應抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物。（3）腎臟：保證和改善腎灌注，維持尿量在30ml/h以上。嚴重者首選血液透析。

第二十三頁，共三十二頁。（4）肝臟：維持適當?shù)难h(huán)(xúnhuán)血容量，應用適量葡萄糖液。（5）胃腸道應激性潰瘍出血：常規(guī)應用抗酸藥、胃黏膜保護藥。（6）血液系統(tǒng)：主要治療DIC。早期（6h)內(nèi)及時應用抗凝、溶栓治療。

（7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：糾正低血壓，改善腦血流。第二十四頁，共三十二頁。3、對抗炎癥介質(zhì)常用抗氧化藥，如維生素A、C、E4、中和毒素（1）控制感染：

應用敏感、高效抗生素，徹底清除感染病灶。（2）防止(fángzhǐ)腸道細菌和內(nèi)毒素易位：口服不被吸收的抗生素。

5、營養(yǎng)和代謝支持第二十五頁，共三十二頁。（五）監(jiān)護1、監(jiān)測（1）呼吸功能(gōngnéng)監(jiān)測：呼吸頻率、節(jié)律、幅度；肺功能；X線檢查。（2）血流動力學監(jiān)測（3）腎功能監(jiān)測：尿量；血尿素氮和肌酐。（4）肝功能監(jiān)測：膽紅素、ALT、AST。（5）凝血功能監(jiān)測。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測：神志等。第二十六頁，共三十二頁。2、護理（1）原則：MODS病人的護理，要求護士具有全面扎實的護理基礎(chǔ)知識和迅速、及時的反應能力，熟練掌握各種先進的監(jiān)測技術(shù)和搶救技術(shù)，詳細記錄“臨床護理記錄單”，嚴格(yángé)交接班。能根據(jù)病人的病情變化做出瞬時判斷，根據(jù)病情制定相應的護理方案。備齊各種藥品和急救用品。第二十七頁，共三十二頁。（2）病情觀察床旁觀察：體溫4次/天；尿量、尿色；心率、血壓；傷口及引流情況；神志意識；皮膚黏膜；聽取主訴，觀察有無嘔血或黑糞．實驗室指標觀察：動脈血氣；血流動力學監(jiān)測；肝功、腎功、血電解質(zhì)、血糖、血乳酸(rǔsuān)、血小板等；中毒者監(jiān)測毒物。第二十八頁，共三十二頁。（3）不同器官功能障礙的護理要點呼衰：保證氣道通暢，定時翻身排背，促進痰液排除，保證有效給藥，必要時器官插管或切開。腎衰：監(jiān)測出入液量、血鉀、血尿素氮、血肌酐、注意血壓(xuèyā)。肝衰：預防肝昏迷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：觀察呼吸神志瞳孔等。休克：監(jiān)測末梢循環(huán)狀態(tài)。第二十九頁，共三十二頁。（4）建立靜脈通路（5）其他：導管護理(hùlǐ)、口腔護理(hùlǐ)、皮膚護理(hùlǐ)、飲食、空氣消毒。（6）心理護理第三十頁，共三十二頁。作業(yè)(zuòyè)1、多器官功能障礙綜合征的病因？2、多器官功能障礙綜合征的防治措施與護理(hùlǐ)要點？第三十一頁，共三十二頁。內(nèi)容