病歷質(zhì)量常見問題及書寫要求

病歷質(zhì)量常見問題及書寫要求長沙康德醫(yī)院一、病案首頁常見缺陷：漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確1、患者出生日期應(yīng)與身份證一致（具體到月日）。2、聯(lián)系人不應(yīng)填患者本人。3、入院途徑：急診、門診、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入、“9”其他。4、入院時間：患者進(jìn)病房護(hù)理部接待時間應(yīng)具體到時分鐘。5、出院時間：應(yīng)具體到時分鐘。注意一致性。6、門（急)診診斷:填本次住院的主要診斷（即住院證上的診斷）:腹瀉、腹痛？7、出院診斷：必須有依據(jù)。病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，輔助檢查報告單等。

8、入院病情：指對患者入院時病情評估情況。(1)有：入院時就已明確存在。(2)臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或為可疑診斷，入院時診斷依據(jù)不充分。(3)情況不明：入院后新發(fā)現(xiàn)的疾病，處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未考慮此診斷。(4)無：住院期間新發(fā)生的，入院時明確不存在。

（4）盡量少填，屬于病歷質(zhì)控重點(diǎn)監(jiān)察點(diǎn)。例：電解質(zhì)、心功能、呼吸功能、腎功能、貧血、低蛋白血癥等方面的“其他診斷”入院病情應(yīng)填②，除了特殊情況。

9、病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果。國家衛(wèi)計委分為：1.甲2.乙3.丙湖南省衛(wèi)計委：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

病案甲級率（優(yōu)良率）≥90％。10、損傷與中毒：造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒

11、手術(shù)及操作名稱需規(guī)范填寫（1）指患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（有創(chuàng)操作：胃鏡、氣管插管、各種穿刺等）（2）填寫順序：優(yōu)先填寫主要手術(shù)。優(yōu)選與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)或操作，其他依日期順序填寫。

（3）手術(shù)級別：級別越高，手術(shù)難度、風(fēng)險越大。

與術(shù)者匹配、主刀必須一致、手術(shù)名稱必須一致。監(jiān)控低職稱醫(yī)師越級手術(shù)。（4）補(bǔ)充：術(shù)后第一天查房必須是主刀查房。

12、離院方式：1）醫(yī)囑離院：按醫(yī)囑要求出院，回住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，“雙向轉(zhuǎn)診”。如果接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。4）非醫(yī)囑離院：患者自動（要求）出院（患者要求轉(zhuǎn)院）。5）死亡：指患者在住院期間死亡。9）其他：除上述5種出院去向之外的其他情況。（盡量不填）二、出院診斷1、主要診斷：一次住院只有一個主診斷。（1）定義:經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況。

（2）主要診斷應(yīng)該是：消耗醫(yī)療資源最多；對患者健康危害最大；住院時間最長。2、其他診斷：包括住院時合并癥、疾病的并發(fā)癥、影響所接受的治療和/或住院時間的情況、不良事件如院內(nèi)跌倒傷、過敏反應(yīng)，以及醫(yī)院感染等。（1）先填并發(fā)癥，再填伴隨癥；（2）按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。（3）既往疾病，對本次疾病診斷、治療及預(yù)后有影響，應(yīng)按伴隨癥填。

主要診斷填寫規(guī)則

一般規(guī)則：（1）有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。例：多發(fā)傷--脾破裂、頭皮血腫、肋骨骨折（2）手術(shù)并發(fā)癥什么情況可為主要診斷？擇期手術(shù)：并發(fā)癥只能做次要診斷急診手術(shù)：依并發(fā)癥嚴(yán)重度、治療費(fèi)用、時間而定。擇期手術(shù)：依據(jù)處理并發(fā)癥情況與手術(shù)情況而定。例：急性膽結(jié)石并膽囊炎、心力衰竭、急性心