病案管理信息化與病歷管理規(guī)范解讀

病案管理信息化及

2013版病歷管理規(guī)定解讀定義：是指建立在IT產(chǎn)業(yè)發(fā)展與IT在社會經(jīng)濟(jì)各部門擴(kuò)散的基礎(chǔ)上，運(yùn)用IT改造傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)、社會結(jié)構(gòu)的過程。醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化目前：我中心使用電子病歷、LIS、HIS、PACS、OA等生產(chǎn)數(shù)據(jù)設(shè)備，而這些數(shù)據(jù)僅僅使用與本單位或本系統(tǒng)，如果數(shù)據(jù)共享，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，通過數(shù)據(jù)運(yùn)算的方法，可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)哪些檢查項目和治療方案成本高、費(fèi)時長，最終從中找到最優(yōu)的替代方案。經(jīng)過改進(jìn)之后，不僅患者可以得到更為快速有效的治療，也能夠更高效地利用醫(yī)療資源。這不過是其中之一罷了。如：臨床路徑也是通過數(shù)據(jù)分析因此，馬云在烏鎮(zhèn)說，病案由阿里巴巴托管并不是沒有可能的事醫(yī)療信息及信息化杏樹林創(chuàng)始人張遇升，正在移動醫(yī)療領(lǐng)域做著“生產(chǎn)”數(shù)據(jù)的工作，通過“病歷夾”APP應(yīng)用程序，讓醫(yī)生可以輕松地用手機(jī)來記錄病歷、查看檢查結(jié)果、開藥方等等。醫(yī)療數(shù)字化。隨著智能手環(huán)等健康管理方面的可穿戴設(shè)備的不斷普及，將會產(chǎn)生大量的個人健康相關(guān)的數(shù)據(jù)可供分析。數(shù)據(jù)分析技術(shù)和項目帶來的經(jīng)濟(jì)和社會效益也會更加顯著。減低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效果。遠(yuǎn)程醫(yī)療、一站式醫(yī)療、移動查房、網(wǎng)上預(yù)約掛號、基因分析技術(shù)等等2006年美國300億美金花在認(rèn)為沒有必要住院的患者身上。標(biāo)題：大眾有健康管理需求標(biāo)題：醫(yī)院有效率管理需求標(biāo)題：醫(yī)療保險公司有防欺詐需求標(biāo)題：科研機(jī)構(gòu)有治愈技術(shù)突破需求醫(yī)療信息化、數(shù)字化顛覆醫(yī)療:大數(shù)據(jù)時代的個人健康革命現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越依賴于具體數(shù)據(jù)的采集和判斷。隨著傳感技術(shù)、納米技術(shù)等科技的發(fā)展，對“人”的信息感知，已經(jīng)打破了空間（從宏觀影像到分子基因，從醫(yī)院到家庭到隨身）和時間（從離散監(jiān)測到連續(xù)監(jiān)測）的限制！醫(yī)學(xué)診斷正在演化為全人全程的信息跟蹤、預(yù)測預(yù)防和個性化治療。病人的“參與性”和“選擇權(quán)”的重要性，會愈加顯現(xiàn)！病案儲存無紙化病案是基礎(chǔ)資料是原料數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化據(jù)國外媒體報道，好萊塢當(dāng)紅性感女星安吉麗娜·朱莉(AngelinaJolie)2013年5月13日自曝已經(jīng)接受預(yù)防性的雙乳房切除術(shù)，患乳腺癌的幾率從87%下降到5%。醫(yī)療大數(shù)據(jù)搜索數(shù)據(jù)：健康數(shù)據(jù)：醫(yī)療保險：智慧醫(yī)療：全民健康：

Teradata天睿公司是全球企業(yè)級數(shù)據(jù)倉庫，在美國一家醫(yī)院已經(jīng)完成的項目。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助TeradataAster大數(shù)據(jù)分析探索解決方案，分析為什么部分肺炎患者的住院時間比其他人更長，通過梳理醫(yī)療的流程，對比患者的住院體驗。對積累的長達(dá)18個月的海量數(shù)據(jù)，其中包括190萬個患者數(shù)據(jù)以及2.08億個醫(yī)療流程的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。該項目完成后，能夠幫助這家醫(yī)院的患者有效縮短住院時間，預(yù)計每年節(jié)省的開支高達(dá)數(shù)千萬美元。這種趨勢是由政府、醫(yī)院、醫(yī)生、病人等各個醫(yī)療領(lǐng)域的參與主體的需求決定的，其中的一個重要目的是更高效地分配醫(yī)療資源。醫(yī)療大數(shù)據(jù)資產(chǎn)病案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)Pleaseenteryourtexthere.Pleaseenteryourtexthere在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，全民醫(yī)保不斷推行，醫(yī)患矛盾呈現(xiàn)尖銳狀態(tài)。大數(shù)據(jù)時代信息戰(zhàn)趨于白熱化，病案管理正以特殊的方式參與醫(yī)院管理病案管理向病案信息管理轉(zhuǎn)變A廣泛參與開發(fā)并提供醫(yī)院經(jīng)營管理、質(zhì)量管理、效率管理數(shù)據(jù)C需要高端人才引入，IT行業(yè)合作B廣泛參與臨床數(shù)據(jù)庫的開發(fā)與數(shù)據(jù)收集D未來的病案信息管理特征病案號唯一性腕帶、姓名、病案號門診病歷貼本院病案號條碼掃描唯一號整合系統(tǒng)浙二患者身份識別標(biāo)準(zhǔn)：信息連貫性，預(yù)測疾病姓名+病案號醫(yī)保費(fèi)用臨床路徑單病種管理1醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系。院內(nèi)感染2等級醫(yī)院評審3綜合性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)4與病案有關(guān)的2013年病案管理規(guī)范01符合臨床工作實際：明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，未完成的病歷在封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。02內(nèi)容完善：增加了《規(guī)定》適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時間，修訂門（急）診病歷的歸檔時間。03規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。04與《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》銜接。05新增輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書，且可為申請人復(fù)制。主要修訂內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。（身份證掛號）門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

第七條第二章

病歷的建立醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。第八條第二章

病歷的建立病區(qū)統(tǒng)一保管住院期間病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理?；颊叱鲈汉蟮谌虏v的保管檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。歸檔后的結(jié)果24小時內(nèi)由主管醫(yī)生送病案室，病案室協(xié)助粘貼

按照檔案管理的要求進(jìn)行保存。也可采用縮微、數(shù)字化技術(shù)手段01保存時間：

門診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年

住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年02病歷的保存保存標(biāo)準(zhǔn)及要求：患者本人代理人死亡患者法定繼承人死亡患者法定繼承人代理人提供其有效身份證提供患者及其代理人的有效身份證明、代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第四章病歷的借閱與復(fù)制衛(wèi)生計生行政部門為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)藥管理部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理醫(yī)療管理的部門或者人員在3個工作日內(nèi)歸還第四章病