大病歷電子病歷模板

大病歷模板XXX醫(yī)院內(nèi)科電子病歷門診病歷科別： 普外科床號：住院號： 患者ID：姓名： 小七 性別：年齡： 婚姻：職業(yè)： 民族：籍貫：入院日期：第 次入院記錄日期：病史陳述者：可靠程度：病史主訴：現(xiàn)病史：既往史： 預防接種史不詳，無藥物、食物過敏史。無輸血史、外傷、中毒及手術(shù)史。個人史： 出生在廣東省，無地方病地區(qū)居住情況，無冶游史，無煙酒嗜好?；橛罚?已婚，育有3子，配偶及兒子體健。月經(jīng)史： 初潮13歲，1?4/28天，絕經(jīng)年齡50歲，經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史： 父母已故（死因不祥），否認類似家族遺傳病史。以上病史經(jīng)審核確認屬實。簽字： 與患者的關(guān)系:皮膚粘膜:淋巴結(jié)：頭部：頸部：胸部：移動度:皮膚粘膜:淋巴結(jié)：頭部：頸部：胸部：移動度:右6聽診：呼吸規(guī)整，［五土語曰體格檢查生命征：體溫 °C36.9一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好脈搏生命征：體溫 °C36.9一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自如表情，自主體位，正常步態(tài)，神志清楚，語態(tài)清晰，檢查合色澤正常，未見皮疹，未見出血點，未見脫屑，未見紫瘢。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，未見水腫，未見肝掌，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結(jié)膜未見水腫，鞏膜無黃染，眼球未見異常，角膜未見異常,瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓正常，無耳前痿管，無外耳道分泌物，無乳突壓痛，聽力粗測無異常。鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，粘膜正常，腮腺導管開口無紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無舌震顫，伸出居中，牙齦正常牙列齊，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，無震顫，無血管雜音。胸廓：胸廓正常，胸骨無壓痛，胸部局部無隆起或凹陷乳房發(fā)育正常。肺部：視診：呼吸運動對稱，肋間隙正常觸診：語顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音肺下界肩胛下角線：右10肋間，左10肋間cm正常呼吸音，無啰音，無呼氣延長，傳導對稱，無胸膜摩擦音。心臟:心臟:視診：心尖搏動未見異常。心前區(qū)隆起無。其他部位無異常搏動。右肋間左2II22m3.53W5V7左鎖骨中線距前正中線8cm。左鎖骨中線距前正中線8cm。在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米。未及震顫，未及胸膜摩擦感。叩診：相對濁音界正常，如右表：聽診：心率80次/min，心律齊心音S1正常 S2A2=P2S3無 S4無無額外心音，無奔馬律，無開瓣音，無雜音，無心包摩擦音。血管：未及異常，未及脈搏短細，未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細血管搏動征，未及大血管槍擊音。腹部:視診：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未見胃型，腹部:未見腸型，未見蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，TOC\o"1-5"\h\z未見手術(shù)疤痕，臍正常，無疝。 _觸診：未及腹肌緊張，下腹有明顯壓痛，以右下腹為甚，麥氏點明顯[ //''\『壓痛，反跳痛陽性，，未及液波震顫， k ￥未及振水聲。未及腹部包塊。8肝臟：肝臟未觸及。 ]膽囊：膽囊未觸及，Murphy征（一）。 ,一'"脾臟：脾臟未觸及。 ' I腎臟：腎臟未觸及，輸尿管壓痛點（一），肋脊點（一）， △區(qū)夠壓痛O+破漏,腫塊肋腰點（一）。膀胱:叩診：肝濁音界存在，位于右鎖骨中線第V肋間，肝區(qū)有叩擊痛，Traube區(qū)未及異常，移動性濁音（一），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。生殖器： 未查直腸肛門：未查脊柱： 脊柱未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動正常。四肢： 四肢未見異常，關(guān)節(jié)無紅腫、關(guān)節(jié)無強直，下肢靜脈無曲張，未見杵狀指趾，肌肉無壓痛，無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：痛/溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力V級。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（一），Babinski征（一），Kerning征（一）。其他：無。?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”輔助檢查結(jié)果：指病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要實驗室襝查和器械檢查及其結(jié)果診斷初步診斷疾病編碼檢查指導主要診斷急性胃腸炎QA01.001血常規(guī)檢查其他診斷急性闌尾炎QA01.051血常規(guī)檢查 回—血常規(guī)檢查結(jié)果:WBC12.8X102/LN#10.8X10"9/LN%84%肝腎功能未見明顯異常，尿酸472ummol/L.診斷結(jié)果：腹痛查因：急性胃腸炎高血壓病乙肝病毒攜帶

修正診斷疾病編碼進一步檢查指導主要診斷