運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)病課件：脊柱骨盆骨折完整版

脊柱與骨盆骨折本章重點(diǎn)熟悉：胸腰椎骨折分類、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、急救處理及治療原則掌握：骨盆骨折分類、并發(fā)癥及治療原則；脊柱骨折脫位合并脊髓、神經(jīng)根損傷的分類和診斷了解：頸椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)和治療原則第一節(jié)脊柱骨折一、脊柱解剖脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱。每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。脊柱有四個(gè)生理曲度。成人一般腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經(jīng)。VertebraandDisc

DiscNucleusPulposusAnnulusFibrosusVertebralBodyFunctionalSpinalUnit(FSU)

ThreeJointComplexSmallestMechanicalUnitoftheSpineInvolvingKinematics.

ForcesAppliedtoMotionSegmentCombinedLoadingTensionCompressionTorsionBendingShearMuscleAmplifytheLoads&StabilizetheSpineHighLoadsArePredominatelyDueToMuscleActionsWeightgainshiftsthecenterofmassforward

DiscMuscleForceBackmusclesbalancetheweightaboutthediscMomentduetocarryingweightFatigueStrength二、脊柱生物力學(xué)三柱劃分法1983年由Denis提出：前柱包括前縱韌帶、椎體前1/2、椎間盤的前部。中柱包括椎體的后?、椎間盤后部、后縱韌帶。后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。Denis三、脊柱骨折發(fā)病情況脊柱骨折（fractureofthespine）是骨科常見創(chuàng)傷，其發(fā)生率在骨折中占5%~6%；以胸腰段發(fā)生率最高，其次為頸、腰椎，胸椎最少；?？刹l(fā)脊髓及馬尾損傷；頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達(dá)70％，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。四、脊椎損傷的原因墜落傷：占36%，在發(fā)展中國(guó)家多見；交通事故傷：占9%，在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為脊柱損傷的主要原因；擠壓傷：引起脊柱屈曲性骨折脫位；火器傷：美國(guó)和平時(shí)期槍傷占25％，在交通事故傷之后，因胸椎有12節(jié)最長(zhǎng)，其發(fā)病率占50％。在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期可在0.3～12％；生活中損傷：多見于中老年人（骨質(zhì)疏松癥），常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折，也常引起頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷。五、脊柱骨折分類（一）根據(jù)損傷病程分類（二）按損傷機(jī)制分類（三）依據(jù)骨折損傷部位分類（四）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類（一）根據(jù)損傷病程分類早期脊柱損傷：損傷三周以內(nèi)，損傷反應(yīng)72小時(shí)最重，一般持續(xù)7天（急性期），一周后逐漸緩解并趨于平穩(wěn)。陳舊性脊柱損傷：主要表現(xiàn)為急性過(guò)程的消退及修復(fù)過(guò)程，軟組織已初步愈合，損傷脊髓內(nèi)疤痕形成。（二）按損傷機(jī)制分類暴力是造成骨折的主要原因！因?yàn)榧怪辛N運(yùn)動(dòng)：Y軸有壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)，X軸有屈、伸和側(cè)方移位，Z軸有側(cè)屈和前后方移位，故脊柱有六種類型損傷。（三）依據(jù)骨折損傷部位分類1、頸椎骨折與脫位2、胸腰椎骨折與脫位3、附件骨折頸椎骨折的分類：屈曲型損傷：前柱壓縮、后柱牽張損傷，如前方半脫位，不穩(wěn)定損傷，將導(dǎo)致遲發(fā)性脊椎畸形及脊髓損傷。

（1）前方半脫位（過(guò)屈型扭傷）：這是脊椎后柱損傷韌帶破裂的結(jié)果，又分完全性和不完全性兩種，這種損傷可以有30％～50％的遲發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率，屬于隱匿性頸椎損傷。（2）關(guān)節(jié)突交鎖：導(dǎo)致椎體半脫位，常常并發(fā)脊髓損傷；

（3）單純壓縮性骨折：較常見。垂直壓縮型骨折：見于高臺(tái)跳水和高空墜物；（1）C1椎雙側(cè)前、后弓骨折；（2）暴裂型骨折，多見于C5～6椎體，常常導(dǎo)致脊髓損傷、全癱。過(guò)伸型損傷：又分為（1）過(guò)伸型脫位：高速公路上的車禍，先后伸，再前屈，又稱為摔鞭樣損傷，表現(xiàn)為前后縱韌帶和椎間盤損傷、上一節(jié)椎體前下緣撕脫性骨折，常導(dǎo)致脊髓中央管周圍損傷（綜合癥）。（2）損傷性樞椎椎弓骨折：暴力來(lái)源于頦部，導(dǎo)致頸椎過(guò)度仰伸，引起樞椎后部骨折，又名吊死者骨折；機(jī)制不詳?shù)墓钦郏糊X狀突骨折等。頸4～5椎陳舊性半脫位頸椎1.2脫位頸椎爆裂骨折

胸腰椎骨折的分類：1、單純性楔形壓縮性骨折：僅前柱損傷，較穩(wěn)定。2、穩(wěn)定性爆裂性型骨折：有前、中柱損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。3、不穩(wěn)定性爆裂性骨折：前中柱均有損傷。由于脊柱不穩(wěn)，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性脊柱后凸和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。4、Chance骨折：屬于不穩(wěn)定性骨折。5、屈曲－牽拉型骨折：潛在性不穩(wěn)定性骨折。6、脊柱骨折－脫位（又名移動(dòng)性骨折）：不穩(wěn)定性骨折。

CT片腰椎爆裂性骨折前、中柱均有損傷（四）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類脊柱穩(wěn)定性：White和Panjabi對(duì)脊柱穩(wěn)定性的定義為脊柱在生理載荷下脊柱結(jié)構(gòu)不被破壞或激惹脊髓和神經(jīng)根，防止結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)畸形和疼痛的能力。脊柱不穩(wěn)定性：是指有進(jìn)一步發(fā)生骨片移位、椎體壓縮或脫位的潛在危險(xiǎn)。美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)定義節(jié)段性不穩(wěn)為：脊柱施加載荷后產(chǎn)生異常反應(yīng)，以節(jié)段運(yùn)動(dòng)超出正常限度為特征。脊柱力學(xué)穩(wěn)定性依賴骨與軟組織的完整性。Denis把脊柱的不穩(wěn)分為三度：一度為機(jī)械性不穩(wěn)定：為前柱和后柱損傷或中柱和后柱損傷，可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形。二度為神經(jīng)性不穩(wěn)定：由于中柱損傷，在椎體進(jìn)一步塌陷時(shí)可能繼發(fā)椎管狹窄，而產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。三度兼有機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定，見于三柱均遭受損傷者，如骨折脫位。六、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重外傷史:詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解受傷的具體情況；局部疼痛，腹脹（腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢）、腹痛；活動(dòng)受限神經(jīng)癥狀其他表現(xiàn)

七、脊柱的檢查注意多發(fā)傷：有無(wú)休克及重要臟器損傷；檢查脊柱：是否存在畸形、壓痛；判斷受傷部位程度；先假設(shè)為不穩(wěn)定性骨折；確切了解有無(wú)脊髓神經(jīng)損傷并認(rèn)真記錄在病歷本上；必要的影像學(xué)檢查（X光片、CT、MRI片）。八、影像學(xué)檢查

目的：明確診斷，確定損傷的部位、類型、移位情況和損傷程度。X線片：了解損傷部位、類型。CT片：了解椎管受壓情況和三柱損傷程度。MRI：了解脊髓神經(jīng)損傷的程度。九、脊柱骨折的治療頸椎骨折的治療胸腰段骨折的治療現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)急診救治?？浦委熆祻?fù)治療1.頸椎骨折的治療現(xiàn)場(chǎng)急救搬運(yùn)搬運(yùn)方式最重要，禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部?！锛痹\綠色通道救治快速臨床評(píng)價(jià)ABC生命支持肯定的穩(wěn)定性維持脊髓損傷的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)關(guān)鍵性脊髓保護(hù)性治療?？浦委煼€(wěn)定性損傷：輕度壓縮性骨折：頜枕帶牽引復(fù)位，石膏固定三月；能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不穩(wěn)定性損傷：環(huán)樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關(guān)節(jié)突交鎖、粉碎性骨折合并神經(jīng)損傷者。1.早期激素沖擊療法，急診行顱骨牽引，持續(xù)牽引3～4周；如合并脊髓和神經(jīng)損傷則宜持續(xù)牽引至骨愈合。2.石膏固定三月。3.復(fù)位困難者或陳舊性損傷者，宜選擇手術(shù)治療。甲強(qiáng)龍的沖擊療法和時(shí)限應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。時(shí)限：實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)MP在傷后8h以內(nèi)應(yīng)用，超過(guò)8h應(yīng)用無(wú)效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。頸托的應(yīng)用頸托的作用：制動(dòng)、保護(hù)頸托的種類：活動(dòng)式和固定式力點(diǎn)正確造型美觀時(shí)限恰當(dāng)頸椎骨折脫位的手術(shù)治療目的：恢復(fù)頸椎的解剖結(jié)構(gòu)、解除脊髓和神經(jīng)根壓迫、維持頸椎穩(wěn)定功能。手術(shù)內(nèi)容：開放復(fù)位、減壓、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)入路：又分后路（僅限于單側(cè)和雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位）和前路（應(yīng)用廣泛）二種。頸5椎粉碎性骨折X光平片及磁共振片圖片1－術(shù)前垂直壓縮型術(shù)后X光平片Hangman骨折1866年Haughton在絞刑罪犯身上首先發(fā)現(xiàn)并描述樞椎椎弓骨折后兩骨折端分離，C2.3椎體可發(fā)生脫位，故又稱之為“創(chuàng)傷性樞椎滑脫”。Hangman骨折損傷機(jī)制絞刑罪犯交通事故減速傷Hangman/Hangedman超伸展屈曲壓縮剪切.

OdontoidfractureJefferson骨折頸椎小關(guān)節(jié)脫位頸椎小關(guān)節(jié)脫位頸椎小關(guān)節(jié)脫位頸椎椎體骨折頸椎椎體骨折頸椎過(guò)伸性損傷后縱韌帶頸椎過(guò)伸性損傷黃韌帶頸椎過(guò)伸性損傷小關(guān)節(jié)頸椎過(guò)伸性損傷硬膜囊頸椎過(guò)伸性損傷脊髓損傷康復(fù)治療早期功能鍛煉高壓氧艙2.胸腰段骨折的治療單純壓縮性骨折的治療椎體壓縮<1/5或年老體弱者：臥床休息，腰部墊枕，三月后下床活動(dòng)；椎體壓縮>1/5而<1/3的青壯年：手法復(fù)位，石膏外固定三月。椎體壓縮>1/3或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片向椎管突入病例，手術(shù)治療為主。爆裂性骨折的治療

1、CT顯示無(wú)明顯壓迫者：可選擇雙踝懸吊法復(fù)位，石膏固定3月。

2.、CT顯示有骨片突入椎管或合并有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)治療chance骨折，屈曲—牽拉型損傷及脊柱移動(dòng)性骨折—脫位者，都需手術(shù)治療。總之，按照Denis分度有脊柱不穩(wěn)者均有手術(shù)指征。二桌復(fù)位法雙踝懸吊復(fù)位法胸腰椎骨折脫位的手術(shù)治療T12～L2骨折占到脊柱骨折的60％，T11～L4骨折占到脊柱骨折的90％，所以，通常所說(shuō)胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。非手術(shù)治療潛在的并發(fā)癥：①遲發(fā)性神經(jīng)損傷，②慢性疼痛，③畸形。手術(shù)入路：1）后路（新鮮骨折）；2）前路（陳舊性骨折）后路椎弓根螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用。胸腰椎骨折脫位復(fù)位要求1）脫位應(yīng)完全復(fù)位；2）在胸椎及胸腰椎，相鄰椎脊椎后凸角≤10°，在腰椎應(yīng)有生理性前凸；3）壓縮的椎體應(yīng)恢復(fù)到正常高度的80％以上。內(nèi)固定器械的應(yīng)用目的：矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、保護(hù)神經(jīng)，為術(shù)后護(hù)理和早期康復(fù)提供條件。分類（根據(jù)固定部位和范圍不同）：

1）固定在棘突：如棘突鋼板、鋼絲；2）固定在椎板和小關(guān)節(jié)突部位：如哈氏棒、Apofix；3）固定在椎體：如前路鋼板/釘棒系統(tǒng)4）固定在椎體和椎弓根部位：椎弓根釘棒系統(tǒng)后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)1963年法國(guó)學(xué)者Roy-Comille首先報(bào)道，是利用椎弓根的解剖特點(diǎn)，將螺釘植入椎弓根，從而控制脊柱的三柱，再連接特殊裝置，通過(guò)操作達(dá)到矯形或復(fù)位固定的目的，獲得多方面的穩(wěn)定，已被認(rèn)為是一種非常有效的手術(shù)治療方法；是脊柱外科醫(yī)師必須掌握的技術(shù)；胸椎椎弓根螺釘定位點(diǎn)：腰椎椎弓根螺釘定位點(diǎn)：脊柱基本結(jié)構(gòu)椎弓根螺釘固定冠狀面患者女性，跌倒致腰椎骨折術(shù)后患者男性，高處墜落，L1骨折術(shù)后患者女性，5米高處墜落，L4爆裂性骨折術(shù)后胸10～11椎骨折伴全癱采用后路椎管減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后路椎弓根復(fù)位手術(shù)以在傷后2周內(nèi)為好，因?yàn)閮芍芎缶植垦[機(jī)化，骨痂開始形成將不利于復(fù)位；對(duì)于合并有脊髓神經(jīng)損傷患者，應(yīng)視為急癥，爭(zhēng)取在24小內(nèi)減壓，最好在6~8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。一般情況下在脊髓受壓損傷12小時(shí)以上時(shí)即可發(fā)生不可逆變性。馬尾神經(jīng)受壓后變性主要與受壓程度關(guān)系密切，初期與受壓時(shí)間關(guān)系不大，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究證實(shí)：硬脊膜受壓25%可出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙，手術(shù)后可完全恢復(fù)，受壓50%是馬尾神經(jīng)損傷可逆與否的臨界值，壓縮>75%則是不可逆性。

預(yù)后不全癱病例：及時(shí)手術(shù)，解除壓迫，預(yù)后相對(duì)好。全癱病例：預(yù)后差。腰2椎以下脊柱骨折伴神經(jīng)損傷：預(yù)后好。胸12椎以上骨折伴脊髓損傷，多為全癱，預(yù)后差。第二節(jié)骨盆骨折概述

骨盆的涵意

盆壁+盆腔連接脊柱與下肢容納與保護(hù)盆腔臟器、血管和神經(jīng)脊柱下肢運(yùn)動(dòng)的肌肉止點(diǎn)

骨性結(jié)構(gòu)髖骨+骶骨髖骨包括：髂骨、坐骨和恥骨骶骨：5融合為1韌帶---骶髂關(guān)節(jié)

1骶髂前韌帶2骶髂后長(zhǎng)韌帶3骶髂后短韌帶4骶髂骨間韌帶5骶棘韌帶6骶結(jié)節(jié)韌帶

關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合髖關(guān)節(jié)動(dòng)靜脈：髂內(nèi)動(dòng)靜脈及其分支

動(dòng)脈髂總動(dòng)脈在骶髂關(guān)節(jié)部位發(fā)出髂內(nèi)動(dòng)脈后，發(fā)出五個(gè)壁支:髂腰動(dòng)脈、髂外側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈。五個(gè)臟支:臍動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、痔下中動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。骨盆的生物力學(xué)Biomechanicsofpilvis骨盆的作用保護(hù)盆腔臟器形成骨盆內(nèi)外諸肌肉的起止點(diǎn)站立位以及坐位情況下支撐軀干部的重力。骨盆的基本結(jié)構(gòu)拱形結(jié)構(gòu)承重弓股骶弓坐骶弓聯(lián)結(jié)弓穩(wěn)定與加強(qiáng)承重弓的作用.骨盆骨折的分類分類方法按部位分型按損傷機(jī)制分型LC－－－lateralcompressAPC－－APcompressVS－－－VerticalShearMC－－－MixedCompress.......骨盆骨折的診斷1外傷史：直接暴力；間接暴力2疼痛3休克4骨盆外形異常5功能障礙6軟組織損傷以及血腫形成7血尿8神經(jīng)損傷表現(xiàn)9肢體不等長(zhǎng)10外陰部的出血與皮下淤血骨盆骨折的診斷特殊檢查骨盆擠壓試驗(yàn)骨盆分離試驗(yàn)“4”字試驗(yàn)肛門指檢神經(jīng)檢查X線片CTCT三維重建創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷刺激劇烈疼痛血容量丟失

血容量的丟失量

肱骨干骨折200～400毫升尺撓骨雙骨折200～400毫升一般股骨干骨折500～1000毫升（粉碎型）800～1500毫升雙側(cè)股骨干骨折