血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥的相關(guān)性

血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥的相關(guān)性

活血化瘀、血栓形成和硬化屬于中醫(yī)學(xué)的“脫離疽”和“脫離骨疽”范疇。二者在病變部位、臨床表現(xiàn)及病程變化等方面疑似點甚多,給臨床辨證診治帶來一定的困難。以往中醫(yī)教科書中“脫疽”病專指血栓閉塞性脈管炎,臨床上不少脫疽病人,不論何種周圍血管病皆以脈管炎相稱,給論治工作帶來混亂;而且近年來由于生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變,脈管炎的發(fā)病率逐漸減少,而動脈硬化閉塞癥患者逐年增加,故分辨脈管炎與動脈硬化閉塞癥證治異同,對提高周圍血管病的臨床療效有重要意義。筆者結(jié)合臨床體會,試從鑒別診斷、病機辨證及治療大法等方面分別進行探討。1血栓閉塞性脈管炎與動脈石骨折不同臨床資料由于脈絡(luò)瘀阻,肢端無血供養(yǎng)產(chǎn)生冷麻、疼痛、壞死,以至肢節(jié)脫落的證候,中醫(yī)統(tǒng)稱為脫疽。包括血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥等多種周圍血管病。臨證必須鑒別治療才能有的放矢。血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥均為肢體動脈閉塞性病變,但患者的年齡、病變的范圍、疼痛的程度及合并癥等方面,都有所不同。首先,血栓閉塞性脈管炎患者多為20～30歲的男性,女性發(fā)病少見,且隨著年齡的增長發(fā)病率降低;而動脈硬化閉塞癥主要發(fā)生于40歲以上的中老年人,男性多于女性,其病變程度隨年齡而增長。動脈硬化閉塞癥雖可發(fā)生于40歲以前,但絕大多數(shù)發(fā)生于45～50歲以后,故國內(nèi)外一致把45歲作為與血栓閉塞性脈管炎鑒別的一個相對依據(jù)。其次,血栓閉塞性脈管炎的病變范圍局限于肢體的中、小動脈,一般發(fā)生于股、(橈、尺)動脈以下,下肢的發(fā)病率多于上肢;而動脈硬化閉塞癥區(qū)別于血栓閉塞性脈管炎的根據(jù)之一,就是閉塞位置較高,主要發(fā)生于股動脈以上的大、中動脈;動脈硬化閉塞癥患者的病變范圍較廣,絕大多數(shù)合并有心、腦、腎及眼底等動脈的硬化性病變。疼痛是血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥的共有癥狀。血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥的疼痛都是隨著病變的發(fā)展而進行性加重,均表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛甚至肢體壞疽。但他們的疼痛有所區(qū)別:血栓閉塞性脈管炎由于動脈閉塞的位置較低,側(cè)枝循環(huán)較難建立,往往疼痛劇烈,病人難以忍受。動脈硬化閉塞癥中,股、動脈閉塞疼痛位于小腿和足部,主、骼動脈閉塞疼痛位于股部和臀部,并伴跛行;由于閉塞位置較高,側(cè)枝循環(huán)容易建立,肢體缺血性疼痛往往較輕,可以忍受,有些病人肢體潰爛后靜息痛也多不顯著。血栓閉塞性脈管炎患者若病程日久,會出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能紊亂而發(fā)生精神性癔病;或習(xí)慣垂足于床邊來緩解疼痛,常易致患肢腫脹,加重壞疽感染,但發(fā)生敗血癥者少見。動脈硬化閉塞癥為全身性動脈粥樣硬化在肢體的局部表現(xiàn),常同時伴有高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等。隨著現(xiàn)代診斷水平的提高,如血管彩超、動脈造影、生化檢查等對鑒別診斷亦有幫助。2病理組織學(xué)檢測血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥都是動脈的疾病,兩者都是由于各種原因?qū)е吗鲅杞j(luò),血脈不通,氣血不能周至,陽氣不能溫達四末,肢端無血供養(yǎng);郁邪化熱,最后出現(xiàn)皮損、肉腐、筋露、骨松、骨朽、肢節(jié)脫落。但二者的主要發(fā)病原因及病理卻有明顯的不同。血栓閉塞性脈管炎,中醫(yī)認為患者的肝、脾、腎等臟腑陽氣虛損是其根本原因,而感受寒、濕之邪、遭受外傷是其發(fā)病的重要外因?！恶R培之外科醫(yī)案》所云:“古書謂丹石溫補,膏粱厚味太過,臟腑燥熱,毒積骨髓,則生脫疽,蓋富貴之疾也。然農(nóng)夫童,間或有之,豈亦得于丹石溫補膏粱厚味乎?……又感嚴(yán)寒涉水,氣血冰凝,積久寒化為熱”。指出寒冷因素是脫疽的主要發(fā)病原因。據(jù)馬同長統(tǒng)計分析,寒冷、潮濕、外傷構(gòu)成了脈管炎三大病因。由于情志內(nèi)傷,郁怒傷肝而肝血不足;房勞過度,耗傷精血而腎精虧虛;寒濕為陰霾之邪,最易傷人陽氣,血得溫則行,遇寒則凝,寒凝血瘀,經(jīng)脈阻塞不通,不通則痛。另一方面,寒濕之邪易發(fā)為本病的原因,在于正氣虛弱,不能抗御外邪所致。肝血不養(yǎng)則麻木,脾腎陽氣不足則下肢酸軟無力;趾(指)為人體之四末,易為寒濕和外傷所乘,脾腎陽虛,陽氣不能暢達四末則四肢不溫;當(dāng)寒邪郁久化熱,熱盛肉腐則成潰瘍、壞疽。根據(jù)我們總結(jié),與動脈硬化閉塞癥相比較,脈管炎患者主要是由于臟腑氣血虧虛,氣滯血瘀閉阻經(jīng)絡(luò)所致,屬“虛瘀證”。這一點與西醫(yī)學(xué)傾向于將脈管炎歸屬于免疫性疾病有相似之處。伏祥茂等在對脈管炎患者紅細胞免疫功能的研究中發(fā)現(xiàn),該病患者血清中紅細胞免疫粘附促進因子明顯降低,促進因子與抑制因子的平衡失調(diào),功能紊亂,不能正常發(fā)揮其維持紅細胞免疫功能。大量的循環(huán)免疫復(fù)合物在血清中堆積,可沉積于受損的血管壁,加重血管壁的炎癥、增生,導(dǎo)致血管閉塞。動脈硬化閉塞癥多發(fā)于中、老年人,據(jù)統(tǒng)計,60歲以上發(fā)病率高達79.9%,61～70歲為87%,70歲以上為100%。中醫(yī)認為,人至中老年,多有心氣不充,血運乏力;或中氣不足,統(tǒng)攝失常;或情志不暢,憂思郁怒,氣血暗耗;或長期勞累過度,精血內(nèi)耗;或肺氣不足,氣不得布散全身,均可導(dǎo)致氣機紊亂,氣血失和,血行瘀滯?？偟膩碚f,本病病因在于臟腑氣血虧虛,氣機失調(diào),漸致氣滯血瘀、痰濕內(nèi)蘊、脈絡(luò)閉阻?；颊咧胁环Ψ逝种?“肥者多痰”,或平素飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,更易招致痰濕內(nèi)擾,氣機不暢,氣血失調(diào),脈道受阻,因而罹患是疾。正如《外科正宗》所載“夫脫疽者,外腐而內(nèi)壞也。此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑,丹石補藥消爍腎水,房勞過度,氣竭精傷……”。侯玉芬等對動脈硬化閉塞癥病因研究認為:人到中年,先天之腎氣已衰,后天之脾胃亦弱,加之思慮過度與膏粱厚味,損傷脾胃,容易內(nèi)生痰濁。血瘀與痰濁互結(jié),阻塞脈道,肢體失于血液濡養(yǎng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的確切病因不明,一般認為最重要的因素為脂質(zhì)代謝紊亂與肥胖。食物中過多的飽和脂肪,可使血中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的濃度增高,而高密度脂蛋白(HDL)含量降低,當(dāng)血漿中HDL減少時,LDL和VLDL在動脈內(nèi)膜脂蛋白酶的作用下,將其分解成碎片,在內(nèi)膜下留滯、聚結(jié),吞脂細胞不斷堆積,則逐漸形成動脈粥樣斑塊。這一點與中醫(yī)學(xué)“肥人多痰”,膏粱厚味,痰濕內(nèi)生的認識相一致?？偠灾?相對于血栓閉塞性脈管炎,動脈硬化閉塞癥患者多為中、老年人,病機屬痰瘀阻絡(luò)為主的“痰瘀證”。3血養(yǎng)陰、通利益驅(qū)由于血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥均有血瘀的表現(xiàn),都可見虛實夾雜的情況,但二者的病因病理有所區(qū)別,故辨證論治應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重。對于血栓閉塞性脈管炎與動脈硬化閉塞癥合并壞疽患者,都主張采用蠶食法清創(chuàng);只有患肢血供明顯好轉(zhuǎn)、壞疽分界清楚時,才施行大面積清創(chuàng)手術(shù)。血瘀阻絡(luò)貫穿于血栓閉塞性脈管炎的整個過程,其中有夾熱、夾濕,或氣虛、血虛之不同,但肝、脾、腎虛是關(guān)鍵,而瘀阻脈絡(luò)是病之標(biāo)。臨證時應(yīng)抓住主要矛盾,急則治標(biāo),以清熱解毒、清熱利濕、活血養(yǎng)陰為主以祛除實邪;緩則治其本,以益氣活血、養(yǎng)陰通絡(luò)、補益脾腎、扶正固本為法以促進側(cè)枝循環(huán)的建立,可改善肢端的血供。熱毒證期是該病發(fā)展的重要階段,處于好轉(zhuǎn)或惡化的關(guān)鍵時刻,清熱時應(yīng)顧護正氣,應(yīng)用甘寒之品,不用或少用苦寒藥物,且要中病即止,攻伐不可太過,方不致犯虛虛實實之戒。由于血栓閉塞性脈管炎患者血管閉塞的位置低,側(cè)枝循環(huán)難以建立,故疼痛非常劇烈,日夜不休。因疼痛而致體力大量消耗、夜難成眠,導(dǎo)致飲食難下、身體抵抗力下降,更致脈絡(luò)瘀阻,如此形成惡性循環(huán)。而打斷此循環(huán)的關(guān)鍵在于止痛。可采用口服藥物、保留硬膜外麻醉管、中麻法等達到目的。動脈硬化閉塞癥多發(fā)于老年人,正氣虛衰,痰瘀阻絡(luò),并發(fā)癥多,病情復(fù)雜。故治療時應(yīng)慎守病機,抓住重點,急則治標(biāo),以清熱解毒、活血養(yǎng)陰為主;緩則治本,以益氣活血、化痰軟堅、活血通絡(luò)、扶正固本為法。動脈硬化閉塞癥的病程較長,采用分期辨證治療較為妥當(dāng),而分期辨證的核心問題,是分清邪、瘀、損三個環(huán)節(jié)在病程中有同時并存及主次差異的特點:(1)在急性或亞急性發(fā)作期,重點是辨邪為主與祛邪為目的,及時制止新邪之活動,