鼻咽癌放射性腦病38例的mri表現(xiàn)

鼻咽癌放射性腦病38例的mri表現(xiàn)

輻射醫(yī)學(xué)是癌癥最常見的并發(fā)癥之一。mri可以更敏感地發(fā)現(xiàn)病變。本文回顧性分析本院1987年9月至1999年9月經(jīng)MRI診斷的38例鼻咽癌放射治療后放射性腦病患者的MRI表現(xiàn)及臨床資料,旨在探討其MRI特征性表現(xiàn)及診斷價(jià)值。1材料和方法1.1鼻模擬病變分期38例中男31例,女7例,年齡18～71歲,中位年齡53歲。鼻咽部病變按1992年福州會(huì)議所制定的分期標(biāo)準(zhǔn),其中T1期8例,T2期9例,T3期11例,T4期10例。病理為低分化鱗癌37例(泡狀核細(xì)胞癌2例),未分化癌1例。1.2加面頸聯(lián)合野+耳前野放射治療多采用6MV或8MVX線治療,60Co放射治療1例,均為常規(guī)照射。一程放射治療者32例,二程放射治療者6例。照射野多采用面頸聯(lián)合野+耳前野或單獨(dú)采用耳前野,少數(shù)患者加用鼻前野、顱底野或耳后野。照射野的上界為眉弓結(jié)節(jié)與外耳孔上緣上0.0～3.0cm連線(相當(dāng)于顱底基準(zhǔn)線上0.5～3.5cm)。后界:面頸聯(lián)合野為斜方肌前緣,耳前野為外耳孔前緣或后緣。外照射總劑量:一程者顱底為60～90Gy,中位劑量80Gy;二程者首程為70～80Gy,中位劑量70Gy,二程為50～80Gy,中位劑量62.4Gy。1.3mri檢查及診斷顳葉損傷者無明顯癥狀或體征常規(guī)MRI復(fù)查鼻咽時(shí)發(fā)現(xiàn)2例;主訴頭暈、走路不穩(wěn)者16例;頭痛者9例;肢體偏癱者2例;記憶力下降者3例;抽搐者1例。2例顳葉和腦干同時(shí)損傷者中1例表現(xiàn)為頭痛,1例為肢體乏力,走路不穩(wěn)。3例單純腦干損傷者均為肢體偏癱,其中2例伴復(fù)視,1例伴面癱。MRI檢查采用SE序列常規(guī)橫斷位、矢狀位、冠狀位、T1WI、T2WI及T1WI+Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。部分病例行MRI復(fù)查。1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)、MRI所見及臨床隨診觀察,2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。2結(jié)果2.1程放射治療者距一程放射治療者治療結(jié)束到MRI檢查發(fā)現(xiàn)REP病變時(shí)間為1年3個(gè)月至12年4個(gè)月,中位時(shí)間4年10個(gè)月。二程放射治療者距首程為1年9個(gè)月至9年11個(gè)月,中位時(shí)間3年1個(gè)月;距二程為5個(gè)月至2年1個(gè)月,中位時(shí)間1年4個(gè)月。2.2放射性損傷者38例中位于顳葉者33例,腦干者3例,顳葉及腦干同時(shí)發(fā)生放射性損傷者2例。顳葉雙側(cè)同時(shí)受累14例,單側(cè)受累21例,左側(cè)11例,右側(cè)10例。2.3腦橋結(jié)構(gòu)分布及病理性狀38例中共檢出54個(gè)病灶,顳葉49個(gè)病灶占90.7%,腦干5個(gè)病灶(均位于腦橋)占9.3%,其分布、形態(tài)及信號(hào)強(qiáng)度見表1。顳葉病灶均較大,最大者可達(dá)7.0cm×6.8cm×10.0cm,達(dá)部分額葉和頂葉。腦干病灶較小,最大者1.8cm×1.8cm×1.0cm。2.4強(qiáng)化灶上界21例行增強(qiáng)掃描,其中16例顳葉大片不規(guī)則如指狀病變者共22個(gè)病灶,表現(xiàn)為顳葉底部腦回狀或不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化占86.4%(19/22),不均勻灶狀強(qiáng)化占9.1%(2/22),團(tuán)塊狀強(qiáng)化占4.6%(1/22)。強(qiáng)化灶上界多在顱底線上1.5～3.0cm,2例達(dá)顱底線上4.0cm,1例達(dá)顱底線上6.0cm。周圍為大片不規(guī)則如指狀的低信號(hào)水腫區(qū)。2例顳葉邊界清楚類圓形病變者3個(gè)病灶,2個(gè)病灶無強(qiáng)化,1個(gè)病灶囊壁及分隔有淺淡強(qiáng)化。病灶上界均位于顱底線上3.0cm內(nèi)。另有腦干病變者5例(2例同時(shí)有顳葉損傷者)均行增強(qiáng)掃描,分別呈點(diǎn)狀、環(huán)狀或不規(guī)則形強(qiáng)化(見圖1～3)。2.5占位效應(yīng)38例中有占位效應(yīng)者5例,占13.2%,均為位于顳葉單側(cè)指狀水腫形病變較大者。2.6術(shù)后隨訪及療效13例病人在首次診斷后0.5～5.0年行MRI復(fù)查。水腫吸收、強(qiáng)化區(qū)縮小者9例(1例顳葉及腦干同時(shí)受累者,腦干病灶消失),其中2例為經(jīng)手術(shù)治療者;3例無明顯變化;1例4年后復(fù)查見病變水腫區(qū)及強(qiáng)化區(qū)均增大,但臨床癥狀無明顯加重,仍僅為記憶力減退。13例中3例在發(fā)現(xiàn)放射性腦損傷后每隔0.5年復(fù)查1次MRI。盡管診斷后給予積極的高壓氧(1～2個(gè)療程,20～40次)和神經(jīng)營養(yǎng)藥治療,0.5年后復(fù)查MRI有2例病情進(jìn)展,表現(xiàn)為腦水腫加重,范圍加大,強(qiáng)化區(qū)增大,1年后復(fù)查病變才縮小;另1例2年內(nèi)4次復(fù)查均無明顯變化。3mri表現(xiàn)與ct表現(xiàn)比較本組資料顯示鼻咽癌放射治療后REP的發(fā)生以顳葉最為常見,占所有病灶的90.7%。其MRI主要表現(xiàn)為:(1)指狀水腫并局灶性腦壞死:病灶可累及雙側(cè)或單側(cè)顳葉,病灶較大但多數(shù)仍局限于顳葉,偶可達(dá)部分額葉及頂葉。T1WI表現(xiàn)為大片不規(guī)則指狀低信號(hào),少數(shù)為等信號(hào)或無明顯異常表現(xiàn)(但在T2WI上均有異常信號(hào))。T2WI多為高信號(hào),少數(shù)為高信號(hào)和等信號(hào)的混雜信號(hào)。T1WI+Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后均可見位于顳葉底部的腦回狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化,強(qiáng)化的病灶多在顱底線上1.5～3.0cm,部分病例可達(dá)顱底線上4.0～6.0cm,周圍可見大片水腫。多無占位效應(yīng),少數(shù)病變范圍較大者可有占位效應(yīng)。(2)囊性液化(腦軟化):病灶亦可累及雙側(cè)或單側(cè)顳葉。T1WI表現(xiàn)為類圓形邊界清楚的如腦脊液樣低信號(hào),T2WI為水樣高信號(hào)或仍為低信號(hào),T1WI+Gd-DTPA增強(qiáng)掃描常無強(qiáng)化或囊壁有淺淡強(qiáng)化。無占位效應(yīng)。腦干受損者主要累及腦橋,占所有病例的9.3%,病灶較小,一般<2.0cm。T1WI為低信號(hào)或等信號(hào),T2WI為高信號(hào),T1WI+Gd-DTPA增強(qiáng)掃描可見點(diǎn)狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化,周圍水腫輕。本組資料與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同,但文獻(xiàn)中對(duì)增強(qiáng)掃描后的形態(tài)未做具體描述,僅報(bào)道有強(qiáng)化或無強(qiáng)化。本組增強(qiáng)掃描21例,T1WI為大片不規(guī)則如指狀低信號(hào)者,均在顳葉底部有強(qiáng)化,且極具特征性的腦回狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化,強(qiáng)化的病灶多在照射野內(nèi),病灶的上界一般不超過顱底線上3.0cm,少數(shù)可達(dá)顱底線上4.0～6.0cm。盡管MRI多參數(shù)及多方向成像對(duì)REP的診斷已足夠,但增強(qiáng)掃描仍是必要的。因?yàn)闊o論是T1WI還是T2WI,其信號(hào)的組成均可能是腦組織的壞死、變性和水腫區(qū)的混合影像,增強(qiáng)劑可區(qū)分其界限,判斷有無壞死及液化的存在,以便確定REP的病變期別,因而有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。Chong等報(bào)道REP的最早期變化僅為腦水腫,此期無強(qiáng)化,隨后演變?yōu)槲挥诨屹|(zhì)、白質(zhì)或灰白質(zhì)之間的局灶性壞死。早期病變可用皮質(zhì)類固醇完全治愈,廣泛病變治愈的結(jié)果是顳葉萎縮或巨囊性腦軟化。本組病例中16例顳葉大片不規(guī)則水腫者行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描均見強(qiáng)化,13例MRI隨診觀察的結(jié)果亦未見上述演變過程,僅表現(xiàn)為水腫的吸收和強(qiáng)化區(qū)縮小?？赡鼙窘M病例觀察的時(shí)機(jī)均為病變的中期或觀察的時(shí)間不夠長。對(duì)REP的MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn):強(qiáng)化的機(jī)制主要是以血腦屏障破壞為主要原因,電鏡下可見強(qiáng)化區(qū)域毛細(xì)血管的內(nèi)皮間緊密連接變得疏松,甚至斷裂,基膜裸露。Lee等對(duì)鼻咽癌放射治療后放射性顳葉壞死3例活檢和9例尸檢病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn):在CT上表現(xiàn)為低密度指狀水腫區(qū)者,在病理上為反應(yīng)性白質(zhì)水腫,照射體積內(nèi)的白質(zhì)是損傷最重的區(qū)域,表現(xiàn)為不同程度的腦實(shí)質(zhì)凝固性壞死,伴有血管纖維變性,在病變輕的區(qū)域僅為脫髓鞘改變而無血管變化。而CT上表現(xiàn)為囊性區(qū)者,則病理為神經(jīng)組織的液化、空洞形成和洞壁的膠質(zhì)增生。結(jié)合本組資料,放射性腦病的兩種特征性MRI表現(xiàn)亦與CT一樣可反映腦組織的病理變化。對(duì)比MRI與CT表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)(見文獻(xiàn)):對(duì)于顳葉病灶較大者,CT同樣顯示良好,與MRI檢出率無明顯差異。若病灶較小,尤其位于顱骨周圍者,由于顱骨產(chǎn)生偽影的影響,CT檢出率常較低。而MRI則顯示良好,尤其在T2WI均有異常高信號(hào)。對(duì)于腦干病變,由于病灶均較小,且由于顱骨產(chǎn)生亨氏暗區(qū)的影響,CT檢出率更明顯低于MRI,僅為27.3%。因此,在REP的檢出中MRI要優(yōu)于CT。REP的發(fā)生有一定的潛伏期,Lee等報(bào)道顳葉腦壞死潛伏期為1.5～13.0年,中位時(shí)間為5年。本組資料一程放射治療者潛伏期與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近,二程放射治療者潛伏期明顯縮短,中位時(shí)間為1年4個(gè)月。REP的臨床癥狀表現(xiàn)不一,據(jù)Lee等報(bào)道顳葉腦壞死中,16%的患者無癥狀,39%的患者無明確定位表現(xiàn),僅為頭暈、頭痛、乏力、手足麻木等。其余患者表現(xiàn)為顳葉損害的特征,如記憶力、智力減退、精神癥狀、癲癇等。腦干損害者多表現(xiàn)為神經(jīng)損害體征,少數(shù)亦可表現(xiàn)為無癥狀和無明確定位癥狀。本組病例表現(xiàn)與報(bào)道相仿。明顯的影像學(xué)異常和與輕微的臨床表現(xiàn)不一致是REP的最突出的特征。對(duì)于鼻咽癌放射治療后高度懷疑放射性腦損傷者,可根據(jù)MRI的表現(xiàn)作出診斷,病理診斷對(duì)大多數(shù)病例是不必要的。REP的發(fā)生率與放射治療的總劑量、單次照射劑量有關(guān),總劑量越高,單次劑量越大,發(fā)生REP的危險(xiǎn)越大。Lee等報(bào)道鼻咽癌放射治療后10年顳葉REP的發(fā)生率為:單次劑量4.2Gy,總劑量50Gy組18.6%;單次劑量2.5Gy,總劑量60Gy組4.6%。并且根據(jù)生物效應(yīng)劑量(BED?Gy3)推測(cè)常規(guī)放射治療總劑量64Gy,10年顳葉REP發(fā)生率為5%。本組病例均為常規(guī)放射治療,一程者顱底劑量為60～90Gy,中位劑量為80Gy。其中60～70Gy者10例(1例60Gy,9例70Gy),占31.3%;70～80Gy者12例,占37.4%;80～90Gy者10例,占31.3%。二程者則劑量更高,一程為70～80Gy,二程為50～80Gy?？梢娍倓┝科呤潜窘M病例的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道REP的發(fā)生部位與照射野的設(shè)計(jì)有關(guān),顳葉病變多為耳前野照射,腦干病變多為鼻前野和耳后野照射。本文顳葉損傷33例,面頸聯(lián)合野加耳前野照射22例,單純耳前野照射11例,其中4例加用鼻前野,4例加用顱底野,2例加用耳后野;顳葉和腦干同時(shí)損傷2例,均為面頸聯(lián)合野加耳前野,其中1例加用顱底野;3例腦干損傷者,亦采用面頸聯(lián)合野加耳前野,其中2例加用耳后野,1例加用鼻前野?？梢?采用面頸聯(lián)合野和耳前野主要發(fā)生顳葉損傷,面聯(lián)合野、耳后野和鼻前野增加了對(duì)腦干的損傷。對(duì)于照射野的上界,面頸聯(lián)合野和耳前野均包括不同大小體積的顳葉。從本組資料看,MRI所顯示的病變范圍與照射野一致,也就是說,照射野上界越高腦損傷的范圍越大。因此,治療時(shí)要注意根據(jù)CT或MRI所示的侵犯范圍設(shè)計(jì)照射野,以免使損傷范圍加大。由于放射性腦病在影像學(xué)上易與下列疾病相混淆,臨床診斷時(shí)要注意鑒別(見文獻(xiàn)):(1)鼻咽癌的顱內(nèi)受侵:鼻咽癌直接向顱內(nèi)侵入影響顳葉底部和腦干等相鄰腦組織,須與放射性腦壞死相鑒別。其主要的鑒別點(diǎn)是在冠狀或矢狀位掃描可見顱底上下腫瘤的連續(xù)性及顱底骨質(zhì)的破壞。(2)鼻咽癌的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移:鼻咽癌的血行顱內(nèi)轉(zhuǎn)移是罕見的。(3)顱內(nèi)原發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)瘤:腫瘤可位于顱內(nèi)任何部位,一般同時(shí)侵犯灰質(zhì)和白質(zhì),MRI多見占位效應(yīng)。多病程較短,臨床有明顯的占位體征,及顱內(nèi)壓增高癥狀。位于腦干的膠質(zhì)瘤多見于小兒,無放射治療病史等可資鑒別。(4)對(duì)于類圓形囊性液化病變者要注意與腦膿腫相鑒別。由于膿腫成分不同,其表現(xiàn)不一,其鑒別主要看臨床上有無感染因素存在,另外腦膿腫多病史較短,多為青年發(fā)病。當(dāng)放射性腦損傷出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變時(shí),M