倫理學(xué)基本規(guī)范原則課件

第八章死亡的倫理問題倫理學(xué)基本規(guī)范原則教學(xué)目的掌握臨終關(guān)懷的含義及臨終關(guān)懷的倫理意義；了解安樂死的含義及安樂死的倫理爭論；熟悉死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變；掌握腦死亡的倫理意義；倫理學(xué)基本規(guī)范原則教學(xué)內(nèi)容死亡標(biāo)準(zhǔn)；腦死亡的倫理意義安樂死的含義及安樂死的倫理爭論；臨終關(guān)懷的含義及臨終關(guān)懷的倫理意義倫理學(xué)基本規(guī)范原則案例

1985年11月10日，星期天早晨，美國新澤西州，費城“飛行”球隊的明星守門員PelleLindbergh開車不幸撞到了水泥墻上。他的大腦廣泛受創(chuàng)，脊髓也受到嚴(yán)重損傷。第二天，《華盛頓郵報》以“飛行隊守門員PelleLindbergh被宣布為腦死亡”為標(biāo)題刊登了一段消息。同一天《紐約時報》報道說，Lindbergh“腦已死亡并且恢復(fù)無望”。在接下來的兩天中對這一事情的報道繼續(xù)稱他在生命維持措施的支持下“活著”，說他“在死亡的上空盤旋”并且“毫無生還機會”。另有一條新聞報道說他已經(jīng)在星期一被宣布為“臨床死亡”。最后，在事故發(fā)生兩天后的新聞報道中說：“在他家人的請求下”，外科醫(yī)生摘除了他的器官以供器官移植。不過，《時報》13日報道中說：PelleLinbergh“于昨天下午在歷時5個小時的器官摘除手術(shù)結(jié)束時死亡”。倫理學(xué)基本規(guī)范原則問題的提出：死亡的界定

死亡是人的生命的結(jié)束，是人的本質(zhì)特征的消失。隨著人類認識的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進步，人類已認識到，人是一個多層次的生命物質(zhì)系統(tǒng)，死亡是一個復(fù)雜的過程。死亡是一個由某些重要的細胞死亡的開始，逐步發(fā)展到組織子系統(tǒng)乃至整個生命系統(tǒng)喪失功能的過程，當(dāng)這一變化不可逆轉(zhuǎn)時，整體死亡就不可避免。倫理學(xué)基本規(guī)范原則２０００多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就指出：“脈短，氣絕，死。”這便是傳統(tǒng)的以呼吸心跳停止來判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)。同樣，我們也接受世界上公認的死亡定義。世界上公認的１９５１年出版的法學(xué)大詞典《Ｂｌａｃｋ法律詞典》把死亡定義為“血液循環(huán)完全停止，呼吸、脈搏停止”倫理學(xué)基本規(guī)范原則現(xiàn)代死亡標(biāo)準(zhǔn)[1]不可逆的深度昏迷[2]自發(fā)呼吸停止[3]腦干反射消失[4]腦電波消失（EEG）凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時或72小時內(nèi)反復(fù)多次檢查，結(jié)果無變化，即可宣布死亡。除兩個例外：體溫低于〈32度或剛服用巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的病例。倫理學(xué)基本規(guī)范原則

傳統(tǒng)上，我國一直以心跳呼吸停止、反射消失作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)，這是通常所說的“心死亡”。腦死亡指人腦受到不可逆的損傷，先于心跳呼吸停止而出現(xiàn)的死亡。腦死亡包括3個方面：大腦皮層死亡、腦干死亡、全腦死亡。

倫理學(xué)基本規(guī)范原則“腦死亡”與“植物人”是兩個不同的概念

植物人腦干的功能是正常的，昏迷是由于大腦皮層受到嚴(yán)重損害或處于突然抑制狀態(tài)，因此病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，少數(shù)病人還有可能蘇醒。但腦死亡的病人全腦呈現(xiàn)器質(zhì)性的損傷，沒有自主呼吸，腦干反應(yīng)消失，腦電波是一條平直的線。腦死亡是不可逆的。倫理學(xué)基本規(guī)范原則三、執(zhí)行腦死亡的倫理意義

1、能夠及時搶救假死狀態(tài)的患者2、節(jié)約衛(wèi)生資源，減輕家庭和社會負擔(dān)3、有利于器官移植的發(fā)展倫理學(xué)基本規(guī)范原則一、安樂死的含義

安樂死（enthanasia）來源于希臘文，原意是“快樂的死亡”或“尊嚴(yán)的死亡”。英文解釋為：無痛苦處死患不治之癥而又非常痛苦者和非常衰老者。倫理學(xué)基本規(guī)范原則在1985年出版的《美國百科全書》中，把安樂死稱為“一種為了使患不治之癥的病人從痛苦中解脫出來的終止生命的方式。”倫理學(xué)基本規(guī)范原則被動安樂死是指中止維持病人生命的措施，任病人自行死亡。也稱消極或間接安樂死。倫理學(xué)基本規(guī)范原則主動安樂死主動安樂死是指醫(yī)務(wù)人員或其他人采取某種措施加速病人的死亡。如采用藥物或其他辦法主動結(jié)束痛苦的生命。這也稱積極或直接安樂死。倫理學(xué)基本規(guī)范原則三、安樂死之爭

從安樂死出現(xiàn)在世界上開始，就一直存在著持對立意見的兩派，支持者和反對者都走向兩個極端，而不存在中間派。反對者說安樂死是無辜殺人、是謀殺；支持者則認為安樂死是人類調(diào)節(jié)和控制死亡狀態(tài)的高尚選擇。

倫理學(xué)基本規(guī)范原則我國第一例安樂死案例

醫(yī)生蒲連升因為他人實施安樂死手術(shù)，被病人一家屬以故意殺人罪告上法庭。陜西漢中，患者夏素文，女，自1984年以來便患有肝硬化腹水癥。于1986年6月23日神志不清，被子女送進陜西省漢中市傳染病醫(yī)院治療。倫理學(xué)基本規(guī)范原則其子王明在確認母親沒救之后，為避免母親的痛苦，要求醫(yī)生蒲連升為其母親實施安樂死。在其子女的再三懇求下，并表示一切后果均由自己承擔(dān)，醫(yī)生終于答應(yīng)了他們的要求，并為夏素文開了"復(fù)方冬眠靈100毫克、肌注"的處方。處方有王明簽字，夏素文于1986年6月29日凌晨死亡。倫理學(xué)基本規(guī)范原則

1986年7月，夏素文的另外兩個女兒向檢察院提出控告，要求懲辦殺害其母的兇手。案發(fā)后，漢中市公安局于1986年7月3日立案偵察，1987年9月以"故意殺人罪"醫(yī)生蒲連，死者其子王明升予以逮捕。1986年7月3日立案1988年9月23日，漢中人民法院決定解除羈押，取保候?qū)彙?990年3月15日，漢中市人民法院依法對該案進行了三天公開審理。1991年5月17日，漢中市人民法院對此案作出了一審判決，認定被告人、成為身患絕癥的病人（王的母親）夏素文注射促進其死亡的藥物不構(gòu)成犯罪。原告不服判決，又提起上訴。1992年6月25日，漢中市人民法院依法駁回抗訴，維持原判。至此，我國首例安樂死殺人案，經(jīng)過了6年的漫長審理后終于有了結(jié)果。倫理學(xué)基本規(guī)范原則荷蘭執(zhí)行安樂死的四大前提1.病人必須在意識清醒的狀態(tài)下自愿接受“安樂死”并多次提出相關(guān)請求，醫(yī)生則必須與病人建立密切的關(guān)系，以判斷病人的請求是否出于自愿或是否經(jīng)過深思熟慮，這項規(guī)定實際上排除了“死亡旅行”，即非荷蘭病人到荷蘭尋求“安樂死”的可能性。倫理學(xué)基本規(guī)范原則2.根據(jù)目前通行的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，病人所患疾病必須是無法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被認為是難以忍受的，醫(yī)生和病人必須就每一種可能的治療手段進行討論，只要存在某種醫(yī)療方案可供選擇，就說明存在著治愈的可能。倫理學(xué)基本規(guī)范原則3.主治醫(yī)生必須與另一名醫(yī)生進行磋商以獲取獨立的意見，而另一名醫(yī)生則應(yīng)該就病人的病情、治療手段以及病人是否出于自愿等情況寫出書面意見。4.醫(yī)生必須按照司法部規(guī)定的“醫(yī)學(xué)上合適的方式”對病人實施“安樂死”，在“安樂死”實施后必須向當(dāng)?shù)卣畧蟾鎮(zhèn)惱韺W(xué)基本規(guī)范原則

臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷的含義世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，臨終關(guān)懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧；其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品質(zhì)；臨終關(guān)懷以控制疼痛、緩解患者其他相關(guān)生理癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點；倫理學(xué)基本規(guī)范原則

強調(diào)的是通過服務(wù)者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能的使病患有尊嚴(yán)地達致安詳?shù)乃劳觥Ｅc此同時向患者家屬提供支持系統(tǒng)與哀傷輔導(dǎo)。倫理學(xué)基本規(guī)范原則二、臨終關(guān)懷的歷史臨終關(guān)懷概念起源西方宗教界，是指為朝圣者旅途中提供休息、飲食的地方，以幫助他們達到最后的目的地。后來被引伸為一套組織化的醫(yī)護方案，以幫助那些暫停人生旅途最后一站的人。這個方案的重點是對于死亡前患者痛苦的控制和情緒的支持，并對患者家屬的精神予以支持。倫理學(xué)基本規(guī)范原則1967年英國桑德斯博士（Dr.DameCicelySaunders）創(chuàng)辦的圣克里斯多福（St.Christopher’sHospice）臨終關(guān)懷醫(yī)院，被認為“點燃了世界臨終關(guān)懷運動的燈塔”。

倫理學(xué)基本規(guī)范原則桑德斯博士是一名護士和社會工作者，在工作中她發(fā)現(xiàn)醫(yī)院里許多瀕死的患者得不到恰當(dāng)?shù)淖o理；家屬們也不知道如何照顧家中瀕死的親人。桑德斯博士感到瀕死患者需要精心照料，而其家屬需心理輔導(dǎo)和精神支持，經(jīng)過努力她終于建立起圣克里斯多福臨終關(guān)懷機構(gòu).倫理學(xué)基本規(guī)范原則她的話，即“有區(qū)別地用藥和親切的愛撫（tenderlovingcare）”，率先嘗試以醫(yī)療團隊全程陪伴癌癥晚期病人，并輔導(dǎo)家屬度過哀慟期的醫(yī)療照顧方式。這就是現(xiàn)代臨終關(guān)懷概念的起始，已經(jīng)形成一種運動，在世界各國迅速發(fā)展，影響全球倫理學(xué)基本規(guī)范原則至桑德斯創(chuàng)辦的圣克里斯多福安寧院的20年里，英國臨終關(guān)懷機構(gòu)已發(fā)展到273所，1987年美國此類機構(gòu)發(fā)展到1700多家，同年日本也有8個臨終關(guān)懷組織5個研究團體和3個正在發(fā)展中的機構(gòu)。倫理學(xué)基本規(guī)范原則臨終關(guān)懷先驅(qū)伊麗莎白·庫布勒·羅斯博士是美國芝加哥大學(xué)的一位精神病學(xué)家，也是全球著名的死亡和臨終關(guān)懷研究學(xué)家。她在1969年發(fā)現(xiàn)，臨終病人要經(jīng)過以下5個階段走向死亡：拒絕，憤怒，哀求，沮喪，接受。這一發(fā)現(xiàn)轟動了全世界。倫理學(xué)基本規(guī)范原則在一向忌諱談?wù)撍劳龅尼t(yī)院中，只有她愿意對臨終病人付出愛、照顧、聆聽與安慰，幫助臨終病人發(fā)泄面臨死亡的失落與憤怒。她的舉動給當(dāng)時強調(diào)專業(yè)權(quán)威的醫(yī)學(xué)界帶來了深深的震撼?！芭R終前人們會感到孤獨，那是因為他們大多被迫離開家人，而被單獨推進急診室?！眰惱韺W(xué)基本規(guī)范原則伊麗莎白最有名的著作《論死亡與瀕死》，向公眾敞開了一扇禁閉已久的門，號召公開討論死亡這個神秘而令人退避三舍的話題，該書入選美國“本世紀(jì)最有影響力的100本書”和“改變美國的20本書”之一。伊麗莎白的工作給許許多多將要離開人世的生命以最后的關(guān)愛。她的著作被翻譯成20多種語言。倫理學(xué)基本規(guī)范原則北京松堂關(guān)懷醫(yī)院創(chuàng)立于1987年，是國內(nèi)第一家“臨終關(guān)懷醫(yī)院”，集醫(yī)院，福利院，敬老院職能為一體，其最大特色是“仁，德，慈，愛”，讓老人們在生命最后階段的所有需求都能得到滿足，不會讓任何一個老人帶著遺憾離去。

倫理學(xué)基本規(guī)范原則北京松堂臨終關(guān)懷醫(yī)院院長李偉說，松堂醫(yī)院創(chuàng)了幾項世界紀(jì)錄：一是他們80間病房，卻有119所大中專學(xué)校的學(xué)生在此建立起了各校的“愛心小屋”；二是他們對每位病人不光配有一名治療醫(yī)生，還另配有一名心理醫(yī)生.倫理學(xué)基本規(guī)范原則三、臨終關(guān)懷的目的：

①為臨終病人提供選擇死亡的地方，減少肉體的疼痛，給予最舒適的服務(wù)和照顧。②提供專門為姑息照顧而設(shè)計的結(jié)構(gòu)，輔助末期病人和垂危病患接納臨終的事實，安祥地走完人生最后一程。③提供一種神圣的模式，給予患者身、心、靈的關(guān)懷，包括身體方面：增進舒適，減輕痛苦。倫理學(xué)基本規(guī)范原則臨終關(guān)懷就是對瀕臨死亡病人的照顧。其基本的思想和理念包括：幫助臨終病人了解死亡，坦然面對和接納死亡；以同情心對待瀕死病人；尊重瀕死病人的權(quán)利，滿足瀕死病人的意愿；重視瀕死病人生命品質(zhì)，維護瀕死病人的生命尊嚴(yán)。倫理學(xué)基本規(guī)范原則臨終關(guān)懷的形式（1）晚期腫瘤病院（Hospice）。（2）醫(yī)院設(shè)立的支持療法病房。（3）醫(yī)院開展的家庭護理病床。（4）社區(qū)衛(wèi)生保健組織的家庭訪視護士，可指導(dǎo)家屬護理病人，并進行必要的技術(shù)操作。倫理學(xué)基本規(guī)范原則四、臨終關(guān)懷的內(nèi)容臨終關(guān)懷實施中，應(yīng)繼續(xù)強調(diào)以臨終患者為中心的整體照護，用緩和醫(yī)學(xué)技術(shù)控制患者的臨終癥狀，借以減輕患者的身心痛苦，提高臨終患者的生命和生活質(zhì)量。倫理學(xué)基本規(guī)范原則1、強調(diào)關(guān)懷、照護理念

一個患者處于不可逆轉(zhuǎn)的臨終狀態(tài)，一般觀念下的“治療”對其已經(jīng)毫無意義，所以我們不稱之為“治療”而稱之為臨終“舒緩療護”，用“關(guān)懷”、“照護”(care)取代“治療”、“治愈”(cure)。就是說，在臨終關(guān)懷這門學(xué)科中，充分意識到了對臨終患者進行治療的無意義性。倫理學(xué)基本規(guī)范原則2、死亡教育

死亡教育就是向社會大眾傳達適切的死亡相關(guān)知識，并因此造成人們在態(tài)度和行為上有所轉(zhuǎn)變的一種發(fā)展過程。

——美國第一種死亡教育專業(yè)期刊《死亡教育》（1977）

倫理學(xué)基本規(guī)范原則了解恐懼死亡的原因，

有針對性進行教育(1)未知的恐懼：(2)失落及分離的恐懼：(3)死亡的形貌及死亡過程的恐懼：(4)未了心愿的遺憾及對人生過程的悔恨，來不及補救之恐懼：倫理學(xué)基本規(guī)范原則3、姑息治療我國現(xiàn)有癌癥患者700多萬,每年新增200萬以上,癌痛發(fā)生率50%以上,其中30%為重度疼痛“疼痛給患者帶來的痛苦不僅是軀體上的,更有對心理承受力的沖擊疼痛控制!重病姑息!晚期危重疾病的姑息關(guān)懷和善終醫(yī)療服務(wù)"姑息醫(yī)學(xué)治療是一種特殊的治療方式倫理學(xué)基本規(guī)范原則

推薦美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會雜志（JournaloftheAmericanGeriatricsSociety）2000年第48卷第10期上刊登的關(guān)于增加看護和關(guān)愛臨