《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)》要點(diǎn)

《ST點(diǎn)急性心肌梗死仍然嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康，在我國(guó)廣大城鄉(xiāng)地區(qū)，形勢(shì)更為嚴(yán)峻。及時(shí)救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保護(hù)心臟功能刻不容緩。鑒于我國(guó)的實(shí)際情況，院前溶栓治療在大城市以外的城鄉(xiāng)地區(qū)具有重要意義。1引言急性心肌梗死是指有持續(xù)性胸部不適或其他提示缺血的癥狀，同時(shí)有心肌損壞據(jù)心肌肌鈣蛋白水平升高至少一次超過(guò)正常范圍心肌梗死患者心電圖有2個(gè)或個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高時(shí)稱為抬高型心肌梗死（STEMI，沒有段抬高則稱為非段抬高型心肌梗死（NSTEMI。2ST段抬高型心肌梗死早期診斷和早期處理和是18斷SMI（表1有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛是心肌梗死的重要線索部分患者可表現(xiàn)為氣短惡心/嘔吐乏力心悸/暈厥。服用硝酸甘油后胸痛減輕不能作為診斷依據(jù)。服用硝酸甘油后癥狀緩解時(shí)必須再次做導(dǎo)聯(lián)心電圖如果ST段完全回落并且癥狀完全緩解，提示冠狀動(dòng)脈痙攣（伴有或不伴有心肌梗死。對(duì)所有疑診MI的患者盡快啟動(dòng)心電監(jiān)測(cè)以便發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常必要時(shí)迅速電復(fù)律。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接（FM時(shí)盡快獲得并判讀導(dǎo)聯(lián)心電圖，加速STEMI的早期診斷和處理。對(duì)于確診STEMI的患者，需盡快啟動(dòng)再灌注治療。對(duì)于仍有胸痛及存在低氧血癥的患者應(yīng)盡快處（表靜脈注射阿片類藥物（例如嗎啡）是目前最常用的鎮(zhèn)痛方法。左主干阻塞左前降支開口或近段阻塞以及右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的STEMI更高危，認(rèn)識(shí)其心電圖表現(xiàn)可以幫助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。3早期再灌注治療方法選擇院前救護(hù)車接診到STEMI患者后選擇何種再灌注治療策略時(shí)應(yīng)依據(jù)以下圖近有可行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）的且在120分鐘內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院并完成PPCI，則優(yōu)先選擇PPCI策略；否則，應(yīng)迅速評(píng)估以下幾個(gè)重要因素：癥狀發(fā)生的時(shí)間；STEMI相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；藥物溶栓發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)；休克或嚴(yán)重心力衰竭；轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI時(shí)即即溶栓策略也優(yōu)于延遲急診PCI，包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120分鐘內(nèi)溶栓絕對(duì)獲益最大I延遲超過(guò)120者生存率沒有優(yōu)勢(shì)。在沒有禁忌證的情況下，預(yù)計(jì)從FMC開始120分鐘以上才能完成PCI的患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予溶栓治療患者就診越（尤其是發(fā)病3小時(shí)后越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至I醫(yī)實(shí)施PPC（而不是溶栓治療，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，溶栓的臨床獲益會(huì)降低。但是，對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)仍有癥狀而且缺血范圍較大或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEI患施PPI存在溶栓禁忌證時(shí)權(quán)衡溶栓的救命效果和潛在的致命不良反應(yīng)十分重要。此時(shí)要考慮其他可選的治療措施，例如延遲PPCI。4院前溶栓治療院前溶栓治療（尤其在救護(hù)車上進(jìn)行院前溶栓治療）是提高我國(guó)STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，但是要具備院前溶栓治療的基本條件，掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，能夠處理溶栓治療的并發(fā)癥，同時(shí)與相關(guān)醫(yī)院建立高效的救治網(wǎng)絡(luò)。41開展院前溶栓治療的基本條件（：或?qū)?lián)以上心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、SaO2等、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物。（2人員條件救護(hù)車上應(yīng)配備經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的名醫(yī)師和1名護(hù)士其中至少一人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)（3）院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。（4）遠(yuǎn)程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。42院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4個(gè)條件： 急性胸痛持續(xù)分鐘以上但未超過(guò)12小時(shí)；心電圖相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV≥0.2mV或新的性或束支傳導(dǎo)阻滯；年齡≤75周歲；不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI。決定溶栓治療前應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比發(fā)病至就診時(shí)間就診時(shí)臨床及血流動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證及預(yù)期PCI延誤時(shí)間等綜合因素后決定。溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血，因此溶栓前必須排除出血高危患者（表。43院前溶栓治療的相關(guān)文件院前溶栓治療篩查表（表5）可以方便院前急救人員快速篩查適宜溶栓治療的患者。溶栓治療前應(yīng)進(jìn)行知情同意。44溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療目前在臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類，前者包括尿激酶和鏈激酶。而特異性纖溶酶原激活劑適合院前溶栓治療使用（表6。目前，建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉及比伐盧定。本共識(shí)不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物（表雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎(chǔ)治療。所有STEMI患者若無(wú)禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療（表6。對(duì)于發(fā)病前沒有長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應(yīng)立即嚼服300mg加150mg阿司林上所栓均口服300mg負(fù)持劑量75mg，每日次）或180mg替格瑞洛（維持劑量90mg，每日2次。45溶栓效果評(píng)估臨床評(píng)估溶栓治療成功的標(biāo)志是在溶栓治療后60～90：抬高的段回落≥50%加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓其中最有價(jià)值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高；心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后小時(shí)內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)。上述指標(biāo)需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的段回落≥50%的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。46院前溶栓治療后的處理及轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)醫(yī)院選擇溶栓治療后早期冠狀動(dòng)脈造影至關(guān)重要。未能恢復(fù)有效的心肌血流灌注的患者應(yīng)盡快接受補(bǔ)救性PC患者，溶栓后極早期冠狀動(dòng)脈造影（＜2小時(shí)）并不增加30天死亡或再發(fā)心肌梗死、住院期間嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。開展院前溶栓治療的救護(hù)車應(yīng)在開始溶栓治療后盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近能夠?qū)嵤㏄PI的醫(yī)院（優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PPCI醫(yī)院。如果溶栓治療失敗，或有提示血管再閉塞或再發(fā)心肌梗死的證據(jù)如ST段再次抬高，則應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影和補(bǔ)救性PCI。即使溶栓治療可能成功，在沒有禁忌證時(shí)同樣建議常規(guī)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（圖有當(dāng)溶栓后患者生命體征極不穩(wěn)定，需要進(jìn)行緊急心肺復(fù)蘇，預(yù)期無(wú)法安全轉(zhuǎn)運(yùn)至PPCI時(shí)推患至近非PI醫(yī)院實(shí)施緊急心肺復(fù)蘇。5院前溶栓治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理51出血并發(fā)癥及院前處理52再灌注性心律失常6STEMI救治體系建設(shè)與院前溶栓治療建立適應(yīng)STEM早期快速救治體系至關(guān)重要。在胸痛中心認(rèn)證和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原（試行的推動(dòng)下我國(guó)STEMI救治體系正在逐步形成。61STEMI救治體系建設(shè)的核心理念我國(guó)胸痛中心建設(shè)的核心理念是通過(guò)將區(qū)域醫(yī)療資源整合，建立能在最短時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的地點(diǎn)接受最佳治療，對(duì)于SMI患者，就是要在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注治療。62區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及工作機(jī)制區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要包