北京市交通委員會路政局行政許可申請表(A)

北京市交通委員會路政局行政許可申請表（A）申請人北京市XXX公司地址：（必須與本單位營業(yè)執(zhí)照注冊地址一致）電話：0106964XX郵編：101XXX聯(lián)系人張XX地址：（必須與本單位營業(yè)執(zhí)照注冊地址一致）電話：1391001XXXX郵編：101XXX申請時間：2014年9月2日法人代表：李XX申請地點(diǎn)：市道***線（路）**右側(cè)申請事由：由于**大修工程需要（須與規(guī)劃許可證上的申請項目的事由一致）申請地點(diǎn)線路示意圖（包括公里樁號及左、右側(cè)位置）：見附圖（注：如此欄不能完全滿足時可另附圖）申請事項具體內(nèi)容：因由于懷長路大修工程需要，擬占用、挖掘懷長路**右側(cè)；挖掘公路長120米、寬5米、深度8米、600平方米；埋設(shè)給水管線，管線長120米、DN1600鋼筋混凝土管、是否套管，管頂至路面的深1.5米。占挖后修復(fù)擬委托道路養(yǎng)護(hù)單位完成，按道路原結(jié)構(gòu)恢復(fù)。（注：包括申請事項涉及公路及公路用地的地點(diǎn)、具體位置、時間、幾何尺寸、本身的結(jié)構(gòu)與屬性等方面的要求，應(yīng)以文字作詳細(xì)具體的描述，此欄不能滿足要求時可另附書面材料。）時效：30天施工起止時間：10月2日至11月2日安全保障措施：按照施工的具體要求，設(shè)置安全員，做好安全保證工作。道路施工時不影響車輛和行人的正常通行。施工過程中不破壞原有的道路現(xiàn)狀。提示強(qiáng)調(diào)：申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提交相關(guān)材料，并對材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。授權(quán)委托書本授權(quán)委托書聲明：我系的法定代表人，授權(quán)委托為我單位代理人，以本單位的名義辦理建設(shè)工程占用、挖掘公路、公路用地或者公路改線許可手續(xù)。代理人在辦理手續(xù)中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。代理人無權(quán)委托。特此委托代理人性別身份證號：申請人：（公章）法定代表人：（簽字、蓋章）年月日公路路政行政許可涉路工程修復(fù)監(jiān)管協(xié)議甲方:（公路分局）乙方：（建設(shè)單位（申請人））丙方：（養(yǎng)護(hù)單位）為提高公路路政行政許可涉路工程修復(fù)質(zhì)量，有效降低因涉路工程對公路技術(shù)狀況和交通安全的影響，保證公路設(shè)施安全，按照《中華人民共和國公路法》、《中華人民共和國許可法》、《中華人民共和國公路安全保護(hù)條例》、《北京市公路條例》等有關(guān)法律法規(guī)和《北京市路政局公路挖掘修復(fù)監(jiān)管辦法（試行）》、《地下工程穿越交通設(shè)施安全監(jiān)管暫行辦法》的要求，由公路管理機(jī)構(gòu)（公路分局）、項目建設(shè)單位（行政許可申請人）及公路養(yǎng)護(hù)單位（涉路工程修復(fù)單位）作為甲、乙、丙三方，就涉路工程修復(fù)質(zhì)量監(jiān)管達(dá)成如下協(xié)議：（一）甲方責(zé)任：1、負(fù)責(zé)對項目建設(shè)單位、道路養(yǎng)護(hù)單位涉路施工全過程監(jiān)管、組織修復(fù)工程驗收；2、負(fù)責(zé)組織對涉路工程設(shè)計及修復(fù)方案進(jìn)行審核并出具意見；3、委托有資質(zhì)的監(jiān)理單位對公路修復(fù)工程進(jìn)行質(zhì)量控制，掌控工程進(jìn)度，對重要工序進(jìn)行質(zhì)量檢測。檢測合格后方可進(jìn)入下道工序；對檢測不合格的工序，建設(shè)單位或養(yǎng)護(hù)單位應(yīng)立即組織整改并重新檢測，直至合格方可進(jìn)行下一道工序。若項目建設(shè)單位、道路養(yǎng)護(hù)單位未組織整改或整改后檢測不合格的工序，公路分局將采取如下措施：（1）責(zé)令停止該項工程施工；（2）將情況上報市交通委路政局，并抄報建設(shè)單位或養(yǎng)護(hù)單位的上級單位；（3）經(jīng)整改并再次檢測合格后方可繼續(xù)施工。（二）乙方責(zé)任：1、乙方對與丙方交接前占用、挖掘公路、地下工程作業(yè)而引起的交通安全問題負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。2、委托有資質(zhì)的設(shè)計單位對道路修復(fù)工程進(jìn)行專項設(shè)計（標(biāo)準(zhǔn)不低于原有道路設(shè)計等級），必要時組織對道路修復(fù)工程設(shè)計方案進(jìn)行評審，根據(jù)評審意見對道路修復(fù)工程設(shè)計進(jìn)行調(diào)整。3、負(fù)責(zé)組織對保護(hù)層的回填施工（管頂以上≦50厘米）回填質(zhì)量須達(dá)到《公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求，同時接受修復(fù)工程監(jiān)理單位的工程質(zhì)量檢測。4、為丙方提供所需必要技術(shù)資料及有關(guān)圖紙，向丙方交納道路修復(fù)費(fèi)，接受丙方的質(zhì)量監(jiān)管。5、由于乙方地下工程引起的問題造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的修復(fù)費(fèi)用。6、因公路改建、擴(kuò)建、養(yǎng)護(hù)、管理需要，乙方埋設(shè)的設(shè)施應(yīng)無條件遷移，遷移費(fèi)用由乙方承擔(dān)。7、乙方負(fù)責(zé)提供地勘報告，并對其真實(shí)性負(fù)全部責(zé)任。若乙方施工過程中對既有管線造成損壞，甲方有權(quán)要求乙方停工整改。整改合格通過甲方驗收，方可復(fù)工，一切責(zé)任、損失由乙方承擔(dān)。由此涉及其他公路附屬設(shè)施并造成損壞的，需按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、文件規(guī)定進(jìn)行賠（補(bǔ)）償。（三）丙方責(zé)任：1、嚴(yán)格按照甲方核準(zhǔn)的道路修復(fù)工程設(shè)計方案及《公路養(yǎng)護(hù)技術(shù)規(guī)范》、《公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》及《公路養(yǎng)護(hù)安全作業(yè)規(guī)程》等規(guī)定進(jìn)行施工；同時按乙方要求做好施工前準(zhǔn)備，按約定進(jìn)入施工現(xiàn)場施工并及時修復(fù)。2、對乙方的施工進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。3、乙方、丙方交接完成后，修復(fù)工程施工現(xiàn)場安全責(zé)任由丙方負(fù)責(zé)，相關(guān)費(fèi)用由丙方承擔(dān)。4、涉路修復(fù)工程完工后兩年內(nèi)，由于丙方施工部位出現(xiàn)質(zhì)量問題，丙方應(yīng)及時組織修復(fù)，并承擔(dān)相應(yīng)修復(fù)費(fèi)用。（四）因本合同簽訂及履行而發(fā)生的爭議，三方可協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向合同履行地人民法院提起訴訟。甲方法人代表乙方法人代表