陜西省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定暨國(guó)家教育資助申請(qǐng)表(學(xué)前教育、義務(wù)教育、普通高中教育樣表)

附件1陜西省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定暨國(guó)家教育資助申請(qǐng)表、（學(xué)前教育、義務(wù)教育、普通高中教育樣表）（-學(xué)年）學(xué)校：年級(jí)：班級(jí)：學(xué)生基本信息姓名性別出生年月年月身份證號(hào)聯(lián)系電話戶籍地址家庭通訊地址家長(zhǎng)手機(jī)家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)聯(lián)系電話健康狀況家庭經(jīng)濟(jì)信息申報(bào)家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入來(lái)源類(lèi)型：；家庭欠債金額（元）：；欠債原因：；是否建檔立卡貧困家庭學(xué)生：□是□否；是否城鎮(zhèn)/農(nóng)村低保戶：□是□否；是否特困救助供養(yǎng)戶：□是□否；是否孤兒：□是□否；是否單親家庭子女：□是□否；本人是否殘疾：□是□否；本人殘疾類(lèi)別：□視力殘疾□聽(tīng)力殘疾□智力殘疾□其他殘疾；父母是否喪失勞動(dòng)能力或勞動(dòng)能力弱：□是□否；直系親屬是否有大病患者：□是□否；是否困難(重度)殘疾人家庭子女：□是□否；是否烈士子女或優(yōu)撫對(duì)象子女：□是□否；是否特困職工家庭子女：□是□否；家庭是否遭受突發(fā)變故：□是□否；突發(fā)變故（含重大災(zāi)害、意外事故、重大風(fēng)險(xiǎn)事件等）情況描述：；其他（如家庭成員失業(yè)情況等）：申請(qǐng)國(guó)家教育資助項(xiàng)目學(xué)前教育學(xué)段□家庭經(jīng)濟(jì)困難幼兒生活補(bǔ)助義務(wù)教育學(xué)段□家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生生活補(bǔ)助普通高中教育學(xué)段□國(guó)家助學(xué)金□國(guó)家免學(xué)費(fèi)學(xué)生或監(jiān)護(hù)人聲明學(xué)生本人及其所列家庭成員明白和同意如下事項(xiàng)：本次申報(bào)屬于自愿申報(bào)行為，保證申報(bào)的信息及材料均屬真實(shí)、完整和準(zhǔn)確；接受學(xué)校及其上級(jí)管理部門(mén)就本次資助依法依規(guī)的核實(shí)調(diào)查、公示及結(jié)果核定；學(xué)校及其上級(jí)管理部門(mén)依法依規(guī)使用本次申報(bào)信息和結(jié)果；如有失信行為，愿意按《陜西省教育系統(tǒng)違法失信“黑名單”信息共享和聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定，接受懲戒。學(xué)生（或監(jiān)護(hù)人）簽字：年月日學(xué)校系統(tǒng)核實(shí)結(jié)果□建檔立卡貧困家庭子女□低保家庭子女□特困救助供養(yǎng)戶子女□本人殘疾或困難(重度)殘疾人家庭子女□孤兒□烈士或優(yōu)撫對(duì)象子女學(xué)校民主評(píng)議意見(jiàn)□家庭經(jīng)濟(jì)特別困難學(xué)校陳述理由評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字：年月日□家庭經(jīng)濟(jì)一般困難□家庭經(jīng)濟(jì)不困難學(xué)校復(fù)核結(jié)果困難認(rèn)定復(fù)核結(jié)果：□同意□不同意調(diào)整為：。資助申請(qǐng)復(fù)核結(jié)果：□同意□不同意該同學(xué)獲得：□學(xué)前教育家庭經(jīng)濟(jì)困難幼兒生活補(bǔ)助，資助金額：元?！趿x務(wù)教育家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生生活補(bǔ)助，資助金額：元。□國(guó)家助學(xué)金，資助金額：元?！鯂?guó)家免學(xué)費(fèi)，資助金額：元