口腔苔樣病變的病理診斷

口腔苔樣病變的病理診斷

口腔苔蘚樣病變（oll）或苔蘚樣反應(yīng)或扁平苔蘚樣病變（illt）是與口腔扁平苔蘚病類似的疾病。它們在臨床和組織病理學(xué)上有許多相似之處，因此很難區(qū)分。一些科學(xué)家將其定義為誘導(dǎo)清晰的半毫升扁平苔蘚的亞型。SandraL等在回顧分析了四十年間最終診斷為OLP及OLL的248份病理報(bào)告后,得出結(jié)論:隨著時代的發(fā)展,真性O(shè)LP逐漸下降,而“傾向于OLP”或“口腔苔蘚樣病變”(OLL)的診斷比例則明顯上升。因此建議OLP的診斷應(yīng)嚴(yán)格遵循其納入及排除標(biāo)準(zhǔn),而將類似OLP但臨床病理不典型者均診斷為口腔苔蘚樣病變(OLL)。如何鑒別真性口腔扁平苔蘚(trueOLP)與口腔苔蘚樣病變(OLL),對指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后都有著重要的意義。本文以二者的鑒別診斷為切入點(diǎn),著重論述OLL的病因、分類、病理表現(xiàn)及治療特點(diǎn)。一、服裝設(shè)備或調(diào)味料OLL的發(fā)生有些與牙科用金屬修復(fù)材料有關(guān);有些與服藥有關(guān);有些可能與調(diào)味品有關(guān);而有些則為某些系統(tǒng)病的并發(fā)癥或表征,如紅斑狼瘡,移植抗宿主病,多形性紅斑及感染等。1.銀汞合金金金產(chǎn)生口腔粘膜接觸性一性雙多年來,銀汞作為口腔充填材料得到了廣泛的應(yīng)用。然而,由于銀汞充填體緩慢持續(xù)性的低水平釋放汞,銀汞合金的安全性能已得到廣泛置疑。主要的擔(dān)憂為潛在的汞毒性以及汞可能會誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生不利的免疫反應(yīng)。MartinH等認(rèn)為口腔內(nèi)的銀汞充填體直接與口腔粘膜接觸,可通過局部釋放汞及其它金屬鹽(多來自銀汞的腐蝕),直接改變基底角質(zhì)細(xì)胞表面的抗原性。MartinH,Koch,Laine,Scalf,DunscheA等研究均證實(shí),牙科用金屬材料與口腔苔蘚樣變(分為Ⅰ型及Ⅱ型OLL)的發(fā)生關(guān)系密切,其中汞為最重要的致病因素。在一些易感個體中,銀汞充填體將會引起口腔粘膜產(chǎn)生銀汞接觸性過敏性病損(ACHLs),其臨床特征為病理表現(xiàn)為與真性O(shè)LP類似。通常,ACHLs發(fā)生在與銀汞充填體緊密接觸的部位,當(dāng)伴有皮膚斑貼試驗(yàn)對氨基氯化汞或汞合金呈陽性結(jié)果時,則可輔助用于ACHLs的診斷;在去除相應(yīng)的銀汞充填體后,病變會好轉(zhuǎn)或痊愈。目前對于金屬材料引起OLL的機(jī)制仍存有爭議。Lain等和Banoczy研究認(rèn)為,充填體相關(guān)的OLL可能與不同金屬修復(fù)體接觸引發(fā)的流電反應(yīng)有關(guān);Laine利用免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)研究了ACHLs的免疫細(xì)胞成分,認(rèn)為牙科金屬材料相關(guān)的OLL可能為金屬半抗原通過上皮引起的遲發(fā)超敏反應(yīng)。另外,上皮表達(dá)HLA-D/DR的樹枝狀細(xì)胞以及表達(dá)CD1a的朗格罕細(xì)胞在OLL斑貼試驗(yàn)陽性組中均顯著高于陰性組(P<0.05);MartinH的研究認(rèn)為OLL的發(fā)生與細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)有關(guān)。ACHLs是一個緩慢漸進(jìn)的病變過程,當(dāng)局部釋放的汞及其它金屬鹽經(jīng)過口腔鱗狀上皮時,會最終改變口腔角質(zhì)細(xì)胞膜表面蛋白的抗原性,從而激活淋巴細(xì)胞,誘導(dǎo)針對口腔基底細(xì)胞的免疫反應(yīng)的發(fā)生。綜上所述,牙科用金屬修復(fù)材料,如銀汞合金,金,鈀,錫,銀,鎳,鉻等及其鹽類,都可以引起口腔粘膜發(fā)生苔蘚樣病變,其中,銀汞合金成分為最主要的病因。因此將與OLL病變直接接觸部位的銀汞充填體去除,采用惰性替代材料(如玻璃離子,瓷,或PFM)充填,可有效抑制病變復(fù)發(fā),改善臨床癥狀甚至治愈,尤其對斑貼試驗(yàn)陽性患者更為有效。2.口腔粘膜苔蘚樣變目前發(fā)現(xiàn)可引起口腔粘膜苔蘚樣病變(OLL)的藥物包括①抗生素類;②口服抗降血糖藥;③抗血壓藥;④非甾體類抗炎藥;⑤重金屬制劑(如鋰、金等的化合物)等。Zain,Blasberg,Vallejo-Ivastorza,Lim,Guijarro等報(bào)道了在對糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神疾患、慢性骨髓白血病等患者分別應(yīng)用α-甲基多巴(抗高血壓藥)以及氯磺丙脲(降血糖藥物)、青霉胺或某些金屬鹽、多種精神科藥物、Imatinib或ST1571(一種氨基吡啶苯衍生物),以及在目標(biāo)人群中預(yù)防性應(yīng)用Fansidar[一種預(yù)防性抗瘧藥(磺胺基已嘧啶)]、氯吡格雷(一種抗凝藥)等治療過程中口腔粘膜均可出現(xiàn)藥物性O(shè)LL,對以上各病變停止服藥以及使用糖皮質(zhì)激素可有效緩解癥狀甚至痊愈。其它可引起口腔粘膜苔蘚樣變的藥物有:噻嗪類,利尿劑,β-阻滯劑,奎寧和奎納定,氨基水楊酸,吩噻嗪,卡巴咪嗪,別嘌呤醇,鋰制劑,勞拉西泮,酮康唑,鏈霉素,異煙肼,酞咪哌啶酮、桂利嗪,甲磺哌丙嗪,左旋甲丙嗪,乙嘧啶,左旋咪唑,氯磺丙脲,拉貝洛爾,甲環(huán)素,酸苯丙烯啶,巰甲丙脯酸,氨苯硯,阿的平,oxyprenolol,醋氨心安,氯喹,心得安,甲苯磺丁脲等。藥物相關(guān)性O(shè)LL臨床更多表現(xiàn)為糜爛型、單側(cè)發(fā)病的特征;組織學(xué)上出現(xiàn)有包括嗜伊紅染色及漿細(xì)胞在內(nèi)的更加彌散分布的淋巴細(xì)胞浸潤帶,并伴有數(shù)目相對較多的膠樣小體存在;免疫細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在藥物相關(guān)性O(shè)LL中抗基底細(xì)胞胞漿抗體可呈陽性。以上臨床及病理學(xué)差異的存在,仍不足以鑒別藥物相關(guān)性O(shè)LL與真性O(shè)LP病損。CrspianScully,RicePJ認(rèn)為診斷藥物相關(guān)性O(shè)LL的最可靠的辦法就是,在停止服用可疑藥物后,苔蘚樣變可消失;而重新服藥后,類似病損可重新出現(xiàn)。3.de-nd-pcr檢測①肝炎疫苗相關(guān)的OLL:Ciaccio(1990)首次報(bào)道了皮膚苔蘚樣病損的發(fā)生與注射乙肝疫苗有關(guān)。以后陸續(xù)又能相關(guān)報(bào)道(多發(fā)生于法國及意大利)。多數(shù)病例發(fā)生于第二次或第三次注射疫苗后1～2個月,在發(fā)病后1～4個月可消退,局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇反應(yīng)病損有助于病損的恢復(fù)。Merigou認(rèn)為在乙肝疫苗相關(guān)性的苔蘚樣變的發(fā)生中,不同人種間可能存在著基因易感因素的差異。Pemberton(2000)首次報(bào)道了一名48歲的東南亞女性患者在注射乙肝疫苗第3針3周后,臨床出現(xiàn)口腔苔蘚樣變,組織病理為典型OLP表現(xiàn),免疫熒光檢測在基底膜區(qū)或上皮細(xì)胞間非特異性的IgG、IgM和IgA的沉積。目前認(rèn)為乙肝疫苗相關(guān)性的OLL可能與機(jī)體對HBsAg表面的鑲嵌型抗原決定簇S蛋白或其它基團(tuán)發(fā)生免疫反應(yīng)所致。值得注意的是,乙肝疫苗所致的短暫的反應(yīng)性O(shè)LL與慢性乙肝病毒感染引起的持久的口腔粘膜損害兩者是有區(qū)別的。②GvHD相關(guān)的OLL:移植抗宿主病(GvHD,GraftversusHostDisease)為異源性干細(xì)胞移植后受體產(chǎn)生的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。按照發(fā)病時間可分為急性GvHD和慢性GvHD,可影響包括皮膚粘膜,肝臟,胃腸道,眼及神經(jīng)肌肉器等在內(nèi)的多個器官。在移植抗宿主病的預(yù)防性用藥過程中通常也會誘發(fā)口腔苔蘚樣變的發(fā)生。PalenciaSI(2002)報(bào)道了1例56歲的男性頑固性貧血癥患者接受了異源性的外周血干細(xì)胞移植(PBSCT),術(shù)后常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑環(huán)孢霉素(20mg/kg)預(yù)防免疫排斥,在服藥后160天,患者口腔粘膜出現(xiàn)了白色網(wǎng)紋狀表現(xiàn)的苔蘚樣病變,活檢病理診斷符合(GvHD)相關(guān)的OLL。以后相繼出現(xiàn)指甲、趾甲類似損害。至此,該病又稱為“與GvHD相關(guān)的口腔及指(趾)甲苔蘚樣變綜合征”。該患者無其它皮膚病損及相關(guān)的肝臟損害。應(yīng)用酞咪哌啶酮(反應(yīng)停)(100～300mg/d)及強(qiáng)地松(20～30mg/d)治療,在PBSCT23個月后口腔粘膜及指(趾)甲仍存在苔蘚樣病變。Bunetel報(bào)道了1例兒童肝臟移植患者,服用免疫抑制劑FK5065五年半后,牙齦邊緣,頰粘膜,唇紅內(nèi)側(cè)粘膜均出現(xiàn)色素沉著斑,牙齦病理活檢結(jié)果為:黑色素增生,伴隨基底角化細(xì)胞液化變性及輕度淋巴細(xì)胞浸潤的苔蘚樣變。將FK5065換為另一種免疫抑制劑環(huán)孢霉素后,口腔粘膜病損消失。③CVID相關(guān)的OLL:普通易變型免疫缺陷病(CommonVariableImmunodeficiencyDisease,CVID)是一種罕見的多因素的先天性疾病,可能與基因缺陷導(dǎo)致的免疫球蛋白分泌障礙有關(guān)?？谇槐憩F(xiàn)為牙齦炎及口腔粘膜苔蘚樣病變。另外,全身的其它疾病如盤狀紅斑狼瘡及多形性紅斑在口腔中也可有苔蘚樣變的改變。二、在真性op和oll的鑒定中發(fā)揮的作用Larsson發(fā)現(xiàn)在所有銀汞相關(guān)性的苔蘚樣變的組織標(biāo)本中均有汞聚集現(xiàn)象的發(fā)生,認(rèn)為汞聚集在組織慢性炎癥的發(fā)生中起重要作用。Mega研究了HCV相關(guān)的OLP,真性O(shè)LP以及接觸超敏性口腔苔蘚樣變(OLCSR)三組患者中的病因?qū)W差異,結(jié)果表明結(jié)締組織乳頭層及上皮層的CD8+細(xì)胞的差異性分布表達(dá),對于疾病的發(fā)生及鑒別診斷具有指導(dǎo)意義。Little利用細(xì)胞分子技術(shù)研究表明,在真性O(shè)LP及ACHLs組中粘膜上皮角化細(xì)胞所表達(dá)的ICAM-1及RANTES,在誘導(dǎo)T淋巴聚集的炎性浸潤中扮演關(guān)鍵角色,二者在正常粘膜中均不為角化細(xì)胞表達(dá);而在兩組內(nèi)的ICAM-1及RANTES表達(dá)則無明顯差異。Raghu等研究發(fā)現(xiàn)OLP病損基底膜區(qū)有纖維蛋白原沉積,顯示強(qiáng)的熒光帶;而OLL組表現(xiàn)為弱而均一的線性熒光染色;正常粘膜對照組不顯示熒光染色。因此,病損基底膜區(qū)病理性纖維蛋白原沉積的強(qiáng)度差異,可作為OLP及OLL的鑒別標(biāo)準(zhǔn)之一。Khoo等認(rèn)為,病損區(qū)上皮的細(xì)胞及其胞核體積的大小,可以輔助用于OLP與OLL的鑒別診斷。Walsh的研究表明,真性O(shè)LP粘膜上皮的郎格罕細(xì)胞MHCⅡ型抗原的陽性表達(dá)要較藥物相關(guān)性O(shè)LL多,且只有前者具有CD25+的細(xì)胞。Nissalo對OLL的組織學(xué)研究表明,免疫反應(yīng)介質(zhì)CGRP在OLP組中的表達(dá)較OLL組高。SirkkuN的研究發(fā)現(xiàn)OLP組自發(fā)痛發(fā)病率要顯著高于OLL組(P=0.001);而OLR即使發(fā)生糜爛也極少有自發(fā)痛。該現(xiàn)象表明口腔粘膜不同的炎性病損可能具有不同的疼痛反應(yīng)機(jī)制,其也可用于OLP及OLL的鑒別診斷。三、銀汞充填體的病損MartinH,Koch,Laine,Scalf,DunscheA等人眾多的研究均支持與銀汞相關(guān)的口腔苔蘚樣變患者,在去除相關(guān)銀汞充填體后,癥狀均可有顯著好轉(zhuǎn)甚至痊愈,尤其對于斑貼試驗(yàn)陽性的和(或)病變局限于相關(guān)銀汞充填處(Ⅱ型OLL)的病損(Casima報(bào)道去除銀汞充填體后的病變平均治愈時間為3個月;MartinH報(bào)道平均為6.4個月)。另外,對藥物性或系統(tǒng)性疾病相關(guān)的口腔苔蘚樣變患者,