正畸治療中患者牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病及損度觀察

正畸治療中患者牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病及損度觀察

在口腔畸形的治療中，使用矯正器的效率和準(zhǔn)確性受到許多醫(yī)生的青睞。在近一個世紀(jì)的使用過程中,固定矯治器及其矯治技術(shù)得到不斷改進(jìn)而日趨完善,矯治效果也日益提高。但在矯治中也伴有一些不良問題的出現(xiàn),牙釉質(zhì)脫礦便是其中之一。國外有學(xué)者曾進(jìn)行臨床調(diào)查,發(fā)現(xiàn)正畸治療后50%～80%的患者存在牙釉質(zhì)脫礦。不過,上述研究多是橫斷面調(diào)查,即患病率。而不能明確正畸治療中患者牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率。為彌補(bǔ)這方面的不足,本調(diào)查采用縱向研究手段,對比觀察同一患者群體正畸治療前后的牙釉質(zhì)狀況的變化,以期了解在矯治中的牙釉質(zhì)脫礦發(fā)病率,好發(fā)牙齒及好發(fā)部位等問題。對象和方法一、患者的年齡、性別隨機(jī)選擇在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科接受正畸治療的165名恒牙期患者(共3548顆牙齒),男性82人,女性83人。治療前患者的平均年齡是12.7±1.5歲,年齡范圍在11～17歲之間。均采用方絲弓、直絲弓矯治技術(shù),平均療程為25.6±10.8個月。全部患者在正畸治療前后都使用Nikon135mm照相機(jī)和Kodak彩色膠片拍攝牙幻燈片(每次3張,包括前牙和兩側(cè)后牙)。拍照時曝光條件前后一致。二、牙的形態(tài)、大小及品質(zhì)對全部患者正畸治療前后的990張幻燈片進(jìn)行觀察。用兩部幻燈機(jī)同時放映同一患者治療前后同一部位的幻燈片,請兩名齲病專家獨(dú)立對每個患者的幻燈片進(jìn)行對比觀察,記錄治療前和治療后牙釉質(zhì)脫礦出現(xiàn)的牙位、在牙齒不同區(qū)域的分布以及脫礦病損的程度。觀察的牙數(shù)為24顆,即在上下頜從一側(cè)第一恒磨牙觀察至另一側(cè)第一恒磨牙。如果為拔牙病例,則對拔除牙齒記錄。牙齒以正畸托槽(或帶環(huán))為中心被分為4個區(qū)域,分別為齦方、方、近中和遠(yuǎn)中(見附圖)。脫礦程度分為4級;0度:牙釉質(zhì)表面光滑、透明,沒有病損;1度:牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)輕度的白堊色斑(斑塊面積小于其所在牙齒分區(qū)面積的50%);2度:牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)中度白堊色斑(斑塊面積大于其所在牙齒分區(qū)面積的50%,但尚未達(dá)到100%);3度:牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)重度白堊色斑(斑塊面積占有全部其所在牙齒分區(qū)的面積)或釉質(zhì)表面出現(xiàn)齲洞(不論其面積大小)。隨機(jī)選擇15名患者治療前后的幻燈片,進(jìn)行調(diào)查者之間的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn)),結(jié)果顯示兩名專家對牙釉質(zhì)脫礦判斷的一致性好(Kappa=0.78),觀察結(jié)果可靠。三、釉質(zhì)脫礦指數(shù)edi對患者治療前后牙釉質(zhì)脫礦分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中正畸治療中釉質(zhì)脫礦只記錄新發(fā)生的病損或在治療前基礎(chǔ)上病損程度加重的牙齒。計(jì)算患者釉質(zhì)脫礦發(fā)病率、上下頜牙齒以及左右側(cè)牙齒的發(fā)病率。患者的牙釉質(zhì)脫礦程度用釉質(zhì)脫礦指數(shù)(EDI)來代表,計(jì)算方法如下:EDI=所有牙齒各部位脫礦程度記分的總和/全部牙齒區(qū)域數(shù);全部牙齒區(qū)域數(shù)=全部牙齒數(shù)×4。計(jì)算男女患者的平均EDI和每個患者上下頜、左右側(cè)牙齒的EDI。不同性別和口腔內(nèi)不同部位牙齒釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率差異的比較使用卡方檢驗(yàn),而對于釉質(zhì)脫礦程度差異的比較則使用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney法(性別之間釉質(zhì)脫礦的差異),Wilcoxon法(左右側(cè)和上下頜牙齒釉質(zhì)脫礦的差異)。結(jié)果一、牙的色度和病損情況1、正畸治療前49人的牙齒釉質(zhì)有白堊色病損,患病率為29.7%。在3548顆被觀察的牙齒中有86顆(占2.4%)牙齒的釉質(zhì)已有白堊色改變。全部病損中1度的占58.2%,2度的占41.8%,沒有3度病損。病損主要分布在牙冠齦方和方。二、畸形修復(fù)中牙齒含礦量的發(fā)病率1、在調(diào)查患者的發(fā)病率在165名患者中有98人在正畸治療中出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦,發(fā)病率為59.4%。男性和女性的發(fā)病率分別為59.8%和59.0%。2、下頜齒輪齒輪脫礦的發(fā)病率在3548顆被觀察的牙齒中有445顆牙齒發(fā)生釉質(zhì)脫礦,發(fā)病率為12.5%。上頜牙齒脫礦的發(fā)病率(14.1%)高于下頜牙齒脫礦的發(fā)病率(11.0%),兩者差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.13,P<0.01)。左右側(cè)牙齒的發(fā)病率分別為11.9%和13.2%,兩者差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.39,P>0.05)。3、表中顯示了不同牙齒中含鋯量的脫礦可以看出上頜切牙、上下頜尖牙和下頜前磨牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率較高。4、托槽方釉質(zhì)區(qū)域在全部脫礦病損中有52%發(fā)生在托槽齦方釉質(zhì)區(qū)域,分別有25.1%和19.3%出現(xiàn)在托槽的近遠(yuǎn)中方釉質(zhì)區(qū)域,只有3.6%的病損發(fā)生在托槽方釉質(zhì)區(qū)域。三、畸形修復(fù)后的牙琺瑯質(zhì)分離1、釉質(zhì)脫礦人群98名發(fā)生釉質(zhì)脫礦的患者中只有1度脫礦的為28人,占28.6%;脫礦程度在1～2度者有48人,占49%;脫礦程度達(dá)到3度的有22人,占22.4%。脫礦人群中男性的平均釉質(zhì)脫礦指數(shù)(EDI)為0.1229,女性EDI為0.1233。兩者差異沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2、觀察牙齒中琺瑯質(zhì)脫礦的程度在445顆發(fā)生釉質(zhì)脫礦的牙齒中有1度釉質(zhì)脫礦的牙齒占54.8%;有2度釉質(zhì)脫礦的牙齒占34.6%;有3度釉質(zhì)脫礦的牙齒占10.6%。3、平均edi0.犯罪釉質(zhì)脫礦人群中上頜牙齒的平均EDI(0.1499)明顯大于下頜牙齒的平均EDI(0.0973),兩者差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。但左側(cè)牙齒的平均EDI為0.1348,稍大于右側(cè)牙齒的平均EDI值(0.1163),兩者差異無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。討論一、正畸患者牙釉質(zhì)脫礦的調(diào)查結(jié)果以往許多文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行的是橫向研究,分別調(diào)查正畸治療后患者和未進(jìn)行正畸治療人群牙釉質(zhì)脫礦的流行情況,并將兩組資料進(jìn)行對比。這種調(diào)查資料容易收集,便于在一個時間同時進(jìn)行調(diào)查工作,它能反映正畸患者牙釉質(zhì)脫礦的一種趨勢,統(tǒng)計(jì)出的結(jié)果是兩組人群在某個時間點(diǎn)上釉質(zhì)脫礦的患病率,但是這個調(diào)查結(jié)果并不精確。因?yàn)閮山M人群個體間會有一定差異,而牙釉質(zhì)脫礦的確同個體的特殊性有關(guān)。本調(diào)查是一個縱向觀察研究,對比觀察進(jìn)行正畸治療的同一人群治療前后的牙釉質(zhì)情況。由于是同一患者自身前后對比,只統(tǒng)計(jì)在正畸治療中牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率,調(diào)查結(jié)果相對較精確,但這種研究資料收集的時間也較長,所以國外研究中進(jìn)行縱向觀察的也很少,國內(nèi)有關(guān)這方面的研究尚未見報(bào)道。二、結(jié)果分析1、釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率本調(diào)查中患者的平均治療時間在2年左右,這同常規(guī)的正畸治療時間接近。調(diào)查結(jié)果顯示,在此期間使用固定矯治器進(jìn)行正畸治療的患者牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率接近60%,在全體觀察牙齒中的發(fā)病率也達(dá)到12.5%,這同以往國外學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果相近。結(jié)果還表明,多數(shù)患得發(fā)生了輕度或中度的釉質(zhì)脫礦。但也有少數(shù)患者發(fā)生釉質(zhì)脫礦的牙齒數(shù)目較多,而且脫礦程度較重,甚至出現(xiàn)了齲洞。這種集中性說明某些患者具有一定的易感性。2、正畸形患者帶琺瑯脫礦因素分析(1)性別調(diào)查表明男女性別間牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率和脫礦程度類似,所以性別差異不是主要的影響因素。(2)牙冠和牙冠的牙的黏合劑無論在發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦的數(shù)量和程度上,上頜牙齒均明顯高于下頜牙齒,而且在上頜前牙區(qū)域更加突出。這同幾個因素有關(guān),其一、上頜前牙區(qū)遠(yuǎn)離唾液腺的開口處,菌斑中的酸性物質(zhì)不易被唾液緩沖;其二、上頜側(cè)切牙牙冠較小,粘接正畸托槽后,托槽周圍暴露的釉質(zhì)面積較小,不易清潔;其三、拔牙病例中,在上頜側(cè)切牙和尖牙之間要放置關(guān)閉曲或牽引鉤,這些裝置的存在,不利于該部位牙面的清潔,容易造成菌斑堆積。上下頜第一磨牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率最低,這與國外研究結(jié)果不同。這是因?yàn)楸菊{(diào)查人群的正畸帶環(huán)均使用玻璃離子粘固劑粘著,而國外調(diào)查中多使用磷酸鋅水門汀粘固正畸帶環(huán)。由于玻璃離子粘固劑可以在一定時間內(nèi)釋放有效的氟離子來增強(qiáng)牙釉質(zhì)的抗酸能力,而且其粘接帶環(huán)的脫落率較低,所以許多研究表明使用玻璃離子粘固劑粘接帶環(huán)的牙齒釉質(zhì)脫礦發(fā)病率明顯降低。(3)槽近遠(yuǎn)中的釉質(zhì)上最多出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦的區(qū)域位于正畸托槽齦方的釉質(zhì),其次是托槽近遠(yuǎn)中的釉質(zhì)上。這是由于牙齒的面及托槽方的釉質(zhì)在進(jìn)食等過程中有自潔作用,而托槽齦方和近遠(yuǎn)中的釉質(zhì)則處于不能自潔的區(qū)域,容易有食物殘?jiān)木叽媪?長期作用就可能導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦。三、臨床意義1、牙釉質(zhì)病損的防治調(diào)查結(jié)果反映在使用固定矯治器的正畸治療中釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率相當(dāng)高,這是一個不容忽視的臨床問題,應(yīng)采取相應(yīng)的措施來防治。因?yàn)檠芯勘砻餮烙再|(zhì)一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的脫礦病損,僅通過唾液系統(tǒng)的再礦化作用不能完全修復(fù)病損。因此預(yù)防正畸治療中的牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生就成為正畸醫(yī)師首先要考慮的問題。2、釉質(zhì)酸蝕的正畸矯治的免疫預(yù)防技術(shù)應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,在矯治中使用各種氟化物制劑可以有效地預(yù)防和減少牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生。例如用玻璃離子粘固劑粘接正畸帶環(huán)和推薦患者使用含氟牙膏刷牙等。正畸治療中應(yīng)盡可能規(guī)范各種操作,減少菌斑在牙釉質(zhì)上滯留的可能性:例如嚴(yán)格控制釉質(zhì)酸蝕的面積,粘接時應(yīng)將托槽周圍被擠出的多余粘接劑清除干凈。另外應(yīng)注意改進(jìn)一些臨床治療方法,減少牙面不易清潔的區(qū)域。例如,盡可能少使用鏈狀皮圈的連續(xù)結(jié)扎來關(guān)閉間隙;改用唇弓的末端結(jié)扎或末端回彎來維持牙弓長度;盡