胸腔積液護理 于波

胸腔積液的治療進展與護理蘇州九龍醫(yī)院胸外科于波胸腔積液的定義胸腔積液的循環(huán)機制產(chǎn)生胸腔積液的病因胸腔積液病人的臨床表現(xiàn)胸腔積液的治療胸腔積液病人常見的護理診斷及措施胸腔閉式引流的護理目錄胸腔積液的定義臟層和壁層胸膜之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜內(nèi)含有少量液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions簡稱胸水)。胸膜腔的解剖胸腔內(nèi)液體：5-15ml作用：潤滑動態(tài)平衡：胸液的濾出和吸收健康人的胸膜腔為負壓(呼吸時平均為-5cmH20)，胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓(5cmH20)。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細血管靜水壓高(30cmH20)；

臟層胸膜則由體循環(huán)的支氣管動脈及肺循環(huán)供血，靜水壓低(24cmH20)。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同(34cmH20)。其結(jié)果是液體由壁層胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸腔積液與吸收的機制胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生液體主要由壁層淋巴微孔吸收臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小病因病因發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時，在由細菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引起的胸膜疾病，胸腔積液為滲出性中青年患者中，結(jié)核病尤為常見中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)滲出液發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時胸腔積液可為漏出液當心包受累而產(chǎn)生心包積液因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良低蛋白血癥漏出液鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外觀淡黃、漿液性血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微混多渾濁比重<1.018>1.018凝固不自凝可自凝粘蛋白定性（-）（+）蛋白定量<25g/L>30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞記數(shù)常<100×106/L多>500×106/L細胞分類淋巴、間皮細胞為主中性或淋巴細胞為主細菌學(xué)檢查陰性可找到細菌漏出液與滲出液的鑒別呼吸困難胸痛胸悶、氣短(0.3L↓不明顯，＞0.5L漸明顯)原發(fā)病的表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎癥狀特點：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點：多見于中年以上，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀臨床表現(xiàn)

少量胸腔積液量300-500ml時，X線僅見肋隔角變鈍相關(guān)檢查——胸片中量積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液

液影掩蓋一側(cè)膈面不超過下肺野范圍

平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低相關(guān)檢查——胸片大量積液時外高內(nèi)低弧形液影超過下肺野范圍整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶相關(guān)檢查——胸片B超：可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。CT：能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。胸水檢查胸膜穿刺活檢胸腔鏡或開胸活檢相關(guān)檢查明確有無胸腔積液明確胸腔積液的性質(zhì)明確胸腔積液是漏出液還是滲出液胸腔積液的診斷步驟原發(fā)病或病因的治療:全身用藥，抗癆、抗腫瘤、抗炎局部用藥對癥治療：抽胸水支持、止痛

治療少量胸液一般不需抽液或只作診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)當胸腔穿刺抽液明確診斷；解除肺及心、血管受壓，改善呼吸；防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷；抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降；有助于被壓迫的肺迅速復(fù)張。治療胸腔穿刺術(shù)：單純穿刺針抽液留置arrow管，接引流袋引流液體胸腔閉式引流術(shù)治療——胸腔抽液方法抽液速度和量：

首次<600ml，以后每次<1000ml）過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。胸膜反應(yīng)：抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液。使患者平臥，吸氧，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.5mL。密切觀察病情，注意血壓，防止休克。胸腔內(nèi)注藥：指導(dǎo)病人變換體位，使藥物充分作用于胸腔。注意事項氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關(guān)措施：

給氧

臥床休息以減輕呼吸困難

體位：患側(cè)臥位或半臥位協(xié)助翻身拍背，做深呼吸訓(xùn)練（縮唇式呼吸）等肺功能訓(xùn)練，以利于肺復(fù)張護理——氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗狀態(tài)，食欲下降有關(guān)。措施：指導(dǎo)并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。根據(jù)病情盡可能的進食高能量，高蛋白，高維生素食物。消化功能差病人建議少食多餐,合理分配飲食，避免進食產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹不適，影響進食。護理——營養(yǎng)失調(diào)鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。鼓勵患者適量活動，活動量以病人不感到疲勞，能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，增加食欲為宜。靜脈營養(yǎng)支持。乳糜胸病人限制水和脂肪的攝入。護理——營養(yǎng)失調(diào)體溫過高：與細菌感染等因素有關(guān)措施：合理應(yīng)用抗生素降溫：

可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。加強口腔護理，發(fā)熱時由于唾液分泌減少口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染，因此應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔。加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時擦干汗液更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。護理——體溫過高疼痛：與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)措施：指導(dǎo)患者活動緩慢，咳嗽時按壓傷口或使用胸圍固定胸壁，減輕疼痛。疼痛明顯時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物使用護理——疼痛潛在并發(fā)癥：感染措施：保持傷口的干燥清潔，及時換藥，保持引流管通暢和無菌，同時遵醫(yī)囑給予合理的抗生素使用。護理——潛在并發(fā)癥知識缺乏，焦慮措施