高血壓+心臟病合并難治高血糖病例解析 3

高血壓伴糖尿病的降血糖治療---實(shí)例解讀高血壓—糖尿病—心腦血管疾病的關(guān)聯(lián)

糖尿病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變/腎病肥胖高血壓高脂血癥糖耐量受損代謝綜合癥胰島素抵抗低胰島素血癥高胰島素血癥心腦血管疾病難治性高血糖,難在何處?難!肥胖---刀槍不入難!低血糖---CVD風(fēng)險(xiǎn)+用藥進(jìn)退兩難難+難!高血壓+糖尿病+冠心病

糖尿病降血糖治療發(fā)生的

低血糖----誘發(fā)急性CVD事件體重增加----加重急性CVD事件醫(yī)源性高胰島素血癥---增加長(zhǎng)期CVD風(fēng)險(xiǎn)

性別：男年齡：55歲糖尿病22年，F(xiàn)BG:16mmol/L，高血壓病史3年反復(fù)胸悶、憋氣1月余就診FBG：15-16mmol/L入院時(shí)間：2012-03-07入心外科

2012-03-20轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科

病例1體格檢查身高：175cm

體重：85kg

腰圍96cm

BMI：

27.8kg/m2

BP140/80mmHg糖尿病治療8年前因FBG:15-16mmol/L胰島素治療。方案：優(yōu)泌林30R14u-14u（早、晚餐前30min）2年后方案：諾和靈30R劑量逐漸達(dá)40u-40u（早、晚餐前30min）

二甲雙胍：0.25gQd(午餐）平時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：空腹：10mmol/L左右餐后2h:17-19mmol/L日期空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h治療方案3-79.13-137.03-1613.826.924.3諾和靈30R40u-40u3-1717.822.519.218.2..3-1815.417.120.212.5..外科圍手術(shù)期血糖(mmol/L)

術(shù)前術(shù)后日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案3-1918.814.214.413.97.8諾和銳8-14來(lái)得時(shí)183-2010.418.016.316.113.215.614.1諾和銳12-10-14來(lái)得時(shí)203-2110.713.615.516.514.515.814.4諾和銳16-13-14來(lái)得時(shí)243-239.210.39.79.710.912.211.5銳18-12-16來(lái)得時(shí)283-269.212.712.710.78.311.811.7。。轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科后治療方案（第1階段）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案3-278.510.77.37.27.58.68.9利拉魯肽0.6mg銳14-10-12來(lái)得時(shí)283-286.38.88.87.38.27.78.6利拉魯肽0.6mg銳10-8-8來(lái)得時(shí)243-315.97.46.96.27.88.78.3利拉魯肽1.2mg銳6-4-4來(lái)得時(shí)204-36.08.57.17.97.210.18.8利拉魯肽1.2mg來(lái)得時(shí)184-56.78.89.37.76.78.06.9利拉魯肽1.2mg來(lái)得時(shí)16轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科后治療方案（第2階段）半年后隨訪降糖方案：

利拉魯肽1.2mg，來(lái)得時(shí)22，無(wú)低血糖血糖：空腹：7-8mmol/L,餐后2h:<10mmol/L血壓血脂正常體重：由85kg降至71kg未發(fā)生心絞痛，每日步行1-2km病例特點(diǎn)分析1肥胖中年男性，糖尿病史22年，近8年大劑量胰島素治療，血糖控制不理想2不良習(xí)慣：飲食控制不佳，嗜煙酒，少運(yùn)動(dòng)合并高血壓、高脂血癥，脂肪肝(一派胰島素抵抗)

大血管病變：頻發(fā)心絞痛，冠狀動(dòng)脈三支病變重，

CABG術(shù)后；頸動(dòng)脈斑塊形成34小血管病變：糖尿病腎?。?期）治療方案思考CABG術(shù)后一周，高血糖增加不利于心臟保護(hù)4針胰島素可有效控制血糖，迅速解除高糖毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞，劑量易于調(diào)整

治療方案思考胰島素用量大，血糖控制仍不滿意。肥胖者應(yīng)改善胰島素敏感性以利胰島素發(fā)揮降糖作用需加口服降糖藥改善胰島素敏感性，減少胰島素用量，不進(jìn)一步增加患者體重，對(duì)預(yù)防心血管并發(fā)癥有益二甲雙胍為首選，惜合并腎功不全無(wú)法選用

TZD可能加重心衰選用有顧忌

GLP-1類似物改善

、

細(xì)胞功能，減少胰島素用量，減少低血糖發(fā)生更大的益處在于體重減輕，對(duì)難以減重更為有利A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3Mos.2-3Mos.2-3Mos.DualTherapyMET+GLP-1orDPP4orTZDSUorGlinideA1C7.5–9.0%DualTherapy

2-3Mos.2-3Mos.TripleTherapyMET+GLP-1orDPP4+TZDGLP-1orDPP4+SUTZDA1C>9.0%

NoSymptomsDrugNaiveUnderTreatmentINSULIN±OtherAgent(s)

SymptomsINSULIN±OtherAgent(s)INSULIN±OtherAgent(s)

TripleTherapyAGIα-GlucosidaseInhibitorDPP4DPP-4InhibitorGLP-1IncretinMimeticMetMetforminSUSulfonylureaTZDThiazolidinedioneA1CGoal≤6.5%MET+GLP-1orDPP4

±SUTZDGLP-1orDPP4±TZDMET+GLP-1orDPP4

TZDGlinideorSU

TZD+GLP-1orDPP4

MET+AGI

METDPP4GLP-1TZDAGIMET+GLP-1或DPP4+TZDGlinideorSUINSULIN±OtherAgent(s)

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)：胰島素聯(lián)合GLP1不違反指南的推薦GLP-1治療2型糖尿病:

有效控制血糖，低血糖發(fā)生率低降低體重降低收縮壓改善血脂譜降低心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的水平輕度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量使用在動(dòng)物模型中，GLP-1:改善心肌缺血的恢復(fù)情況CASE2

男性，56歲因“口干、多尿、多飲伴消瘦一月”入院?；颊呷朐弘S機(jī)血糖:23.6mmol/L

，飲水每日5－6升，一月內(nèi)體重減輕5公斤血壓:160/98mmHg體重:80kgBMI:28.2kg/m2冠脈CT檢查冠狀動(dòng)脈三支病變前降支彌漫性病變近端最狹窄處90%回旋支狹窄最重處70%右冠狀狹窄最重處40%

治療過(guò)程第一階段諾和靈R：20u/d增至

46u/d諾和靈N：8u/d增至

18u/d

治療過(guò)程第二階段加用西格列?。?00mgQd諾和靈R：24u/d,諾和靈N：10u/d

治療過(guò)程第三階段逐漸停用胰島素西格列?。?00mgQd病例分析新診2型糖尿病，嚴(yán)重高血糖，應(yīng)首選胰島素強(qiáng)化治療合并心血管三支病變，應(yīng)該避免低血糖予胰島素4針治療血糖好轉(zhuǎn)但是未達(dá)標(biāo)。后聯(lián)合西格列汀，血糖得到更好的控制，無(wú)低血糖完全停用胰島素，單一口服西格列汀，血糖接近正常

1.無(wú)論肥胖非肥胖初診血糖過(guò)高宜首選胰島素治療

2.肥胖者胰島素治療后血糖仍差應(yīng)該加用二甲雙胍，但因患者需擇期行冠脈（造影）介入治療而不能

3.磺脲類及格列奈類顧慮低血糖及體重增加的問(wèn)題

4.TZD類顧及體重增加水腫心衰

5.腸促胰島素類似物

GLP類似物患者需一天6次注射

DPP-4？治療方案思考

DPP4抑制劑中度降血糖，不增加體重，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)胃腸道不適不良反應(yīng)，價(jià)格適中。本例胰島素短期治療后單用DPP4抑制劑血糖完全正常它可能很適合于某些病例胰島素短期強(qiáng)化治療（停胰島素后仍有輕中度高血糖，特別是已經(jīng)伴有冠心病者）的后續(xù)治療。2012年ADA-EASD最新立場(chǎng)聲明：

藥物選擇要綜合考慮五大因素重視試驗(yàn)證據(jù)，重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，尊重患者意愿InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.藥物選擇順序：療效

(↓HbA1c)低血糖體重不良反應(yīng)花費(fèi)病例3男

64歲，多尿、多飲10年

10年前

空腹血糖15-16mmol/L

格列吡嗪＋二甲雙胍空腹血糖7-8mmol/L餐后血糖13-14mmol/L；9年前

諾和靈30R

9-7uBid＋拜唐蘋50mgtid

空腹血糖7-8mmol/L餐后血糖14-15mmol/L；冠心病病史20年

2011年3月在我院前降支、回旋支植入支架高血壓病史40年1年前空腹血糖3mmol/L諾和靈R

10-12-4u＋拜唐蘋50mgtid

空腹血糖波動(dòng)在2-4mmol/L

餐后血糖波動(dòng)在10-14mmol/L需要白天兩餐之間加餐2012年因冠心病入我院心內(nèi)科，HbA1c8.1%

FBG在3mmol/L左右

餐后血糖波動(dòng)在11.7-27.6mmol/L；現(xiàn)病史體格檢查H170cm

W67kgBMI23.2kg/m2

Wc80cmBP110/70mmHg

糖化血紅蛋白8.1%饅頭餐試驗(yàn)空腹餐后0.5小時(shí)餐后1小時(shí)餐后2小時(shí)餐后3小時(shí)餐后4小時(shí)血糖（mmol/L）3.557.4110.3820.5016.2512.78C肽（ng/ml）3.803.994.677.625.984.84胰島素（mU/L）9590941261101132012－7－253AM

靜脈血糖2.80mmol/L

C肽3.58ng/ml

胰島素106.68mU/l2012－7－260AM

靜脈血糖2.88mmol/L

C肽3.63ng/ml

胰島素129.84mU/l日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案7.2413.121.216.6銳4-4-47.258.73.64.423.8饅頭餐15.719.913.114.58.2銳6-6-67.263.86.43.45.314.719.316.017.29.1銳6-6-6第一步治療日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案7.2710.57.05.810.89.513.410.99.86.9格華