高血壓的診斷治療

高血壓的診斷治療西寧鄉(xiāng)衛(wèi)生院**概述高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），前者占95%以上，后者不足5%。靶器官損害：心、腦、腎、視網(wǎng)膜。原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。是心腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一[病因]原發(fā)性高血壓的病因不明目前認為是在一定的遺傳背景下，由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機制失代償所致。病因：主要的遺傳和環(huán)境因素（1）遺傳因素（占40%）：父母有高血壓其子女46%亦患高血壓；60%的高血壓病人有家族史。(2)環(huán)境因素（占60%）

飲食：攝鹽過多、吸煙、過量飲酒

精神應激:腦力勞動、過度緊張。病因：主要遺傳和環(huán)境因素（3）其他因素

體重:體重指數(shù)（BMI）-體重/身高（kg/m2）20-24為正常范圍，高血壓者1/3肥胖;

避孕藥睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）50%有高血壓，血壓高度與病程有關。

發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應物質，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細胞膜離子轉運異常[發(fā)病機制]長期精神過渡緊張.精神刺激.遺傳因素大腦皮層和皮層下中樞調(diào)節(jié)失衡交感神經(jīng)興奮性

.兒茶酚胺分泌

全身小動脈痙攣 腎素血管緊張素系統(tǒng)外周阻力增大.心縮增強 醛固統(tǒng)分泌

血壓升高 水鈉重吸收

病理心臟：左心室肥厚和擴大、心力衰竭

；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關。可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音、少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。實驗室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、血電解質、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動圖實驗室檢查特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)（一般來說，左右上臂的血壓相差10-20/10mmHg，右側>左側。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側鎖骨下動脈及遠端有阻塞性病變）鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層測血壓常見錯誤聽診器體件塞進血壓計袖帶中血壓的正確測量方法直接間接血壓計水銀柱式儀表式電子式注意事項血管病變的影響血壓的波動性不可重復性。體位、肢體與袖帶體位坐位臥位肢體通常上肢特殊情況下下肢袖帶大小位置平整，松緊適度大約心臟水平部下緣在肘關節(jié)前自然皺褶上方的2.5cm處氣帶中心正好位于肱動脈的部位血壓測量聽診器膜式聽頭放在肱動脈部位不接觸袖袋但和皮膚全面接觸眼睛保持在血壓計玻璃刻度中段水平充氣至“最高充氣壓”，動脈搏動聲消失再升高20-30mmHg緩慢放松氣閥，以2-6mmHg速度以Korotkoff音第一期和第五期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù)測量血壓注意事項室內(nèi)要保持溫暖、安靜精神放松，排空膀胱減少器材和人為的誤差正確讀取讀數(shù)重復測量不同地區(qū)血壓的定義和分類類別JNC7（美國）

歐洲

中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C>3.3mmol/L），或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C<1.0mmol/L）；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）；腹型肥胖（腹圍：男性≥85cm，女性≥80cm），或體重指數(shù)（BMI）>28kg/㎡；高敏C反應蛋白（hCRP）≥1mg/dl。用于分層的靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓治療目標：

最大程度降低心腦血管病危險治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。中國高血壓防治指南（2005年修訂版）高血壓的治療目標是最大程度地降低心血管疾病的總體危險！歐洲高血壓防治指南（2007年修訂）劉力生等，中國高血壓防治指南2005ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-1536

高血壓的非藥物治療

（改變生活方式）戒煙，節(jié)制飲酒堅持適量體力活動膳食適當限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果，補充鈣和鉀鹽保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生應認真持久地落實上述措施，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊哐獕嚎刂颇繕酥担涸瓌t上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg。1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷。禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病。3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑。盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始。有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超過3mg/dl即265umol/L，可反而使腎功能惡化。糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制。頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標血壓常見原因：血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有心腦腎重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害惡性高血壓1%—5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。高血壓危象:

誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等發(fā)生機制:

交感亢進、兒茶酚胺分泌過多，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應。表現(xiàn)：血壓明顯升高：SBP260mmHg、

DBP>120mm，伴頭痛、煩躁、惡心吐、視力模糊等高血壓腦病:重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦