《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》課件第5章第1節(jié)內(nèi)科常見病證護(hù)理8腹脹

第一節(jié) 內(nèi)科常見病證護(hù)理

八、腹脹目錄概述病因病機(jī)辨證施護(hù)健康指導(dǎo)案例與思考案例患者，張某，男，38歲。平素嗜酒，3個月前開始腹部脹滿，按之如囊裹水，下肢浮腫，脘腹痞滿，得熱則舒，周身困重，怯寒懶動，小便量少，大便溏薄。舌苔白膩，脈弦遲。問題與思考：1．該患者的證候類型是什么？有哪些依據(jù)？2．對該患者應(yīng)采取哪些合適的護(hù)理措施？概述鼓脹是指因肝脾受損，疏泄運(yùn)化失常，氣血交阻致水氣內(nèi)停，從而出現(xiàn)腹部脹大如鼓的一類病證，是肝慢性、進(jìn)行性、實質(zhì)性疾病，也是肝損害的晚期。臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，甚則腹壁脈絡(luò)顯露，四肢不腫或微腫為特征，故名鼓脹。本病除見上述臨床表現(xiàn)外，常伴腹部積塊、面色萎黃、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語、皮膚出現(xiàn)瘀斑等癥狀。或在頸、胸、壁等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕。腹部叩之鼓音或移動性濁音。本病發(fā)病率高，病情復(fù)雜，為中醫(yī)“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大疑難重癥之一，也是我國主要死亡病因之一。本病初期雖腹脹大，合理治療尚可帶病延年；若病至晚期，邪實正虛，則預(yù)后不良；若見出血、神昏譫語、痙厥則為危象。本病發(fā)展緩慢，病程較長，容易復(fù)發(fā)，從而遷延難愈。久治不愈可能轉(zhuǎn)化為癌癥。概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水，以及病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌挠懈斡不顾卣髡撸蓞⒖急竟?jié)辨證施護(hù)。病因病機(jī)1．酒食不節(jié)

嗜酒過度，或恣食肥甘厚味，損傷脾胃，釀濕生熱，蘊(yùn)聚中焦，壅阻氣機(jī)，氣血郁滯，水谷精微失于輸布，清氣不升，濁氣不降，清濁相混，遂成鼓脹。2．情志所傷

憂思惱怒，傷及肝脾，致肝失疏泄，氣機(jī)不利，血行不暢，久則氣滯血瘀。肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，氣、血、水壅結(jié)即成鼓脹。3．蟲毒感染

多因血吸蟲感染未及時治療，蟲毒阻遏經(jīng)絡(luò)，內(nèi)傷肝脾，脈絡(luò)瘀阻，氣機(jī)不暢，升降失常，氣滯血瘀，水濕停聚，終成鼓脹。病因病機(jī)4．他病續(xù)發(fā)凡因它病損傷肝脾，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)者，均有續(xù)發(fā)鼓脹的可能。黃疸日久，肝脾受損，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀；或癥積不愈，脈絡(luò)壅塞，痰瘀留著，水濕不化；或久瀉久痢，氣陰耗傷，肝脾兩虛，生化乏源，氣血澀滯，水濕內(nèi)聚等均可形成鼓脹。鼓脹的形成，肝、脾、腎功能失常是關(guān)鍵。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，是形成鼓脹的基本條件；脾功能受損，運(yùn)化失職，導(dǎo)致水濕停聚；腎的氣化功能障礙，不能蒸化水液而加重水濕停滯。本病的病位主要在肝脾，久則及腎，由于肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水濕內(nèi)停，而致成鼓脹。病因病機(jī)辨證施護(hù)（一）辨證分型（二）護(hù)理措施辨證施護(hù)（一）辨證分型1．氣滯濕阻證候表現(xiàn)：腹大按之不堅，脅下痞滿或痛，飲食減少，食后作脹，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，大便不爽，舌苔薄白膩，脈弦。護(hù)治原則：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。代表方劑：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。辨證施護(hù)（一）辨證分型2．水濕困脾證候表現(xiàn)：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。護(hù)治原則：溫中健脾，行氣利水。代表方劑：實脾飲加減。辨證施護(hù)（一）辨證分型3．水熱蘊(yùn)結(jié)證候表現(xiàn)：腹大堅滿，脘腹脹急，或腹痛拒按，捫之灼手，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。護(hù)治原則：清熱利濕，攻下逐水。代表方劑：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。辨證施護(hù)（一）辨證分型

4．瘀結(jié)水留證候表現(xiàn)：腹大堅滿，青筋顯露，脅腹刺痛，面色暗黑，或見赤絲血縷，面頸、胸、臂出現(xiàn)血痣，唇色紫褐，口干不欲飲，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細(xì)澀。護(hù)治原則：活血化瘀，行氣利水。代表方劑：調(diào)營飲加減。辨證施護(hù)（一）辨證分型5.陽虛水盛證候表現(xiàn)：腹大脹滿不舒，朝輕暮重，面色蒼黃，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，食少便溏，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力。護(hù)治原則：溫補(bǔ)脾腎，行氣化水。代表方劑：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。辨證施護(hù)（一）辨證分型6．陰虛水停證候表現(xiàn)：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。護(hù)治原則：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。代表方劑：六味地黃丸合一貫煎加減。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施1．病情觀察：（1）辨證候類型：通過詢問患者發(fā)病原因、腹脹性質(zhì)、兼夾癥及舌脈象等方面，以辨識氣滯、血瘀、水濕的偏盛及陰虛、陽虛的不同（表5-13）。辨證施護(hù)辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施1．病情觀察：(2）區(qū)分鼓脹和水腫：水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起局部或全身浮腫的病證。根據(jù)患者發(fā)病部位、主癥及兼癥等方面，辨識鼓脹和水腫（表5-14）。辨證施護(hù)辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施1．病情觀察：（3）因體重與腹圍是判斷腹水消失的主要指標(biāo)之一，因此，在治療前測體重和腹圍，治療過程中，每日測1次，以觀察腹水消退情況，同時準(zhǔn)確記錄24h出入量。注意嘔吐物、大便顏色及量，若出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前期癥狀，及時報告醫(yī)生。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施2．生活起居護(hù)理保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在24℃左右，避免患者受涼。注意休息，以防過度勞累。指導(dǎo)患者和家屬掌握測量腹圍、記錄尿量、測量體重等方面的知識。注意保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染和并發(fā)癥的發(fā)生。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，禁止挖鼻孔、剔牙，平時用軟毛牙刷刷牙。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，皮膚瘙癢者切忌抓撓，以防皮膚破損引起感染。保持二便通暢。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施3．給藥護(hù)理中藥湯劑宜濃煎，少量多次服下。陰虛水停、水熱蘊(yùn)結(jié)者中藥宜溫服；氣滯濕阻者中藥宜熱服；攻下逐水藥宜清晨空腹服。服藥后注意觀察患者的反應(yīng)，并記錄腹瀉次數(shù)，大便的性質(zhì)，排泄量及尿量的總和，防止患者虛脫。用藥后同樣測量并記錄體重，腹圍及血壓，治療后及時補(bǔ)充電解質(zhì)，以防電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。片劑藥物要研成細(xì)末服用，以免劃傷食管引起出血。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施4．飲食護(hù)理總的飲食原則為：飲食宜規(guī)律，以低鹽低脂、清淡、易消化、高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素的少渣食物為原則。少食多餐，避免過飽，以防損傷脾胃，增加脹滿。禁食辛辣刺激、生冷煎炸、粗糙硬固之品；出現(xiàn)腹水時給低鹽或無鹽飲食，并限制水的攝入；吐血者，暫禁飲食。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施4．飲食護(hù)理忌飲酒，少吸煙，避免與血吸蟲疫水接觸，避免接觸對肝有害的毒性物質(zhì)。如出現(xiàn)肝衰竭。肝昏迷傾向時，則限制蛋白質(zhì)供給量至每日25～35g，脂肪的供給應(yīng)適量，避免攝入過多后在肝內(nèi)沉積，使肝功能進(jìn)一步受損。進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽，忌食帶刺、帶骨、帶殼的食物，以防傷及曲張的胃、食管靜脈。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施4．飲食護(hù)理氣滯濕阻者，宜食疏肝理氣，運(yùn)脾利濕之品，如白蘿卜、大蒜、山藥、柑橘、薏仁粥、玫瑰花茶等。忌食羊肉等溫補(bǔ)及辛辣之品。水濕困脾者，宜食健脾溫陽利濕之品，如山藥、薏苡仁等。忌生冷、黏膩之物，多用蔥、姜、蒜做調(diào)料可驅(qū)除體內(nèi)寒濕之邪。水熱蘊(yùn)結(jié)者，宜食清熱利濕，攻下逐水之品，如菠菜、芹菜、黃瓜、冬瓜、赤小豆、雪梨等。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施4．飲食護(hù)理便秘者，多食新鮮蔬菜水果或選用蜂蜜水，或采用中藥灌腸等方法，避免因腑氣不通誘發(fā)昏迷。瘀結(jié)水留者，宜食活血化瘀，行氣利水之品，如木耳、洋蔥、桃仁、山楂、茯苓、陳皮、當(dāng)歸等，可用蔥、姜、桂皮等作調(diào)料。陽虛水盛者，宜食健脾益腎之物，如雞蛋、蓮子、花生等食物。可適當(dāng)用蔥、姜、蒜、胡椒等。陰虛水停者，宜食滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀之品，如番茄、梨、藕、草莓、木耳、牛奶等。忌食辛辣、堅硬之物，以防助熱傷絡(luò)。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施5．情志護(hù)理鼓脹病患者多病程長，遷延難愈，并發(fā)癥多，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此，患者常會產(chǎn)生許多不良情緒，故在治療過程中須介紹治療效果顯著的病例，增強(qiáng)治療的信心。同時向患者講解本病的有關(guān)知識，講明本病和情志的關(guān)系，解除其思想顧慮，改善其身心健康，做到情志舒暢，情緒穩(wěn)定，積極配合治療，利于疾病的恢復(fù)。肝腎陰虛水停者應(yīng)加強(qiáng)情志護(hù)理，避免憤怒，因氣有余便是火，火盛則傷陰，易加重病情。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施6．對癥護(hù)理（1）腹痛、腹脹、腹水：重癥患者應(yīng)臥床休養(yǎng)。定時更換體位，防止壓瘡的發(fā)生；因腹脹而致呼吸困難者，可取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸。若病情允許，可適當(dāng)活動，但須避免過勞和外感。大量腹水患者，應(yīng)避免增加腹內(nèi)壓的一切因素，如用力咳嗽、打噴嚏、便秘等。便秘時行推拿調(diào)護(hù)，輕揉腹部或順時針方向按摩腹部，或予生理鹽水灌腸。如需放腹水治療，協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺術(shù)，放水速度宜慢，嚴(yán)密觀察病情，以防他變。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施6．對癥護(hù)理寒濕困脾實脹者，可以在腹部以臍為中心呈十字形艾灸30min。脾腎陽虛脹滿者，可灸關(guān)元、中極、神闕等穴，以理氣寬脹，或施以腹部熱敷法、鹽熨法、蔥熨法?；蚪o予腹部藥棒穴位按摩治療。瘀結(jié)水留者，可雙手掌在臍周先逆時針旋轉(zhuǎn)摩腹200下，再順時針按摩200下，使腹內(nèi)有溫?zé)岣?，促進(jìn)腸蠕動，每日1次，以行氣活血，促進(jìn)康復(fù)。肝硬化后期腹水明顯，伴有上消化道大出血，重度黃疸或伴有感染，甚則肝性腦病者，病勢重篤，應(yīng)審查病情，配合有關(guān)搶救方法及時處理。辨證施護(hù)（二）護(hù)理措施6．對癥護(hù)理（2）出血：如有頭暈、心悸、血壓下降等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理，建立靜脈通道，做好輸血準(zhǔn)備。瘀結(jié)水留者易引起各種出血，尤其是食管靜脈曲張破裂引起的出血，故要注意嘔吐物及糞便的顏色，如有胃脘燒灼感、口腔血腥味為嘔血先兆。齒衄時可用黑山梔粉或馬勃粉止血，或用藕節(jié)炭、白茅根煎水代茶飲。鼻衄時應(yīng)取坐位，手壓鼻梁兩側(cè)，鼻根部、額部冷敷，也可用棉球蘸黑山梔粉或明膠海綿塞鼻，禁止頭向后仰。辨證施護(hù)健康指導(dǎo)1．避免情志所傷和勞欲過度，注意怡情適懷，安心靜養(yǎng)。2