江華縣2021年度醫(yī)療保險監(jiān)管經(jīng)費

江華縣2021年度醫(yī)療保險監(jiān)管經(jīng)費專項資金績效自評報告一、項目概況（一）實施單位基本情況江華醫(yī)療保障局為縣人民政府工作部門，為正科級;醫(yī)保局內(nèi)設(shè)辦公室、規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)股、待遇保障股、醫(yī)藥服務(wù)管理股、基金監(jiān)管股，1個內(nèi)設(shè)機構(gòu)。人員編制4名，現(xiàn)有在職人員7人。（二）資金基本情況2021年各級財政共下達醫(yī)療保險監(jiān)管經(jīng)費90萬元，2021年全年共支出90萬元。（三）資金績效目標(biāo)2021年醫(yī)療保險監(jiān)管經(jīng)費投入90萬元，組織實施監(jiān)督管理各項醫(yī)療保障基金，指導(dǎo)和監(jiān)督全縣醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。二、項目資金使用及管理情況 專項總收入90萬元，均納入了2021年部門預(yù)算,資金均是通過縣財政局直接下達用款指標(biāo)至縣醫(yī)保局。我局始終把資金管理作為基礎(chǔ)工作來抓，做到了專人管理、專賬核算、?？顚Ｓ谩Ｒ皇怯嬝敼烧J真審核各種報賬憑證的真實性、合法性、有效性和完整性，對不符合要求和超出規(guī)定使用范圍的開支，不予報賬，按照“先建、后驗、再報賬付款”的撥款程序，嚴把資金撥付關(guān)，保證資金專款專用。二是實行了會計核算電算化。實行專人管理，專人儲存，專賬核算，工作效率和水平得到了進一步的提高。三是嚴格資金監(jiān)管。在項目實施過程中，資金管理人員經(jīng)常了解項目進度，及時辦理資金撥付手續(xù)。三、項目資金組織實施情況2021年醫(yī)療保險監(jiān)管經(jīng)費實施投入90萬元，其中辦公費支出24.81萬元；印刷宣傳冊及制作宣傳欄支出13.42萬元；飛行檢查差旅費支出12.13萬元；召開打擊欺詐騙保大型宣傳活動1次，召開了打擊欺詐騙保工作推進會2次，支出13.29萬元；勞務(wù)費支出9.02萬元，其他支出17.33萬元。四、預(yù)算支出績效情況一是深入貫徹落實條例。今年共組織《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳活動9次，參與群眾3000多人次，發(fā)放宣傳單、手冊等宣傳資料頁16600份。二是對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。三是發(fā)揮飛行檢查利劍作用。完成了2020年度定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ椫卫怼盎仡^看”交叉檢查線索的復(fù)核處理工作。對市交叉檢查三家醫(yī)療機構(gòu)存在的問題進行了全面復(fù)核，共交辦問題線索53條，涉及違規(guī)金額373.54萬元，查實問題36個，追回違規(guī)資金156.63萬元。四是積極開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓喂ぷ鳌８鶕?jù)欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓喂ぷ鞣桨敢?，我縣成立了集中整治協(xié)調(diào)機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門等方面問題扎實開展自查整改，及時完成了集中整治相關(guān)工作任務(wù)。五是我縣建設(shè)“清廉中國大數(shù)據(jù)實驗室”通過大數(shù)據(jù)手段進行醫(yī)保監(jiān)督。省、市紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)療保障部門對此打擊欺詐騙保好的經(jīng)驗做法給予了高度評價。5月28至29日，第十一屆中華廉潔文化論壇暨第五屆中國基層廉政研究論壇來我縣調(diào)研“清廉中國”大數(shù)據(jù)實驗室建設(shè)。我局主要負責(zé)人就“清廉”大數(shù)據(jù)推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管所取得的成效做了經(jīng)驗發(fā)言，介紹了大數(shù)據(jù)實驗室監(jiān)管成果。7月16日，全市醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)監(jiān)管工作現(xiàn)場會我縣召開，我局主要負責(zé)人在會上作醫(yī)?；鸨O(jiān)管經(jīng)驗介紹。9月28日，全市深化醫(yī)改暨基層衛(wèi)生工作現(xiàn)場推進會上，我縣分管縣領(lǐng)導(dǎo)就“創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式、深化醫(yī)保制度改革”為主題，作了典型發(fā)言。2021年，我縣共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)158家次，檢查覆蓋率達100%，處理醫(yī)藥機構(gòu)26家次，線索案件辦結(jié)率100%，追回醫(yī)保基金損失245.31萬元，行政處罰103.1萬元。五、主要經(jīng)驗及做法、存在的問題及原因分析（一）存在的問題及主要原因：稽核工作開展上能力不足。稽核監(jiān)管點多面廣，目前我局尚無執(zhí)法的專用車輛，在回訪核實住院群眾時很不方便，同時我們?nèi)鄙倩藢I(yè)人員，對醫(yī)院的諸多疑似違規(guī)缺乏創(chuàng)新的措施和手段，也沒有一個統(tǒng)一的查處案件的標(biāo)準(zhǔn)和程序，我們現(xiàn)在處于一個摸索階段。（二）主要經(jīng)驗及做法1、在項目評估等工作開展過程中，財政、審計、衛(wèi)健、扶貧辦、民政、殘聯(lián)等多單位參與，為項目建設(shè)把脈聽診，確保項目建設(shè)質(zhì)量和資金安全運行。2、加強日常監(jiān)管。采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,嚴格履行入戶隨訪制度,對存在潛在違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)進行突擊檢查、重點稽核。重點監(jiān)督檢查醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)治療項目和精神病治療項目。3、督促全縣所有協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾。要求我縣29家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和118家協(xié)議零售藥店對自身情況進行有針對性的自查自糾。并主動上繳違規(guī)金額。4、提升宣傳質(zhì)效，擴大宣傳范圍。采取顯示屏滾動播放打擊騙保宣傳動漫、張貼宣傳標(biāo)語、公布打擊欺詐騙保舉報電話等方式進行有效宣傳。堅持每年舉行“宣傳醫(yī)保政策共建健康生活”暨打擊欺詐騙保大型宣傳活動和召開了打擊欺詐騙保工作推進會暨醫(yī)保法律法規(guī)打擊欺詐騙保培訓(xùn)會議，提高了打擊騙保透明度和宣傳力度。六、有關(guān)建議1、加強日常監(jiān)管。采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,嚴格履行入戶隨訪制度,對存在潛在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行突擊檢查、重點稽核。加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、藥店在進行監(jiān)督檢查，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)檢查率達到100%，對每家民營醫(yī)院實行每月必查制，協(xié)議藥店的檢查率達到30%，投訴舉報查處率達到100%。充分利用遠程查房系統(tǒng)，采取不定期、不定時下發(fā)遠程查房指令，重點查處冒名頂替、虛假掛床住院等惡意欺詐騙保行為。重點監(jiān)督檢查醫(yī)療機構(gòu)中