胰島素應用問題

胰島素臨床應用中的幾個問題糖尿病的治療方法

飲食運動磺脲類胰島素噻唑烷二酮類諾和龍雙胍類2型糖尿病α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)糖尿病階梯治療

基礎治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥磺脲類藥物、諾和龍、二甲雙胍、阿卡波糖單獨治療磺脲類、諾和龍二甲雙胍、阿卡波糖聯(lián)合用藥磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病治療策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin非藥物措施不能控制開始口服單藥治療磺脲類、諾和龍、雙胍或阿卡波糖單藥治療可控制FPG<120mg/dL，HbA1C<7%繼續(xù)單藥治療不足以控制到FPG<140mg/dL，HbA1C<

8%開始口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療可控制繼續(xù)不足以控制，考慮使用或聯(lián)合使用胰島素其他口服單藥治療糖尿病的發(fā)展階段

WHO診斷和分型報告（1999）

階段

正常血糖

高血糖

IGT和/糖尿病糖耐量或IFG

正常不需需用胰島需用胰島類型胰島素素控制素生存1型DM2型DM其它類型妊娠DM2型糖尿病的發(fā)展階段２型糖尿病：3期糖耐量減低-12-10-6-202610141007550250β-細胞功能(%)從診斷開始時的年限（年）2型糖尿病:1期2型糖尿病:２期目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(1)1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素2型糖尿病使用胰島素：美國40%；但血糖控制的平均水平仍較高Fening等(1995NIH)推測可能有更多的病人需用胰島素協(xié)和醫(yī)院30%（糖尿病門診每年3萬人次）

目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(2)華東5城市降糖藥市場分析磺脲類46%雙胍類18.21%a-糖苷酶抑制劑21.17%胰島素14.58%諾和龍及其它4%(引自2001年3月糖尿病熱點討論會.上海)結論:以美國為參照物,我國至少有25%2型糖尿病應使用而未使用胰島素為什么應當使用胰島素而未使用?醫(yī)生原因:加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:認識誤區(qū)一曰:胰島素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依賴型"三曰:使用胰島素會"上癮"四曰.用上胰島素就再也撤不掉五曰.使用胰島素需要注射,太麻煩

結論:糖尿病教育的雙重任務:對基層醫(yī)生和對病人

那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）2型糖尿病使用胰島素的適應癥急性代謝紊亂急性應激:圍手術期,圍產期,嚴重感染,嚴重精神應激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時)長期BG過高者:FBS250mg/dl以上有嚴重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結核病,癌癥和肝硬化等有嚴重的肝腎功能不全者OHA繼發(fā)性失效胰島素治療方法分類胰島素強化治療短期強化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉運蛋白－２糖葡萄葡萄糖激酶G-6-P代謝信號ATPADPK+ATP去極化鈣內流胰島素分泌分泌顆粒鈣內流胰島素分泌和代謝基礎狀態(tài),血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖時(＜30mg/dl停止分泌)內源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20minC-P5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍胰島素強化治療適應癥IIT主要適應1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療）胰島素強化治療的禁忌癥1.有嚴重低血糖危險增加的病人

例如:最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要

胰島素強化和常規(guī)治療的區(qū)別

胰島素常規(guī)治療胰島素強化治療────────────────────目標消除三多癥狀,無酮癥,維持前述目標＋防止慢性正常生長并發(fā)癥發(fā)生

血糖達到一般控制即可全天血糖長期控制在正常或接近正常水平

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1或RI＋NPH次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測可監(jiān)測尿糖用以調整監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用胰島素的用量調整每次胰島素的用量──────────────────────────DCCT強化治療的結果美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風險↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風險↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%2型DMINS強化治療日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS強化治療:強化組對照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044英國UKPDS結果5102例DM2治療研究,強化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006

胰島素強化治療常見方案────────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────強化治療3要素1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運動、ITT方案2.血糖的監(jiān)測或自我監(jiān)測餐前控制在70～120mg/d餐后小于180mg/d一周一次凌晨3AM血糖應大于65mg/dl3.每2～3月測一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測IIT是否成功。ITT胰島素初始劑量的確定

①一日量＝(FBS克數(shù)－0.1)×2～3×體重Kg數(shù)

例1FBS300mg/dl(0.3克),體重50Kg,計算結果為每日量20～30單位。

②按24小時尿糖定量計算一日胰島素用量＝24小時尿糖克數(shù)÷2～3③按病情輕重估計:全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。④國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重

ITT胰島素一日量分配

方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進食)方案2～4中的UL可使血糖曲線出現(xiàn)寬扁的波峰,可作為基礎胰島素用藥,但臨床工作中基礎用量究竟多大,需具體摸索ITT餐前胰島素劑量調整胰島素劑量(單位)血糖值(mg/dl)X－2＜50X－150～75X（原劑量不變）75～150X＋1151～200X＋2201～250X＋3251～300X＋4