寧海縣胸痛中心診治流程圖終稿

目錄一．急性胸痛分診流程二．針對不同來院途徑STEMI患者救治流程圖三．STEMI先診治后收費流程圖四．急性胸痛患者就診床位安排方案五．急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程六．ACS診治流程圖七．院前院內(nèi)無縫連接救治STEMI流程八．STEMI患者救治流程圖（同二）九．流程改善的辦法十．疑似ACS患者初始評定流程圖十一．運動負(fù)荷實驗流程圖十三．心導(dǎo)管室啟動流程圖十四．遠程會診及轉(zhuǎn)運流程圖十五．區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖（同二）十六．低危ACS及無法擬定病因病人的評定流程圖十七．NSTEMI-ACS治療流程圖十八．低危ACS發(fā)生病性變化時重新評定流程圖十九．心臟生化標(biāo)志物和心電圖陰性的胸痛患者出院隨訪流程圖二十．胸痛院前急救模式流程圖改善版二十一.急性胸痛鑒別診療流程圖二十二.急性肺栓塞的篩查流程圖二十三.院內(nèi)發(fā)生ACS的診治流程圖二十四.主動脈夾層轉(zhuǎn)診流程圖二十五.非心源性胸痛后續(xù)解決流程圖二十六.平板實驗出現(xiàn)病情變化解決二十七.STMEI溶栓流程圖一．急性胸痛的分診流程否否分診護士詢問擬定為胸痛患者危重12/18導(dǎo)聯(lián)ECG測量心率、血壓血氧飽和度急診醫(yī)師判讀上傳微信群心電圖為STEMI、新發(fā)LBBB、ST段壓低快速呼喊急診醫(yī)師同時將患者轉(zhuǎn)入胸痛急救室吸氧、心電監(jiān)護及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時間<12h，同意急診PCI治療，直接送入導(dǎo)管室急診醫(yī)師繼續(xù)診治，評定5min內(nèi)完畢10min內(nèi)完畢是否快速評定生命體征A．意識狀態(tài)B．呼吸狀況C．循環(huán)狀況胸痛診室 是是STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)二．針對不同來院途徑STEMI患者的救治流程圖（區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖）（STEMI患者救治流程圖）STEMI的癥狀STEMI的癥狀<12h自行來院患者直接PCI120接診胸痛患者網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者寧?？h胸痛中心（寧海縣第一醫(yī)院）立刻溶栓D-to-N<30min90min內(nèi)可完畢D-to-B轉(zhuǎn)運時間<120min是立刻溶栓D-to-N<30min否溶栓成功與否成功功失敗功FMC后3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI補救PCI否患方同意繞行急診至導(dǎo)管室是繞行急診至導(dǎo)管室是繞行急診至導(dǎo)管室DIDO<30minSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動脈造影術(shù)；STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動脈造影術(shù)；D-to-N：進門至溶栓時間；D-to-B：進門至球囊擴張時間；DIDO：就診-轉(zhuǎn)出時間；FMC：初次醫(yī)療接觸。三．STEMI先診治后收費流程圖是是否STEMI的癥狀<12h介紹對應(yīng)治療方案及治療費用立刻入急救室緊急救治患者及家眷選擇藥品治療心內(nèi)科、急診醫(yī)師判斷患者生命體征與否穩(wěn)定患者及家眷選擇急診PCI一鍵啟動導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備進入導(dǎo)管室行急診PCI收入CCU/ICU補辦手續(xù)四．急性胸痛患者就診床位安排方案NSTEMI/UANSTEMI/UASTEMI不穩(wěn)定胸痛患者就診有檢診床無檢診床告知急診科醫(yī)師，立刻檢診分診護士接診10min內(nèi)完畢18導(dǎo)聯(lián)心電圖或完畢12導(dǎo)聯(lián)心電圖上傳微信群快速安排檢診床安排轉(zhuǎn)運擔(dān)架床吸氧，監(jiān)測生命體征吸氧，監(jiān)測生命體征吸氧，監(jiān)測生命體征告知心內(nèi)科、急診科醫(yī)師，送入急救室心內(nèi)、急診醫(yī)師診治生命體征與否生命體征與否穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定五．急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程圖胸痛患者自行撥打120胸痛患者自行撥打120聯(lián)系120調(diào)度及胸痛中心詢問患者姓名、年紀(jì)、癥狀、聯(lián)系方式、具體位置120出車傳輸患者有關(guān)資料及12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖至微信群；2、評定轉(zhuǎn)運時間，預(yù)計120min可完畢轉(zhuǎn)運至胸痛中心，即可轉(zhuǎn)運；若不能，至就近網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院溶栓，再轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診胸痛患者本地醫(yī)院就地急救1、傳輸患者有關(guān)資料及12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖至微信群；2、評定轉(zhuǎn)運時間，預(yù)計2h可完畢轉(zhuǎn)運至胸痛中心，即可轉(zhuǎn)運；若不能，告知先溶栓，再轉(zhuǎn)運；3、告知網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院告知患者治療方案，與患者家眷訂立轉(zhuǎn)運、治療合同生命體征與否穩(wěn)定是否六．ACS診治總流程圖否否失敗否是否成功陽性陰性是呼喊120120：1、評定及維持生命體征；2、12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖上傳胸痛微信群；3、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、電話告知胸痛中心()(626615)PCI電話理解病情，上傳12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖至胸痛微信群，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg外院轉(zhuǎn)診自行來院提示心肌缺血或梗死的癥狀1、詢問病史；2、獲取12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖（10min內(nèi)完畢）上傳微信群；3、查cTnI(20min內(nèi)完畢)；4、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、告知心內(nèi)科（626615)生命體征與否穩(wěn)定STEMI或LBBBNSTEMI/UA完畢術(shù)前準(zhǔn)備啟動導(dǎo)管室啟動院前溶栓流程繞行急診科溶栓備忘表簽知情同意導(dǎo)管室溶栓補救PCICCU3-24hCAGCCU危險分層必要時6-12h后重復(fù)極高危組高危組中危組低危組2h內(nèi)緊急PCI24h內(nèi)PCI72h內(nèi)PCI72h內(nèi)負(fù)荷實驗CAG出院二級防止STEMI預(yù)計FMC-to-B<120就地急救生命體征與否穩(wěn)定失敗成功導(dǎo)管室啟動溶栓流程PCICCU溶栓補救PCI3-24hCAG繞行CCU是否是是 七．院前院內(nèi)無縫連接救治STEMI流程否否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛時間<12h）行12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖并上傳胸痛中心微信群疑診STEMI電話告知胸痛中心會診專家查看12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖建立靜脈通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg胸痛中心會診專家診療為STEMI院前急救人員與家眷談話送入胸痛中心CCU，根據(jù)狀況轉(zhuǎn)運途中可先行溶栓治療告知胸痛中心導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備繞行急診室，直接送入導(dǎo)管室家眷家眷與否同意行急診PCI術(shù) 九．流程改善的辦法病例總結(jié)，分析未病例總結(jié)，分析未達成機構(gòu)預(yù)定目的的ACS患者胸痛中心人員開會討論查找延誤的胸痛中心人員開會討論查找延誤的因素制訂制訂改善方略或新流程按按改善后流程實施每月檢查流程的執(zhí)行每月檢查流程的執(zhí)行狀況，必要時每3—6個月討論流程修訂方案十．疑似ACS患者初始評定流程圖心電圖和心臟標(biāo)記正?？赡転锳CS心電圖和心臟標(biāo)記正?？赡転锳CS胸痛>20min(可能為ACS，沒有發(fā)現(xiàn)其它引發(fā)胸痛的因素)進入胸痛中心10min內(nèi)完畢12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖，20分鐘內(nèi)完畢心臟標(biāo)記物檢查心電圖ST段抬高或新發(fā)LBBB和心臟標(biāo)記異常心電圖異常(ST段下移或T波倒置)，持續(xù)胸痛，心臟標(biāo)記物或血流動力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI()觀察到胸痛發(fā)作后10-12h或入院后6h，如胸痛持續(xù)，縮短觀察時間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異?；蛐呐K標(biāo)記物陽性，確診ACS負(fù)荷運動實驗沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者收入院再發(fā)胸痛，重新評定ACS：急性冠狀脈綜合癥；UA/NSTEMI：不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死；ACS：急性冠狀脈綜合癥；UA/NSTEMI：不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：完全性左束支傳導(dǎo)阻；十一．運動負(fù)荷實驗流程圖低危胸痛患者低危胸痛患者符適宜應(yīng)癥排除禁忌癥運動負(fù)荷實驗胸痛加重,可疑ACS惡性心律失常呼吸困難暈厥猝死1、終止實驗，必要時含服硝酸甘油2、完畢12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖啟動院內(nèi)ACS診治流程1、終止實驗，2、平臥位，即刻電復(fù)律3、完畢12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖送急救室，心電監(jiān)護，吸氧，開通靜脈通道排除禁忌癥靜脈抗心律失常藥品送CCU，進一步診治惡性心律失常1、終止實驗，2、坐位，吸氧，檢查心肺體征3、完畢12/18導(dǎo)心電圖//18導(dǎo)聯(lián)心電圖送急救室，心電監(jiān)護，吸氧，開通靜脈通道排除禁忌癥利尿、平喘送CCU，進一步診治心衰或哮喘1、終止實驗，2、平臥位，吸氧，CPR，檢查生命體征3、完畢12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖送急救室，心電監(jiān)護，吸氧，開通靜脈通道排除禁忌癥藥品急救，維持生命體征送CCU，擬行心電圖、動態(tài)血壓、頭顱CT、頸動脈B超等檢查，明確病因送ICU，心電監(jiān)護，維持生命體征轉(zhuǎn)醒未轉(zhuǎn)醒 運動負(fù)荷運動負(fù)荷實驗尋找其它造成胸痛的因素收入心內(nèi)科冠脈造影陽性陰性十二．STEMI患者急救治療流程圖成功成功失敗成功失敗院前傳輸12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖診療為STEMI預(yù)計FMC-to-B<120minn120完畢術(shù)前準(zhǔn)備啟動導(dǎo)管室啟動院前溶栓流程溶栓備忘表,進行知情同意溶栓繞行急診科網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院傳輸12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖診療STEMI院內(nèi)首份心電圖診療為STEMI心內(nèi)急診完畢PCI/溶栓前準(zhǔn)備預(yù)計FMC-to-B<90min啟動溶栓流程補救PCICCU/ICU3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI導(dǎo)管室PCI補救PCI3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI繞行急診科是否自行來院自行來院STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心臟監(jiān)護病房；PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；FMC-to-B:初次醫(yī)療接觸到球囊擴張時間；CAG:冠狀動脈造影術(shù)十三．心導(dǎo)管室啟動流程圖是是否否是否是是急救醫(yī)師評定心內(nèi)科值班醫(yī)師心內(nèi)、急診醫(yī)師值班介入手術(shù)小組負(fù)責(zé)人急診室的ACS患者導(dǎo)管室與否可用送入CCU/ICU溶栓或其它救治方法介入手術(shù)小組全體人員負(fù)責(zé)人呼喊備用手術(shù)小組組員反饋給急診心內(nèi)科醫(yī)生或院前急救小組手術(shù)團體達成術(shù)前器材準(zhǔn)備接受患者病人達成完畢手術(shù)送入CCU/ICU全體人員聯(lián)系與否順暢10min內(nèi)與否回復(fù)導(dǎo)管室準(zhǔn)備與否暢通院前急救的ACS患者院前急救的ACS患者 十四.遠程會診及轉(zhuǎn)運流程圖擇期負(fù)荷測試擇期負(fù)荷測試是否否是1、統(tǒng)計12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖2、查血cTnI、CK-MB等3、填寫電子病歷心電圖上傳胸痛中心微信群致電胸痛中心（626615）心內(nèi)科專家遠程會診STEMINSTEMI立刻溶栓網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與家眷談轉(zhuǎn)院事宜運呼喊120出車告知胸痛中心醫(yī)護人員導(dǎo)管室準(zhǔn)備達成醫(yī)院前30min啟動導(dǎo)管室繞行急診科直接送至導(dǎo)管室行PCI或CCU低危非低危留本地醫(yī)院觀察轉(zhuǎn)運至本中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診ACS患者 十六．低危ACS及無法擬定病因患者的評定流程是是是否心電圖檢查6-12h復(fù)查心肌標(biāo)志物及心電圖再次行GRACE評分懷疑ACS15min后或癥狀復(fù)發(fā)惡化時重復(fù)心電圖檢查，初次cTnIGRACEcTnI陰性或GRACE低危cTnI可疑陽性或GRACE中危cTnI陽性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院入心內(nèi)科胸痛觀察室心內(nèi)科醫(yī)師評定運動心電圖1.胸膜炎2.肋軟骨炎3.胃食道疾?。何甘彻芊戳?、膽囊炎4.精神障礙、驚恐發(fā)作5.帶狀皰診按對應(yīng)病情請專科會診門診隨診詢問發(fā)病12h及入院6h胸痛發(fā)作狀況否 十七．NSTEMI-ACS治療流程圖評定評定下列因素*GRACE評分*抗心絞痛治療的反映*心肌生化標(biāo)記物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重復(fù)或持續(xù)ST段監(jiān)測*出血風(fēng)險評定緊急介入治療（<120min）1.在藥品治療下持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛伴或不伴心電圖變化2.心力衰竭或血流動力不穩(wěn)定3.威脅生命的心律失常早期介入治療（<24h）1.GRACE評分>140或多個高危因素（1）cTnI陽性（2）動態(tài)性ST段或T波變化（3）DM（4）腎功效不全（GFR<60mI/min*1.73㎡）(5)心功效不全（EF不大于40%）（6）早期梗死后心絞痛（7）心肌梗死病史（8）近6個月內(nèi)PCI史（9）CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）病史延遲介入治療（<72h）GRACE評分<140或多個高危因素早期保守治療1.無復(fù)發(fā)性胸痛2.無心力衰竭指征3.入院及6-12h無新的心電圖變化4.入院后6-12hcTnI（-）十八．低危ACS發(fā)生病情變化時重新評定流程新發(fā)嚴(yán)重癥狀、心電圖新發(fā)嚴(yán)重癥狀、心電圖缺血變化或嚴(yán)重心律失常收入急診急救室予以對應(yīng)急救解決20min完畢心臟標(biāo)記物、D-二聚體等檢查STEMINSTEMI/UA非ACS于急救室繼續(xù)查找病因：如行主動脈或肺動脈增強CT進入STEMI流程按照危險分層予以對應(yīng)救治明確診療與相應(yīng)治療程序十九.心臟生化標(biāo)志物和心電圖陰性的急診診療急診診療為胸痛但是心臟標(biāo)志物及心電圖陰性的住院或門診患者見心肌負(fù)荷實驗流程圖需行負(fù)荷實驗主治醫(yī)師制訂出院帶藥和門診復(fù)查治療方案出院出院后72h內(nèi)主治醫(yī)師隨訪否是 二十.胸痛院前急救模式流程圖電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇,電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇,現(xiàn)場急救,保持聯(lián)系患者及家眷呼喊120急救指揮調(diào)度接聽急救電話擬定急救信息和統(tǒng)計信息來源根據(jù)患者位置查看地圖找到近來120急救站點告知院前急救隊伍院前急救隊伍車輛啟動達成急救現(xiàn)場院前醫(yī)師于救護車上做心電圖，確診STEMI啟動胸痛中心的流程STEMI口服一包藥，繞行急診科直達導(dǎo)管室與導(dǎo)管室醫(yī)師交接病人完畢任務(wù),歸位 二十一.急性胸痛鑒別診療流程急性胸痛患者急性胸痛患者否是病史采集、查體10分鐘內(nèi)完畢12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖，上傳微信群cTnI、D二聚體、血氣分析生命體征與否穩(wěn)定急診室急救典型心絞痛癥狀，ECG提示STEMI或新發(fā)LBBB/ST-T變化，含服硝酸甘油不緩和，提示ACS進入ACS診療流程開通綠色通道進入導(dǎo)管室/收入CCU低血壓，頑固性低氧血癥，ECG提示SIQIIITIII，D二聚體高撕裂樣痛，雙上肢血壓相差20mmHg以上，高血壓伴休克體征，心電圖無變化呼吸困難，一側(cè)呼吸一削弱或消失其它非心源性疾病肺動脈增強CT,深靜脈B超，進入肺栓塞流程主動脈增強CT,心超，進入主動脈夾層流程胸片或胸部CT明確與否氣胸進入CCU/ICU，評定溶栓指針鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，聯(lián)系轉(zhuǎn)運胸外科閉式引流呼吸系統(tǒng)疾病:胸膜炎、肺炎骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、脊椎疾病消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑?、膽囊炎、急性胰腺炎精神障礙：驚恐發(fā)作皮膚疾?。簬畎捳钇渌l(fā)胸痛的疾病二十二、急性肺動脈栓塞篩查流程圖血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定肺動脈增強CT血流動力學(xué)不穩(wěn)定D2聚體，心電圖，床旁心超D2聚體升高心電圖新發(fā)S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB床旁心超右心擴大，室壁運動異常，肺動脈高壓確診或高度疑似肺栓塞，靜脈溶栓D2聚體陰性心電圖無肺高壓體現(xiàn)心超無右心功效異常查找其它病因陰性排除肺栓塞陽性確診肺栓塞查找其它病因疑似肺栓塞患者，突發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重、胸痛評定患者血流動力學(xué)癥狀和體征 二十三、院內(nèi)ACS患者救治流程圖1.1.首診醫(yī)師10分鐘內(nèi)完畢12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖2.查cTnI(20min完畢)3．吸氧，監(jiān)護，擴冠，鎮(zhèn)痛3.呼喊心內(nèi)科會診24小時值班電話：（626615），上傳癥狀、體征、心電圖等資料至微信群判斷生命體征判斷生命體征與否穩(wěn)定條件成熟快速轉(zhuǎn)運至ICU/CCU進一步治療NSTEMI/UASTEMI進入NSTEMI/UA流程圖就地急救生命支持判斷患者類型服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，啟動導(dǎo)管室 否 是 備注：ACS患者執(zhí)行先治療后付費制度。二十四、主動脈夾層診療流程圖急性胸痛急性胸痛疑似主動脈夾層或體征（激烈胸、背、腹痛）血流動力學(xué)穩(wěn)定定生命支持維持收縮壓90-110mmHg，心率50-70次/分，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛否30分鐘內(nèi)主動脈增強CT確診主動脈夾層聯(lián)系并轉(zhuǎn)上級醫(yī)院重新進入胸痛鑒別流程否是是二十五、非心源性胸痛后續(xù)解決流程圖急性胸痛急性胸痛心內(nèi)科初步排除心源性胸痛致命性胸痛主