糖尿病患者大血管保護與積極他汀治療

糖尿病患者大血管保護與積極他汀治療

——從指南到實踐的思考XX醫(yī)院XXX動脈粥樣硬化性大血管疾病

嚴重威脅糖尿病患者糖尿病患者約65%死于心血管疾病卒中風險↑2-4倍冠心病死亡風險↑2-4倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..糖尿病患者動脈粥樣硬化特征發(fā)生早，進展快女性保護作用消失病變彌漫，多支血管病變比例更高遠端病變更多，難于血管重建即使血管重建，預后也更差支架術后更容易發(fā)生再狹窄ACBG圍術期與遠期預后更差糖尿病vs.非糖尿?。簞用}粥樣硬化病變更重JAmCollCardiolImg2009;2:339-349多支病變的比例(%)斑塊負擔(mm2)P<0.001P<0.00165%29%79.7±9.874.2±8.9ACS患者(N=422)，進行冠脈血管內(nèi)超聲檢查(IVUS)糖尿病患者血管重建術后預后更差死亡或心肌梗死發(fā)生率(%)NorhammarA,etal.JAmCollCardiol.2004.43:585-591.非糖尿病患者2158名和糖尿病患者299名，隨機給予侵入性和非侵入性治療，評估糖尿病對冠心病結局的影響非侵入性治療，DM侵入性治療，DM侵入性治療，非DM非侵入性治療，非DM0510152025300OR=0.72(0.54-0.95)P=0.019OR=0.61(0.36-1.04)P=0.06660120180240300360毋庸置疑，糖尿病患者大血管保護需要更早、更積極盡早啟動風險管理遠比補救性治療更重要！更早、更積極保護大血管UKPDS：LDL-C是糖尿病最重要的

大血管事件危險因素TurnerRC.etalBMJ1998;316:823-828.調(diào)整多種危險因素后，危險因素與CHD風險相關性排序相關性排序冠心病變量P值No.1LDL-C<0.0001No.2HDL-C0.0001No.3HbA1c0.0022No.4收縮壓0.0065No.5吸煙0.056他汀研究薈萃分析：T2DM患者

LDL-C每↓1mmol/L，大血管事件風險↓20%26項隨機研究，共170000例患者數(shù)據(jù)，其中DM患者32210例(19%)20%治療1年，LDL-C每↓1mmol/L大血管事件風險Lancet2010;376:1670–81入選患者(n=499)美國4個臨床中心的美洲印第安人2型糖尿病，既往無CVD事件年齡≥40歲隨機隨機、開放標簽、盲終點研究（2003年4月－2007年7月）SANDS研究：2型糖尿病患者中，

積極vs.標準降壓降脂對AS病變的影響積極降壓、降脂治療組(n=252):LDL-C≤70mg/dL(1.8mmol/L)SBP≤115mmHg標準降壓、降脂治療組(n=247):LDL-C≤100mg/dL(2.6mmol/L)SBP≤130mmHg參照JNCⅥ和NCEPⅢ指南主要終點：以頸總動脈的IMT評價動脈粥樣硬化的進展次要終點：其它頸部和心臟超聲學指標和臨床事件JAMA.2008;299(14):1678-1689JAMA2008;299:1718JAMA.2008;299(14):1678-1689SANDS研究：

積極

vs.標準降壓降脂能逆轉AS病變進展逆轉+0.038mm-0.012標準降壓、降脂組n=247P<0.001積極降壓、降脂n=247積極降壓降脂：最后12個月平均LDL-C72mg/dL(1.87mmol/L)，SBP117mmHg標準降壓降脂：最后12個月平均LDL-C104mg/dL(2.7mmol/L)，SBP129mmHg2008ACC/ADA共識：

糖尿病患者降膽固醇治療力度應加強危險程度目標值LDL-C極高?；颊甙ǎ?)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個其它主要CVD危險因素<70mg/dL(1.8mmol/L)高?；颊甙ǎ?)無糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個其它主要CVD危險因素；2)糖尿病，但無其它主要CVD危險因素<100mg/dL(2.6mmol/L)對有心血管危險因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標值：其它主要CVD危險因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史JACC2008;51(15):1512-1524回歸實踐，積極他汀治療保護糖尿病大血管的臨床思考1.何時啟動？DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S632012最新ADA指南推薦：大部分DM患者啟動他汀無需考慮基線LDL-C水平DM+CVDDM無CVD>40歲，≥1個RFDM無CVD<40歲無論基線LDL-C水平，立即啟動他汀LDL-C>100mg/dl或存在多個RF時啟動他汀RF：心血管危險因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族史指南推薦“DM無CVD，>40歲，≥1個RF”

無論基線LDL-C水平立即啟動他汀，依據(jù)何在？DM+CVDDM無CVD>40歲，≥1個RF無論基線LDL-C水平，立即啟動他汀RF：心血管危險因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族史DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S63已有動粥性疾病，他汀治療抗動粥毋庸置疑依據(jù)何在？2型糖尿病無MI和CHD40

-75歲至少1個其它冠心病危險因素，LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL),TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)阿托伐他汀10mg/天安慰劑304個主要終點事件隨機主要終點：首次發(fā)生主要終點事件的時間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛）、CABG或其它冠脈血管成形術、心臟驟停復蘇、腦卒中ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.指南重要依據(jù)：

CARDS（阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究）入選患者(n=2,838)唯一專門針對糖尿病患者的他汀臨床終點研究CARDS：阿托伐他汀顯著降低糖尿病患者的心腦血管事件

隨訪時間（年）安慰劑（n=1410)阿托伐他汀10mg/日（n=1428)累積危險(%)051015012344.75ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.37％P=0.001原計劃隨訪6年，因中期分析獲益顯著，提前2年終止亞組[mmol/L(mg/dL)]

安慰劑n(%)阿托伐他汀n(%)HR(95%CI)LDL-C≥3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C<3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=.96HDL-C≥1.35(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C<1.35(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=.71TG≥1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG<1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=.40TC≥5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC<5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=.67CARDS:糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍獲益

與基線LDL-C水平無關.2.4.6.811.2阿托伐他汀更好

安慰劑更好ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.2008薈萃分析：無論基線血脂水平，

糖尿病患者均能從他汀治療中獲益CTTCollaboration.Lancet2008;371:117-125他汀使LDL-C每降低1mmol/L，相對風險下降：基于CARDS研究，2012ADA指南更新DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63ADA糖尿病血脂異常管理指南---2003合并CVD或LDL-C水平很高（≥200mg/dl,5.15mmol/L)的糖尿病患者，應在生活方式干預的同時啟動藥物治療

不合并CVD的糖尿病患者，

當LDL-C≥130mg/dl(3.35mmol/L)時應啟動藥物治療ADA糖尿病診療指南--2012對以下糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，在生活方式干預基礎上，均應給予他汀藥物治療：

合并CVD

無CVD，但年齡>40歲，合并≥1項其他RFDiabetesCare.2003;26(Suppl1):S83-86無CVD，年齡<40歲的糖尿病患者，如果LDL-C>100mg/dl或合并多個RF，在生活方式干預上應給予他汀治療CARDSRF：心血管危險因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族史一項丹麥研究顯示，越來越多的糖尿病患者

在糖尿病發(fā)病第一年就開始服用他汀1997-2006年丹麥全國超過30歲、服用降糖藥的成年人（N=128,106）結果顯示：越來越多的丹麥糖尿病患者在開始降糖藥治療的第一年啟動他汀治療1997年，開始降糖治療第一年他汀治療率：7%2006年，開始降糖治療第一年他汀治療率：~60%TheOpenCardiovascularMedicineJournal,2009,3,152-159回歸實踐，積極他汀治療保護糖尿病大血管的臨床思考1.何時啟動？→啟動降糖，啟動他汀→高危者無論LDL-C水平回歸實踐，積極他汀治療保護糖尿病大血管的臨床思考2.治療目標？26項隨機研究，共170000例患者數(shù)據(jù)，其中DM患者32210例(19%)20%治療1年，LDL-C每↓1mmol/L大血管事件風險Lancet2010;376:1670–81針對T2DM患者（積極降LDL-C治療的薈萃分析）：

LDL-C每↓1mmol/L，大血管事件風險↓20%糖尿病患者的LDL-C治療目標越來越低DM+CVDDM無CVD>40歲<40歲中國2型糖尿病防治指南2010<80mg/dl（2.0mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）AACE2011<70mg/dl（1.8mmol/L）≥2個RF者<70mg/dl（1.8mmol/L）風險低危者<100mg/dl（2.6mmol/L）ESC/EAS2011<70mg/dl（1.8mmol/L）≥1個RF或靶器官損害者<70mg/dl（1.8mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）ADA2012<70mg/dl（1.8mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）DIABETESCARE,2012;35:(Suppl1):S11-S63.2.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.3.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.4.中國2型糖尿病防治指南，北京大學醫(yī)學出版社2010版遵循指南，降脂達標：

中國醫(yī)生通常參考的兩大指南DM+CVDDM無CVD>40歲<40歲中國2型糖尿病防治指南2010<80mg/dl（2.0mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）ADA2012<70mg/dl（1.8mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）DIABETESCARE,2012;35:(Suppl1):S11-S63.2.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.3.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.4.中國2型糖尿病防治指南，北京大學醫(yī)學出版社2010版所有患者：常規(guī)、定期檢查血脂既往研究中糖尿病患者

LDL-C降至<100mg/dl(2.6mmol/L)均顯著獲益研究他汀及劑量基線LDL-C（mg/dl）(mmol/L)治療后LDL-C（mg/dl）(mmol/L)死亡或事件風險降低CARDS阿托伐他汀118(3.1)71(1.8)37%，P=0.001ASCOT-DM阿托伐他汀125(3.3)82(2.1)22%，P=0.036GREACE-DM阿托伐他汀188(4.9)96(2.5)58%，P<0.0001ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.SeverPS,etal.DiabetesCare.2005;28:1151–1157VasiliosG,etal.Angiology.2003;54(6):679-690回歸實踐，積極他汀治療保護糖尿病大血管的臨床思考2.治療目標？→DM+CVD：LDL-C<80mg/dl(2.0mmol/L)→DM無CVD：LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)回歸實踐，積極他汀治療保護糖尿病大血管的臨床思考3.如何選擇合適的他汀及劑量？心血管疾病的主要病理機制：

大血管動脈粥樣硬化逆轉AS病變是DM患者積極他汀治療帶來大血管獲益的機制基礎ESTABLISH：

阿托伐他汀20mg/日6個月逆轉冠脈斑塊OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p<0.0001阿托伐他汀20mg(n=24)常規(guī)治療n=24斑塊體積變化百分比(%)*#*與基線相比P<0.0001#與基線相比P=0.0276GAI