愛愛醫(yī)資源-頭暈的診斷流程建議

頭暈的診斷流程建議頭暈診斷流程建議專家組中華內(nèi)科雜志2009.5頭暈的診斷流程建議建議內(nèi)容

一．頭暈診斷流程的背景與意義二．頭暈的概念及診斷三．頭暈的主要病因四．頭暈病因和診斷的演變五．區(qū)別前庭周圍性和中樞性眩暈六．頭暈的評估路徑及治療原則頭暈的診斷流程建議頭暈診斷流程的背景與意義頭暈的診斷流程建議背景歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞,卜行寬,等.江蘇省≥10歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.頭暈的診斷流程建議頭暈的概念及診斷頭暈的診斷流程建議頭暈的概念眩暈

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重失衡

不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕

頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334頭暈的診斷流程建議頭暈的診斷病史最重要結(jié)構(gòu)性問詢適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時間充分問詢眩暈病史要點癥狀特點耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況HistoryisKing頭暈的診斷流程建議正確引導(dǎo)和問詢癥狀“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈頭暈的診斷流程建議診斷：病史要點患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）頭暈的診斷流程建議頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟運動眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（＜1%），不推薦作為常規(guī)。要了解這些檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.AmJMed,1999,107:468-478大量錯誤診斷的源頭！頭暈的診斷流程建議診斷與鑒別診斷要點全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點進行綜合評估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費頭暈的診斷流程建議頭暈的主要病因頭暈的診斷流程建議了解頭暈主要病因的意義了解頭暈常見病因的意義才能掌握這些疾病的主要臨床特征才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路才不會因不能區(qū)分常見病與罕見病而導(dǎo)致診斷延誤或過度的診斷性檢查。例如避免VBI和頸性眩暈的濫用，減少BPPV、前庭神經(jīng)元炎的漏診。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134頭暈的診斷流程建議頭暈的主要病因前庭周圍性眩暈多見，病因相對集中主要是良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)、前庭神經(jīng)元炎(VN)、梅尼埃?。∕D）。（占周圍性眩暈的大部分）前庭周圍性眩暈不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。耳蝸癥狀并非必須伴發(fā)，因此要避免單憑是否有耳蝸癥狀來做定位判斷，否則容易造成BPPV、VN的漏診。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等.中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160頭暈的診斷流程建議頭暈的主要病因前庭中樞性眩暈少見但病因多樣包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等.中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160頭暈的診斷流程建議腦血管性因素--頭暈的少見病因Stroke.2006;37:2484-2487.StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartment:APopulation-BasedStudyResultsStroke/TIAwasdiagnosedin3.2%(53of1666)ofallpatientswithDS.ConclusionsTheproportionofcerebrovasculareventsinpatientspresentingwithdizziness,vertigo,orimbalanceisverylow.Isolateddizziness,vertigo,orimbalancestronglypredictsanoncerebrovascularcause.頭暈的診斷流程建議頭暈的常見病因--近年流調(diào)數(shù)據(jù)BrandtT.HeadacheCurrents,Vol.3,No.1(January/February)2006pp.12–19頭暈的診斷流程建議HowCommonAreVariousCausesofDizziness?

ACriticalReviewBackground 雖然頭暈是全科和專科中常見的癥狀,但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無很好的研究.Methods 在MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。研究人群來自全科門診(n=2),急診(n=4)和專科門診(n=6)。用9個標(biāo)準(zhǔn)評估研究的質(zhì)量.Results

周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.嚴重病因相對少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions 70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴重病因者少見，故僅需對少數(shù)患者進行有關(guān)診斷性檢查.SouthMedJ2000，93(2)頭暈的診斷流程建議病因范圍（%）平均（%）前庭周圍性44

BPPV4-4416前庭神經(jīng)元炎3-239美尼埃病0-104其他0-3012前庭中樞性11卒中0-206腫瘤0-6＜1其他0-123精神16精神障礙2-2616非前庭非精神性暈厥前0-166失衡0-154其他0-5316不明0-3714SouthMedJ2000，93(2)頭暈的診斷流程建議頭暈/眩暈的主要病因-小結(jié)眩暈約占所有頭暈的50%眩暈病人中，前庭周圍性較中樞性更加常見

前庭周圍性眩暈是前庭中樞性眩暈的4～5倍，即約80%的眩暈是“耳”的問題而不是“腦”的問題。 但中樞性眩暈的病因可能導(dǎo)致嚴重后果，所以需要對其保持警惕。前庭周圍性眩暈中，前三位的病因是BPPV（約占1/2）前庭神經(jīng)元炎（約占1/4）梅尼埃病LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134頭暈的診斷流程建議頭暈病因和診斷的演變頭暈的診斷流程建議頭暈病因概念與診斷的演變—增加的診斷增加的診斷BPPV 第一位偏頭痛 兒童、老人等位癥，常見減少的診斷椎基底動脈供血不足 無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨表現(xiàn)。 推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈 可由外傷、疼痛、深感覺異常等導(dǎo)致，但目前存在爭議頭暈的診斷流程建議對主訴為頭暈眩暈的患者常規(guī)行

DIX-HALLPIKE檢查以排除BPPV頭暈的診斷流程建議200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動癥,對照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠高于緊張型頭痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.頭暈/眩暈與偏頭痛特異相關(guān)頭暈的診斷流程建議頭暈病因概念與診斷的演變—減少的診斷增加的診斷BPPV 第一位偏頭痛 兒童、老人等位癥，常見減少的診斷椎基底動脈供血不足 無法診斷非正常非缺血狀態(tài)；極少以頭暈/眩暈為唯一表現(xiàn)。 推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈

可由外傷、疼痛、深感覺異常等導(dǎo)致。 目前存在爭議頭暈的診斷流程建議TCDX片/CT/MRI骨質(zhì)增生=頸椎病？現(xiàn)有VBI診斷思路--缺乏證據(jù)的理論假設(shè)血流速度快=VBI？頭暈的診斷流程建議頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn). 平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度. 因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).

頸椎病不是VBI的主要病因Age&Ageing,1986;15,57-59

頭暈的診斷流程建議 對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有顱外椎動脈（ECVA）受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀（眩暈9例、頭暈11例、暈厥樣4例、視物不清4例）,ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間，ECVA受壓比率無差異(4.3%VS.7.4%)Mechanicalcompressionoftheextracr