第2版深靜脈血栓診斷和治療指南

（第2版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險因素臨床表現診斷治療2023/10/162中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組1、指南制定的背景

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT常導致PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡。為提高我國的DVT診治水平，指導各級醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。2023/10/163中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險因素臨床表現診斷治療2023/10/164中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2、病因和危險因素

DVT的主要原因

是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險因素包括原發(fā)性因素繼發(fā)性因素（表1）。2023/10/165中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組原發(fā)性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏2023/10/166中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組繼發(fā)性因素

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術與制動腦卒中、癱瘓或長期臥床長期使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能不全（表1）吸煙長時間乘坐交通工具妊娠、產后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內移植物血液高凝（紅細胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感2023/10/167中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險因素臨床表現診斷治療2023/10/168中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組3、臨床表現DVT主要表現

為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。

發(fā)病1～2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。2023/10/169中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組嚴重的下肢DVT患者可出現股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；

2023/10/1610中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組

臨床表現

為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現。DVT慢性期可發(fā)生PTS。2023/10/1611中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組主要癥狀

是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。2023/10/1612中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險因素臨床表現診斷治療2023/10/1613中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組4、

診斷

DVT不能僅憑臨床表現作出診斷，還需要輔助檢查加以證實。2023/10/1614中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組4.1輔助檢查血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影2023/10/1615中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組4.1輔助檢查

血漿D-二聚體測定

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發(fā)的危險程度評估。2023/10/1616中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組多普勒超聲檢查靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。2023/10/1617中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組螺旋CT靜脈成像

準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。2023/10/1618中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組4.2臨床可能性評估和診斷流程參考Wells臨床評分（表2）。DVT診斷流程見（圖1）。2023/10/1619中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組下肢深靜脈血栓形成（DVT診斷的

臨床特征評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內大手術1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側下肢）1淺靜脈側支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項之和。臨床可能性評價：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準參考Wells臨床評分（表2）2023/10/1620中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓形成診斷流程DVT診斷流程見圖12023/10/1621中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險因素臨床表現診斷治療2023/10/1622中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組5、治療5.1早期治療5.2長期治療2023/10/1623中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組5、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2023/10/1624中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組5.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。2023/10/1625中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組（1）普通肝素：

治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。

起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4～6小時根據活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調整，使APTT的國際標準化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應復查血小板計數；HIT診斷一旦成立，應停用普通肝素。2023/10/1626中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組（2）低分子肝素：

出血性不良反應少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2023/10/1627中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：

相對分子質量低，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風險的患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：

治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。2023/10/1628中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。

治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。2023/10/1629中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：