乳腺癌診療要求規(guī)范

乳腺癌診療規(guī)范（）乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康?，F(xiàn)在，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制訂本規(guī)范。一、乳腺癌篩查乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查方法，在無癥狀婦女中識(shí)別和發(fā)現(xiàn)含有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫺园┗颊?，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診療及早期治療，其最后目的是減少人群乳腺癌的死亡率。篩查分為群體篩查（massscreening）和機(jī)會(huì)性篩查（opportunisticscreening）。群體篩查是指在轄區(qū)或機(jī)構(gòu)有組織、有計(jì)劃地組織適齡婦女進(jìn)行篩查；機(jī)會(huì)性篩查是指醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)結(jié)合門診常規(guī)工作提供乳腺癌篩查服務(wù)。婦女參加乳腺癌篩查的起始年紀(jì)：機(jī)會(huì)性篩查普通建議40歲開始，但對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年紀(jì)提前到40歲以前。群體篩查國內(nèi)暫無推薦年紀(jì)，國際上推薦40～50歲開始，現(xiàn)在國內(nèi)開展的群體篩查采用的年紀(jì)均屬于研究或探索性質(zhì)，缺少嚴(yán)格隨機(jī)對照研究的不同年紀(jì)成本效益分析數(shù)據(jù)。（一）普通風(fēng)險(xiǎn)人群婦女乳腺癌篩查方略1.20～39歲（1）每月1次乳腺自我檢查。（2）每1-3年1次臨床檢查。2.40～69歲（1）適合機(jī)會(huì)性篩查和群體性篩查。（2）每1～2年1次乳腺X線檢查（條件不含有時(shí)，可選擇乳腺超聲檢查）。（3）對致密型乳腺（腺體為c型或d型）推薦與超聲檢查聯(lián)合。（4）每月1次乳腺自我檢查。（5）每年1次臨床檢查。3.70歲以上（1）機(jī)會(huì)性篩查（有癥狀或可疑體征時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查）。（2）每月1次乳腺自我檢查。（3）每年1次臨床檢查。（二）高危人群乳腺癌篩查方略建議對乳腺癌高危人群提邁進(jìn)行篩查（不大于40歲），篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應(yīng)用普通人群乳腺X線檢查之外，還能夠應(yīng)用MRI等影像學(xué)手段。乳腺癌高危人群符合下列3個(gè)條件，即①有明顯的乳腺癌遺傳傾向者（見下段基因檢測原則）②既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者③既往行胸部放療。遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征基因檢測原則以下[a,b]。（1）含有血緣關(guān)系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。（2）符合下列1個(gè)或多個(gè)條件的乳腺癌患者[c]：①發(fā)病年紀(jì)≤45歲；②發(fā)病年紀(jì)≤50歲并且有1個(gè)及以上含有血緣關(guān)系的近親[d]也為發(fā)病年紀(jì)≤50歲的乳腺癌患者，和（或）1個(gè)及以上的近親為任何年紀(jì)的卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者；③單個(gè)個(gè)體患2個(gè)原發(fā)性乳腺癌[e]，并且初次發(fā)病年紀(jì)≤50歲；④發(fā)病年紀(jì)不限，同時(shí)2個(gè)或2個(gè)以上含有血緣關(guān)系的近親患有任何發(fā)病年紀(jì)的乳腺癌和（或）卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌；⑤含有血緣關(guān)系的男性近親患有乳腺癌；⑥合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的既往史。（3）卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌患者。（4）男性乳腺癌患者。（5）含有下列家族史：①含有血緣關(guān)系的一級或二級親屬中符合以上任何條件；②含有血緣關(guān)系的三級親屬中有2個(gè)或2個(gè)以上乳腺癌患者（最少1個(gè)發(fā)病年紀(jì)≤50歲）和（或）卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者。注：a.符合1個(gè)或多個(gè)條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征，有必要進(jìn)行專業(yè)性評定。當(dāng)審查患者的家族史時(shí)，父系和母系親屬的患癌狀況應(yīng)當(dāng)分開考慮。早發(fā)性乳腺癌和（或）任何年紀(jì)的卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征。在某些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中，還涉及前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其它考慮因素：家族史有限的個(gè)體，例如女性一級或二級親屬＜2個(gè)，或者女性親屬的年紀(jì)＞45歲，在這種狀況下攜帶突變的可能性往往會(huì)被低估。對發(fā)病年紀(jì)≤40歲的三陰性乳腺癌患者可考慮進(jìn)行BRCA1/2基因突變的檢測。c.乳腺癌涉及浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。d.近親是指一級、二級和三級親屬。e.2個(gè)原發(fā)性乳腺癌涉及雙側(cè)乳腺癌或者同側(cè)乳腺的2個(gè)或多個(gè)明確的不同來源的原發(fā)性乳腺癌。二、診療應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床體現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診療和鑒別診療。（一）臨床體現(xiàn)早期乳腺癌不含有典型癥狀和體征，不易引發(fā)患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。下列為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊沿不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳六個(gè)月以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引發(fā)乳頭溢液的因素諸多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步行乳管鏡檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。3.皮膚變化乳腺癌引發(fā)皮膚變化可出現(xiàn)多個(gè)體征，最常見的是腫瘤侵犯乳房懸韌帶（庫珀韌帶，Cooperligament）后與皮膚粘連，出現(xiàn)酒窩征。若癌細(xì)胞阻塞了真皮淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)橘皮樣變化。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或靠近乳頭深部，可引發(fā)乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引發(fā)乳頭回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特?。≒agetdisease），體現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，甚至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐步融合，并與皮膚和周邊組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸診進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)具體詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最佳在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者普通采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵照先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定次序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)能夠觸到腫塊，這類乳腺癌容易診療。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診療時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查成果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診療。（三）影像學(xué)檢查乳腺的影像學(xué)檢查重要涉及乳腺X線檢查、乳腺超聲以及乳腺磁共振等。1.乳腺X線攝影乳腺疾病的最基本檢查辦法，在檢出鈣化方面，含有其它影像學(xué)辦法無可替代的優(yōu)勢，但對致密型乳腺、近胸壁腫塊的顯示不佳，且有放射性損害，對年輕女性患者不作為首選檢查辦法。常規(guī)體位涉及雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭尾位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展某些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：合用于篩查性人群及診療性患者的乳腺檢查1）無癥狀人群的篩查。2）適齡女性篩查或其它有關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常變化。3）有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。4）良性病變的短期隨診。5）乳腺癌保乳術(shù)后的隨診。6）乳房修復(fù)重建術(shù)后。7）引導(dǎo)定位及活檢。對40歲下列、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議首先進(jìn)行乳腺X線檢查。妊娠期女性普通不進(jìn)行乳腺X線攝影。（2）診療報(bào)告基本規(guī)范見附件１。2.乳腺超聲超聲檢查因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點(diǎn)，合用于全部疑診乳腺病變的人群。可同時(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范疇自腋窩頂部至雙乳下界，涉及全乳及腋窩。常規(guī)超聲檢查能夠早期、敏感的檢出乳腺內(nèi)可疑病變，通過對病變形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造及周邊組織變化等特性的觀察，結(jié)合彩色多普勒血流成像觀察病變內(nèi)血流狀況，擬定病變性質(zhì)。超聲造影能夠顯示病灶內(nèi)微血管分布、走形、血流動(dòng)力學(xué)差別以及病灶與周邊正常組織的關(guān)系，對于良惡性病灶的鑒別含有一定的意義。彈性成像能夠評價(jià)組織硬度，對于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價(jià)值。（1）適應(yīng)證1）有乳腺有關(guān)癥狀者：觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、局部皮膚變化等。2）無癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。3）作為乳腺X線篩查的補(bǔ)充檢查。4）乳腺良性病變的隨訪；乳腺癌術(shù)后隨訪；絕經(jīng)后激素替代治療隨訪等。5）介入性超聲：超聲引導(dǎo)細(xì)針／空芯針穿刺活檢及術(shù)前定位等。（2）診療報(bào)告基本規(guī)范見附件１。3.乳腺磁共振成像（MRI）檢查乳腺M(fèi)RI檢查的優(yōu)勢在于敏感度高，能顯示多病灶、多中心或雙側(cè)乳腺癌病灶，并能同時(shí)顯示腫瘤與胸壁的關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況等，為制訂手術(shù)方案提供更可靠的根據(jù)。缺點(diǎn)在于特異度中檔，假陽性率高，對微小鈣化性病變顯示不滿意，另外檢查時(shí)間長、費(fèi)用昂貴。不作為首選檢查辦法。建議使用高場強(qiáng)MR設(shè)備及乳腺專用相控陣線圈，掃描體位為俯臥位，掃描序列涉及T1WI序列（涉及不抑脂序列，以及與增強(qiáng)序列相似的抑脂序列）、T2WI（加抑脂序列）、增強(qiáng)掃描序列（涉及橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及矢狀位掃描）。（1）適應(yīng)證1）乳腺X線攝影和超聲對病變檢出或確診困難者。2）乳腺癌術(shù)前分期及篩核對側(cè)乳腺腫瘤。3）評價(jià)新輔助化療療效。4）尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶。5）乳腺癌術(shù)后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)。6）評定腫塊切除術(shù)后切緣陽性患者的殘留病灶。7）乳腺假體植入術(shù)后評價(jià)。8）高危人群的乳腺癌篩查。9）引導(dǎo)乳腺病灶的定位及活檢。（2）禁忌證1）體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質(zhì)及其它不得靠近強(qiáng)磁場者。2）含有對任何釓螯合物過敏史者。3）幽閉恐懼癥者。4）妊娠期婦女。（3）診療報(bào)告基本規(guī)范：見附件1。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南、日本乳腺癌學(xué)會(huì)（JapaneseBreastCancerSociety，JBCS）指南及中國抗癌協(xié)會(huì)指南。（1）PET-CT檢查適應(yīng)證1）臨床局部晚期、分子分型預(yù)后差、或有癥狀可疑存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者療前分期（特別是常規(guī)影像檢核對與否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移難以判斷或存在爭議時(shí)）。2）術(shù)后患者隨訪過程中可疑出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，涉及查體或常規(guī)影像檢查出現(xiàn)異常、腫瘤標(biāo)志物升高等（對于鑒別復(fù)發(fā)和放射性纖維化，PET-CT較其它常規(guī)影像檢查含有優(yōu)勢）。有關(guān)PET-CT在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用，雖有臨床研究提示，其含有與骨顯像相似的敏捷度，更高的特異度，對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨顯像，但現(xiàn)在尚未獲得各個(gè)指南的常規(guī)推薦。（2）PET-CT檢查的相對禁忌證1）妊娠和哺乳期婦女。2）嚴(yán)重心、肝、腎功效衰竭及對含碘對比劑過敏者不能行增強(qiáng)PET-CT檢查。3）病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐懼癥的患者。4）顱腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)壓增高患者。5.骨顯像（1）浸潤性乳腺癌治療前分期1）對于臨床Ⅰ～ⅡB期浸潤性乳腺癌患者，有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí)，可行骨顯像檢查評定與否有骨轉(zhuǎn)移。2）臨床Ⅲ期浸潤性乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評定與否有骨轉(zhuǎn)移（2B類）。3）復(fù)發(fā)或臨床Ⅳ期乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評定與否有骨轉(zhuǎn)移。若患者已行的FDGPET-CT檢查中明確提示有骨骼轉(zhuǎn)移，且PET及CT的部分均提示有骨骼轉(zhuǎn)移，那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可能不再需要。（2）隨訪若患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí)，可行骨顯像檢查評定與否有骨轉(zhuǎn)移；當(dāng)缺少臨床信號(hào)和癥狀提示復(fù)發(fā)時(shí)，不建議影像學(xué)的轉(zhuǎn)移篩查。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化檢查：早期無特異性血生化變化，晚期累及其它臟器時(shí)，可出現(xiàn)對應(yīng)的生化指標(biāo)的變化。如多發(fā)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。2.腫瘤標(biāo)志物檢測：CA15-3、CEA是乳腺癌中應(yīng)用價(jià)值較高的腫瘤標(biāo)志物，重要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的病程監(jiān)測。CA15-3和CEA聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高檢測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感度。由于其對局部病變的敏感度低，且在某些良性疾病和其它器官的惡性腫瘤中也可升高，因此不合用于乳腺癌的篩查和診療。三、組織病理學(xué)診療病理學(xué)診療是乳腺癌確診和治療的根據(jù)。規(guī)范化的乳腺癌病理診療不僅需要提供精確的病理診療，還需要提供對的、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預(yù)測和預(yù)后判斷有關(guān)的標(biāo)志物檢測成果。進(jìn)行病理學(xué)診療時(shí)，臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨床狀況，以及合格、足量、完整的組織標(biāo)本。（一）標(biāo)本類型及固定1.標(biāo)本類型乳腺標(biāo)本類型重要涉及空芯針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助活檢標(biāo)本和多個(gè)手術(shù)切除標(biāo)本（金屬絲定位活檢標(biāo)本、乳腺腫塊切除術(shù)、乳腺病變保乳切除術(shù)、乳腺單純切除術(shù)和乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本）。2.標(biāo)本固定穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立刻固定（不得超出1小時(shí)為宜）。應(yīng)選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。固定時(shí)間6～48小時(shí)為宜。對于切除標(biāo)本，應(yīng)將其每隔5mm切開，宜用紗布或?yàn)V紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充足滲入和固定。固定時(shí)間12～72小時(shí)為宜。（二）取材及大致描述規(guī)范接受標(biāo)本后，首先必須核對姓名、床位號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及部位。（1）空芯針穿刺活檢標(biāo)本1）大致檢查及統(tǒng)計(jì)：標(biāo)明穿刺組織的數(shù)目，每塊組織的大小，涉及直徑和長度。2）取材：送檢組織全部取材?？招踞槾┐袒顧z標(biāo)本不適宜行術(shù)中病理診療。（2）真空輔助活檢標(biāo)本1）大致檢查及統(tǒng)計(jì)：標(biāo)明活檢組織的總大小。2）取材：送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標(biāo)記鈣化及鈣化旁，需統(tǒng)計(jì)注明，并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標(biāo)本不適宜行術(shù)中病理診療。（3）乳腺腫塊切除標(biāo)本1）大致檢查及統(tǒng)計(jì)按外科醫(yī)師的標(biāo)示擬定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大?。蝗魩つw，應(yīng)測量皮膚的大小。測量腫瘤或可疑病變?nèi)齻€(gè)徑線的大小。統(tǒng)計(jì)腫瘤或可疑病變的部位和外觀。統(tǒng)計(jì)每塊組織所對應(yīng)的切片總數(shù)及編號(hào)。2）取材術(shù)中冰凍取材：沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一種切面，如有明確腫塊，在腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對照X線攝片對可疑病變?nèi)〔幕虬礃?biāo)記探針位置取材。如無明確腫塊，對可疑病變處取材常規(guī)石蠟取材：若腫塊或可疑病變最大徑不大于或等于5cm，應(yīng)最少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如導(dǎo)管原位癌）宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大徑不不大于5cm，應(yīng)每1cm最少取材1塊，如6cm的腫塊最少取材6塊；如已診療為導(dǎo)管原位癌，建議將病灶全部取材。乳腺實(shí)質(zhì)的其它異常和皮膚均需取材。（4）乳腺病變保乳切除標(biāo)本1）大致檢查及統(tǒng)計(jì)。凍單送切緣者除外切緣檢查及統(tǒng)計(jì)。a.按外科醫(yī)師的標(biāo)示擬定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。b.測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大小，若附帶皮膚，則測量皮膚的大小。c.根據(jù)臨床標(biāo)記，對的放置標(biāo)本，建議將標(biāo)本各切緣（表面切緣、基底切緣、上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣）涂上不同顏色的染料。待色標(biāo)略干后，吸干多出的染料。d.按從表面到基底的方向，沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一種切面，將標(biāo)本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織的對的方向和次序。e.認(rèn)真查找病灶，并測量腫瘤三個(gè)徑線的大??；若為化療后標(biāo)本，則測量瘤床大??；若為局切后標(biāo)本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。f.測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察近來切緣。g.統(tǒng)計(jì)每塊組織所對應(yīng)的切片編號(hào)及對應(yīng)取材內(nèi)容2）取材a.切緣取材冰凍單送切緣者除外切緣取材。保乳標(biāo)本切緣取材重要有2種辦法：垂直切緣放射狀取材（radialsectionsperpendiculartothemargin）和切緣離斷取材（shavesectionsofthemargin）。2種切緣取材辦法各有優(yōu)缺點(diǎn)。無論采用何種取材辦法，建議在取材前將六處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的墨水，方便在鏡下觀察時(shí)能根據(jù)不同顏色對切緣作出精確的定位，并對的測量腫瘤和切緣的距離。保乳標(biāo)本病理報(bào)告中需明確切緣狀態(tài)（陽性或陰性）?！瓣栃郧芯墶笔侵改厩芯壧幱袑?dǎo)管原位癌或浸潤性癌侵犯?！瓣幮郧芯墶钡亩x并不一致，但多數(shù)指南或共識(shí)中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”。對于切緣陰性者，建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。垂直切緣放射狀取材：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄片（建議間隔5mm），觀察每個(gè)切面的狀況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時(shí)將大致離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大致離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時(shí)精確測量切緣與腫瘤的距離?！按怪鼻芯壏派錉钊〔摹钡膬?yōu)點(diǎn)是能對的測量病變與切緣的距離，缺點(diǎn)是工作量較大，且對大致離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只抽樣取材。切緣離斷取材：將六處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充足取材，鏡下觀察切緣的累犯狀況?！扒芯夒x斷取材”的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對較少，能通過較少的切片對全部的切緣狀況進(jìn)行鏡下觀察，缺點(diǎn)是不能精確測量病變與切緣的距離。b.腫瘤及周邊組織取材若腫塊或可疑病變最大徑不大于或等于5cm，應(yīng)沿腫瘤或可疑病變的最大切面最少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如導(dǎo)管原位癌）宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑不不大于5cm，則每1cm最少取材1塊；如已診療為導(dǎo)管原位癌，建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標(biāo)本，則參考乳腺癌新輔助治療后病理診療規(guī)范（）進(jìn)行取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，涉及可疑的殘留病灶。乳腺實(shí)質(zhì)的其它異常。皮膚。c.補(bǔ)充切緣取材若初次切除時(shí)為陽性切緣，需再次送檢切緣。補(bǔ)充切緣亦可作為單獨(dú)的標(biāo)本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對補(bǔ)充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記，可用染料對真正切緣處進(jìn)行涂色，并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本持續(xù)切開并送檢。如果標(biāo)本較小，全部組織應(yīng)全部送檢。（5）乳腺切除術(shù)（涉及單純切除術(shù)和改良根治術(shù)）1）大致檢查及統(tǒng)計(jì)按對的的方向擺放標(biāo)本方便識(shí)別腫瘤所在的象限：改良根治術(shù)標(biāo)本可通過識(shí)別腋窩組織來對的定位（腋窩組織朝向外上方）。單純切除術(shù)標(biāo)本，需根據(jù)外科醫(yī)師的標(biāo)記來定位，若未標(biāo)記方向，則與外科醫(yī)師聯(lián)系以擬定標(biāo)本的對的方向。建議標(biāo)本的基底切緣涂上染料方便鏡下觀察切緣狀況。測量整個(gè)標(biāo)本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)、瘢痕、紅斑或水腫等。從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其它組織。描述乳頭、乳暈的外觀，如有無破潰及濕疹樣變化等。垂直于基底將標(biāo)本切成持續(xù)的薄片。認(rèn)真查找病灶，統(tǒng)計(jì)病灶所在象限位置，描述腫瘤（質(zhì)地、顏色、邊界、與皮膚及深部構(gòu)造的關(guān)系）的特性。若有明確腫塊，則測量腫瘤3個(gè)徑線的大小；若為化療后標(biāo)本，則測量瘤床大小；若為局切后標(biāo)本，則描述手術(shù)殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、殘腔、瘤床距近來表面切緣及基底切緣的距離。描述非腫瘤乳腺組織的狀況。將腋窩脂肪組織同標(biāo)本離斷后，認(rèn)真尋找淋巴結(jié)，對規(guī)范的腋窩清掃標(biāo)本宜最少找及15枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范疇、有無融合、有無與周邊組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周邊的結(jié)締組織。2）取材a.原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)最少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如導(dǎo)管原位癌）宜全部取材后送檢。若標(biāo)本腫塊或可疑病變最大徑＞5cm，則每1cm最少取材1塊，如已診療為導(dǎo)管原位癌，應(yīng)將病灶全部取材。若為化療后瘤床：參考乳腺癌新輔助治療后病理診療規(guī)范（）取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，涉及可疑的殘留病灶。b.其它組織的異常病灶乳頭：距腫瘤近來處表面被覆皮膚；距腫瘤近來處基底切緣，盡量取切緣的垂直切面；周邊象限乳腺組織每個(gè)象限代表性取材1塊。腋窩淋巴結(jié)：若淋巴結(jié)肉眼觀察為陰性，則送檢整個(gè)淋巴結(jié)行組織學(xué)檢查；若淋巴結(jié)肉眼陽性，則沿淋巴結(jié)最大徑剖開后取組織送檢，注意需附帶淋巴結(jié)周邊的結(jié)締組織，以識(shí)別淋巴結(jié)被膜外的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。（6）前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已逐步取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃來評定早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)狀況，前哨淋巴結(jié)活檢陰性者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃。1）前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義a.孤立腫瘤細(xì)胞（isolatedtumorcells，ITC）：淋巴結(jié)中的腫瘤病灶直徑≤0.2mm：淋巴結(jié)中，或單張切片上的腫瘤細(xì)胞＜200個(gè)。AJCC定義其為pN0（i+）?，F(xiàn)在大部分臨床乳腺癌診療指南認(rèn)為ITC無臨床意義，推薦按腋窩淋巴結(jié)陰性解決。b.微轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞0.2mm，但不超出2mm。AJCC定義其為pN1mi。ITC與微轉(zhuǎn)移有著本質(zhì)的不同，前者為pN0，后者為pN1，兩者的鑒別非常重要。本原則中推薦將前哨淋巴結(jié)間隔2mm切成若干片組織，重要目的是為了最大程度檢測出微轉(zhuǎn)移病灶。c.宏轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2mm。2）術(shù)中病理評定前哨淋巴結(jié)中術(shù)中病理評定的重要目的是檢測出淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移病灶，從而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以避免二次手術(shù)。但現(xiàn)在對前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理評定與否必要存在爭議。術(shù)中病理評定的辦法重要涉及術(shù)中細(xì)胞印片和術(shù)中冷凍切片。a.術(shù)中細(xì)胞印片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，認(rèn)真檢查每片組織上與否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，對每個(gè)切面行細(xì)胞印片。推薦巴氏染色和HE染色。術(shù)中細(xì)胞印片的優(yōu)點(diǎn)是可保全整個(gè)淋巴結(jié)組織，對組織無損耗，可對淋巴結(jié)的不同切面取材，價(jià)廉，所需時(shí)間短，制作流程簡樸；缺點(diǎn)是在印片的高細(xì)胞背景下識(shí)別出分散的癌細(xì)胞（如小葉癌）有一定難度。術(shù)中細(xì)胞印片有較好的診療特異度，但其診療敏感度受多個(gè)因素的影響。b.術(shù)中冷凍切片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，認(rèn)真檢查每片組織上與否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，每片組織制成冷凍切片行病理評定。術(shù)中冷凍切片的優(yōu)點(diǎn)是診療特異度好，能夠避免因假陽性而造成不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃；缺點(diǎn)是組織損耗，用時(shí)長，費(fèi)用較高，且難以評定脂肪化的淋巴結(jié)等。3）術(shù)后常規(guī)石蠟病理評定術(shù)后石蠟切片是前哨淋巴結(jié)診療的“金原則”，可明顯減少微小轉(zhuǎn)移的漏診。但是有關(guān)如何切分淋巴結(jié)、與否需要持續(xù)切片、切多少張持續(xù)切片、持續(xù)切片之間間隔多少尚無統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案：①將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織；②每片組織均包埋成石蠟組織塊；③每個(gè)蠟塊最少切一張切片；有條件的單位推薦持續(xù)切片，間隔150～200m，切6個(gè)切面。（三）病理診療分類、分級和分期方案（附件2，附件3，附件4）1.組織學(xué)分型參見附件2，組織學(xué)分型重要根據(jù)和世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤分類，某些組織學(xué)類型的精確辨別需行免疫組化后擬定。對乳腺浸潤性癌進(jìn)行精確的組織學(xué)分型對患者的個(gè)體化治療含有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南有關(guān)乳腺浸潤性癌的術(shù)后輔助治療方案中，針對小管癌、黏液腺癌這兩類預(yù)后較好的乳腺癌，制訂了與其它類型的浸潤性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療方案，因此要嚴(yán)格掌握這些特殊類型乳腺癌的診療原則。對于炎性乳癌這類預(yù)后較差的乳腺癌，NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南也制訂了有別于其它浸潤性癌的手術(shù)及術(shù)前術(shù)后輔助治療方案。過去認(rèn)為髓樣癌預(yù)后較好，但現(xiàn)在的研究表明其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其它高度惡性的浸潤性癌相稱，其診療重復(fù)性在不同觀察者之間的差別也很明顯。因此NCCN指南建議，對髓樣癌患者應(yīng)根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤性導(dǎo)管癌同樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌含有較特殊的臨床特性，如浸潤性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使出現(xiàn)較少比例的浸潤性微乳頭狀癌，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明。對于混合性癌，建議報(bào)告不同腫瘤類型所占的比例，并分別報(bào)告2種成分的腫瘤分子生物標(biāo)記的體現(xiàn)狀況。2.組織學(xué)分級（1）浸潤性乳腺癌（參見附件3）組織學(xué)分級是重要的預(yù)后因素，多項(xiàng)研究顯示在浸潤性乳腺癌中，組織學(xué)分級與預(yù)后明確有關(guān)?，F(xiàn)在應(yīng)用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統(tǒng)是改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)，根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)三項(xiàng)重要指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分別獨(dú)立評定，各予以1～3分，相加后根據(jù)總分將浸潤性癌劃分為高、中、低3個(gè)級別。乳腺浸潤性癌的危險(xiǎn)評定體系中，低檔別是低度危險(xiǎn)指標(biāo)，中級別和高級別是中度危險(xiǎn)指標(biāo)。腺管分化程度的評定針對整個(gè)腫瘤，需要在低倍鏡下評定。只計(jì)數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細(xì)胞包繞的構(gòu)造，以腺管/腫瘤區(qū)域的比例表達(dá)。細(xì)胞核多形性的評定要選用多形性最明顯的區(qū)域。該項(xiàng)評定參考周邊正常乳腺上皮細(xì)胞的核大小、形狀和核仁大小。當(dāng)周邊缺少正常細(xì)胞時(shí)，可用淋巴細(xì)胞作為參考。當(dāng)細(xì)胞核與周邊正常上皮細(xì)胞的大小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時(shí)，視為1分；當(dāng)細(xì)胞核比正常細(xì)胞大，形狀和大小有中檔程度差別，可見單個(gè)核仁時(shí)，視為2分；當(dāng)細(xì)胞核的大小有明顯差別，核仁明顯，可見多個(gè)核仁時(shí)應(yīng)視為3分。只計(jì)數(shù)明確的核分裂象，不計(jì)數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計(jì)數(shù)區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進(jìn)行校正。核分裂象計(jì)數(shù)要選用增殖最活躍的區(qū)域，普通常見于腫瘤邊沿，如果存在腫瘤中的異質(zhì)性，要選擇核分裂象多的區(qū)域。（2）乳腺導(dǎo)管原位癌的分級對于導(dǎo)管原位癌，病理報(bào)告中應(yīng)當(dāng)涉及分級，并建議報(bào)告與否存在壞死，組織學(xué)構(gòu)造、病變大小或范疇、切緣狀況?，F(xiàn)在乳腺原位癌的分級重要是細(xì)胞核分級，診療原則以下低核級導(dǎo)管原位癌：由小而一致的癌細(xì)胞構(gòu)成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀構(gòu)造。細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。中核級導(dǎo)管原位癌：形態(tài)介于低檔別和高級別導(dǎo)管原位癌之間，細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中檔差別。染色質(zhì)粗細(xì)不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。高核級導(dǎo)管原位癌：由高度不典型的細(xì)胞構(gòu)成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯，缺少極性排列，染色質(zhì)粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診療高級別導(dǎo)管原位癌的必要條件，有時(shí)導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞，但細(xì)胞高度異型，也能夠診療為高級別導(dǎo)管原位癌。3.乳腺癌的分期方案參見附件4。腫瘤分期涉及了腫瘤的大小、累及范疇（皮膚和胸壁受累狀況）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況。對的的腫瘤分期是指導(dǎo)患者個(gè)體化治療決策的基礎(chǔ)。乳腺癌患者要進(jìn)行臨床分期和病理分期。第8版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做出了詳盡的規(guī)定。腫瘤大小的測量有多個(gè)辦法，涉及臨床體檢、影像學(xué)評定、病理大致測量和顯微鏡下測量。乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小。由于體檢、影像學(xué)及大致檢查均無法辨別浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌，因此顯微鏡下測量應(yīng)當(dāng)是最精確的測量方式。如果浸潤性癌范疇較大，無法用1個(gè)蠟塊全部包埋，則以巨檢時(shí)的腫瘤大小為準(zhǔn)。若浸潤性癌病灶局限，能夠用1個(gè)蠟塊全部包埋，則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為準(zhǔn)。①如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌2種成分，腫瘤的大小應(yīng)當(dāng)以浸潤性成分的測量值為準(zhǔn)。②原位癌伴微浸潤：出現(xiàn)微浸潤時(shí)，應(yīng)在報(bào)告中注明，并測量微浸潤灶最大徑；如為多灶微浸潤，浸潤灶大小不能累加，需在報(bào)告中注明多灶微浸潤，并測量最大浸潤灶的最大徑。③對于肉眼能擬定的發(fā)生于同一象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。④對于肉眼能擬定的發(fā)生于不同象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多中心性腫瘤，并分別測量大小。（5）如果腫瘤組織完全由導(dǎo)管原位癌構(gòu)成，應(yīng)盡量測量其范疇。淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預(yù)后的重要因素，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)位于分期臨界值（如1、3和10個(gè)轉(zhuǎn)移）附近時(shí)，要特別認(rèn)真觀察淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目，從而做出精確的pN分期。新輔助治療后標(biāo)本的分期需結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查信息，根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的狀況對治療后的yT和yN進(jìn)行鑒定。4.免疫組化和腫瘤分子病理檢測及其質(zhì)量控制應(yīng)對全部乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行ER（雌激素受體）、PR（孕激素受體）、HER2免疫組化染色，HER22+病例應(yīng)進(jìn)一步行原位雜交檢測。評定ER、PR狀態(tài)的意義在于確認(rèn)內(nèi)分泌治療獲益的患者群體以及預(yù)測預(yù)后，ER和（或）PR陽性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶克制劑等內(nèi)分泌治療。ER、PR的規(guī)范化病理報(bào)告需要報(bào)告陽性細(xì)胞強(qiáng)度和比例。ER及PR陽性定義：≥1%的陽性染色腫瘤細(xì)胞。評定HER2狀態(tài)的意義在于確認(rèn)適合HER2靶向治療的患者群體以及預(yù)測預(yù)后。HER2陽性定義：經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測，超出10%的細(xì)胞出現(xiàn)完整胞膜強(qiáng)著色（3+）和（或）原位雜交檢測到HER2基因擴(kuò)增（單拷貝HER2基因>6或HER2/CEP17比值>2.0）。ER、PR檢測參考《中國乳腺癌ER、PR檢測指南》（參見附件5）。HER2檢測參考《中國乳腺癌HER2檢測指南》（參見附件6）。Ki-67增殖指數(shù)在乳腺癌治療方案選擇和預(yù)后評定上起著越來越重要的作用，應(yīng)對全部乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行Ki-67檢測，并對癌細(xì)胞中陽性染色細(xì)胞所占的比例進(jìn)行報(bào)告。對于Ki-67計(jì)數(shù)，現(xiàn)在尚缺少有關(guān)共識(shí)。建議按下述辦法進(jìn)行計(jì)數(shù)。首先在低倍鏡下評定整張切片，觀察陽性細(xì)胞分布與否均勻。①若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布較均勻，可隨機(jī)選用3個(gè)或3個(gè)以上浸潤性癌高倍視野計(jì)數(shù)，得出一種平均的Ki-67增殖指數(shù)。②若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布不均勻，出現(xiàn)明顯的Ki-67增殖指數(shù)高體現(xiàn)區(qū)域（hotspot）。重要有2種狀況：（a）在腫瘤組織邊沿與正常組織交界處出現(xiàn)hotspot，而腫瘤組織內(nèi)Ki-67增殖指數(shù)相對較低，推薦選用腫瘤邊沿區(qū)域hotspot≥3個(gè)浸潤性癌高倍視野進(jìn)行Ki-67增殖指數(shù)評定；（b）在腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)hotspot，可對整張切片的Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行平均評定，選用視野時(shí)應(yīng)涉及hotspot區(qū)域在內(nèi)的≥3個(gè)浸潤性癌高倍視野。當(dāng)Ki-67增殖指數(shù)介于10%～30%的臨界值范疇時(shí)，建議盡量評定500個(gè)以上的浸潤性癌細(xì)胞，以提高成果的精確度。開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制，不含有檢測條件的單位應(yīng)妥善地保存好標(biāo)本，以供含有有關(guān)資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。含有合格資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足下列條件。（1）應(yīng)建立完善的原則操作程序（standardoperationprocedure，SOP），并嚴(yán)格遵照執(zhí)行，做好每次檢測狀況的統(tǒng)計(jì)和存檔工作。應(yīng)開展同一組織不同批次染色成果的重復(fù)性分析。檢測有關(guān)的儀器和設(shè)備應(yīng)定時(shí)維護(hù)、校驗(yàn)。任何操作程序和試劑變化均應(yīng)重新進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)證。（2）從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員和病理醫(yī)師應(yīng)定時(shí)進(jìn)行必要的培訓(xùn)、資格考核和能力評定。（3）實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控可通過參加有關(guān)外部質(zhì)控活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。外部質(zhì)控的陽性和陰性符合率應(yīng)達(dá)成90%以上。外部質(zhì)控活動(dòng)推薦每年參加1～2次。5.病理報(bào)告內(nèi)容及規(guī)范乳腺浸潤性癌的病理報(bào)告（參見附件7）應(yīng)涉及與患者治療和預(yù)后有關(guān)的全部內(nèi)容，如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、有無并存的導(dǎo)管原位癌、有無脈管侵犯、切緣和淋巴結(jié)狀況等。還應(yīng)涉及ER、PR、HER2、Ki-67等指標(biāo)的檢測狀況。若為治療后乳腺癌標(biāo)本，則應(yīng)對治療后反映進(jìn)行病理評定。導(dǎo)管原位癌的病理診療報(bào)告應(yīng)報(bào)告核級別（低、中或高級別）和有無壞死（粉刺或點(diǎn)狀壞死）、手術(shù)切緣狀況以及ER和PR體現(xiàn)狀況。對癌旁良性病變，宜明確報(bào)告病變名稱或類型。對保乳標(biāo)本的評價(jià)宜涉及大致檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣近來處的距離、若切緣陽性，應(yīng)注明切緣處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。淋巴管/血管侵犯（lymphovascularinvasion，LVI）需要與乳腺癌標(biāo)本中經(jīng)常出現(xiàn)的組織收縮引發(fā)的腔隙鑒別。相對而言，收縮腔隙在腫瘤組織內(nèi)更常見，而在腫瘤主體周邊尋找脈管侵犯更可靠。四、鑒別診療乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診療。鑒別診療時(shí)需要具體地詢問病史和認(rèn)真地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和（或）病理組織學(xué)檢查明確診療。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，能夠進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診療，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診療。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診療的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診療。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，理解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診療。五、治療（一）治療原則乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多個(gè)治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤性乳腺癌的治療（1）小葉原位癌（lobularcarcinomainsitu，LCIS）典型型LCIS中的小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡呈實(shí)性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞體積小而一致，黏附性差。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致細(xì)胞核偏位呈印戒細(xì)胞樣，細(xì)胞質(zhì)也可透亮。LCIS涉及多個(gè)亞型：多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細(xì)胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細(xì)胞黏附性差，細(xì)胞核明顯增大，有明顯的多形性，可有明顯的核仁和核分裂象，有時(shí)可見粉刺樣壞死或鈣化，需與高級別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生（atypicallobularhyperplasia，ALH）和LCIS在形態(tài)學(xué)上具有相似之處，但累犯終末導(dǎo)管小葉單位（terminalductallobularunit，TDLU）的程度不同。當(dāng)TDLU單位中≥50%的腺泡被診療性細(xì)胞所充滿并擴(kuò)張時(shí)可診療為LCIS，不大于50%時(shí)則診療為ALH。根據(jù)AJCC（第8版），將LCIS當(dāng)做乳腺良性病變，然而專家團(tuán)認(rèn)為仍需謹(jǐn)慎合用，推薦對非典型型LCIS需主動(dòng)解決。LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對較小，含有癌變間期長、雙側(cè)乳房和多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。某些研究發(fā)現(xiàn)，在診療為ALH和LCIS的婦女中，終身發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機(jī)會(huì)均等，而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，LCIS是癌變的危險(xiǎn)因素，有些研究則認(rèn)為LCIS是癌前病變。有研究顯示，LCIS多數(shù)進(jìn)展為浸潤性小葉癌，但是也可進(jìn)展為浸潤性導(dǎo)管癌（invasiveductalcarcinoma，IDC）。這是一種值得重視的癌前病變，對其治療需要更有效而確切的辦法。LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚變化等體征，有時(shí)僅有類似增生樣變化。根據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺X線、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI；擬行保乳手術(shù)患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查檢查。在乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、構(gòu)造紊亂后，其通過穿刺活檢（涉及空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢）或開放活檢均可被診療。如穿刺活檢提示為典型型LCIS患者，則能夠進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺成果與影像學(xué)檢查不符，需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。LCIS亦有因其它乳房病變進(jìn)行手術(shù)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低檔別的DCIS很相似，可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學(xué)染色來鑒別。小葉原位癌：如果行廣泛切除后，絕經(jīng)前可予他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬減少風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視狀況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，為非浸潤性癌，多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。典型的DCIS在乳腺X線檢查上多體現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可體現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。在實(shí)際工作中，多采用以核分級為基礎(chǔ)，兼顧壞死、核分裂象及組織構(gòu)造的分級模式，將DCIS分為3級，即低檔別、中級別和高級別。高級別DCIS往往由較大的多形性細(xì)胞構(gòu)成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死，但腔內(nèi)壞死不是診療高級別DCIS的必要條件。低檔別DCIS由小的單形性細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細(xì)胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級別DCIS構(gòu)造體現(xiàn)多樣，細(xì)胞異型性介于高級別和低檔別DCIS之間。DCIS可能是浸潤性導(dǎo)管癌（invasiveductalcarcinoma，IDC）的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最后可能會(huì)發(fā)展為IDC。對最初誤診為良性病變而造成未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%~53%。根據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查診療。最少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)體現(xiàn)為微小鈣化灶，部分體現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影，約10%患者有可觸及的腫塊，約6%患者乳腺X線檢查體現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI體現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化，也可體現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化，孤立性或多發(fā)性腫塊。超聲下DCIS多體現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多含有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富?？招踞槾┐袒顧z及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診療的手段，但穿刺活檢提示為DCIS患者，可選擇開放活檢以明確有無浸潤癌。在穿刺成果為DCIS患者中，25%有IDC成分；在穿刺成果為LCIS患者中，開放活檢后有17%~27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診療，推薦完整取材、規(guī)范取材。1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視狀況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證明存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診療為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌解決。單純小葉原位癌確實(shí)診必須根據(jù)手術(shù)活檢成果。3）下列情形考慮采用他莫昔芬治療5年以減少保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。①接受保乳手術(shù)（腫塊切除術(shù)）加放療的患者，特別是ER陽性的DCIS患者；ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不擬定。②對于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來減少對側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但需權(quán)衡化學(xué)防止的臨床獲益與不良反映。2.浸潤性乳腺癌的治療（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)（改良根治術(shù)），視狀況進(jìn)行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視狀況進(jìn)行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除（根據(jù)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)），受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視狀況做前哨淋巴結(jié)活檢。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則乳腺癌手術(shù)范疇涉及乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需理解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)（1）乳房切除手術(shù)適應(yīng)證：TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌，患者不含有實(shí)施保乳手術(shù)條件或不同意接受保存乳房手術(shù)；局部進(jìn)展期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)全身治療后降期，亦可選擇全乳切除術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)中采用的乳房切除術(shù)需同時(shí)切除胸大小肌，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)在已被改良根治術(shù)所取代。其切除范疇涉及上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌的解剖邊界內(nèi)，連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復(fù)合體，只有當(dāng)胸肌受累時(shí)才需切除部分或全部胸肌。部分學(xué)者認(rèn)為可保存胸大肌筋膜，特別是需要進(jìn)行術(shù)中即刻假體/擴(kuò)張器重建時(shí)。現(xiàn)在的乳房切除術(shù)已由改良根治術(shù)發(fā)展為保存皮膚的乳房切除+乳腺重建手術(shù)，兩者治療效果類似，但后者美容效果更加好。另外，保存乳頭乳暈的乳房切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛，但還缺少長久研究數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步完善患者選擇問題。（2）保存乳房手術(shù)嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)含有保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，確保切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保存乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)原則見附件7。保乳手術(shù)合用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤能夠完整切除，達(dá)成陰性切緣，并可獲得良好的美容效果、同時(shí)可接受術(shù)后輔助放療的患者。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，≤35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充足交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。保乳手術(shù)的絕對禁忌證涉及病變廣泛或彌漫分布的惡性特性鈣化灶，且難以達(dá)成切緣陰性或抱負(fù)外形；T4期乳腺癌，涉及侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌；腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能確保病理切緣陰性者；妊娠期乳腺癌，預(yù)估術(shù)后放療無法等到分娩后者；患者回絕行保存乳房手術(shù)。相對禁忌證涉及腫瘤直徑不不大于3cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，特別是硬皮病和紅斑狼瘡等。3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)解決腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌原則手術(shù)中的一部分。其重要目的是為了理解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以擬定分期，選擇最佳治療方案。（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinellymphnodebiopsy，SLNB）含有創(chuàng)傷小且有關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是指對最早接受乳腺癌區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的1個(gè)（或幾個(gè)）淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢，以評定腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南推薦臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為腋窩淋巴結(jié)解決的優(yōu)選手術(shù)方式。在前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)前，需進(jìn)行前哨淋巴結(jié)示蹤，現(xiàn)在SLNB慣用的示蹤辦法有染料法（專利藍(lán)、異硫藍(lán)、亞甲藍(lán)和納米炭）、核素法、染料聯(lián)合核素法及熒光示蹤法，運(yùn)用最廣泛的示蹤辦法為藍(lán)染法聯(lián)合核素法。SLNB技術(shù)能夠精確的進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期，對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行SLNB后，淋巴結(jié)陰性的患者能夠免去腋窩淋巴結(jié)清掃，以減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生；若前哨淋巴結(jié)活檢陽性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃的指征涉及：①臨床腋窩淋巴結(jié)陽性且經(jīng)穿刺/手術(shù)活檢證明有轉(zhuǎn)移的患者；=2\*GB3②前哨淋巴結(jié)陽性，且不符合ACOSOGZ0011入組原則的患者如T3、超出2枚前哨陽性以及需全部乳腺切除者；=3\*GB3③近期不充足的腋窩淋巴結(jié)清掃；=4\*GB3④前哨淋巴結(jié)驗(yàn)證明驗(yàn)；=5\*GB3⑤前哨淋巴結(jié)活檢失敗；=6\*GB3⑥前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)臨床可疑的淋巴結(jié)；=7\*GB3⑦T4；=8\*GB3⑧不能施行前哨淋巴結(jié)活檢；=9\*GB3⑨前哨淋巴結(jié)活檢后腋窩復(fù)發(fā)。普通狀況下，腋窩淋巴結(jié)清掃范疇?wèi)?yīng)涉及背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（LevelⅡ）的全部淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)規(guī)定在10個(gè)以上，以確保能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。只有當(dāng)LevelⅠ～Ⅱ明顯轉(zhuǎn)移或者LevelⅢ（胸小肌內(nèi)側(cè)緣至腋靜脈入口處）探及增大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)才需進(jìn)行Ⅰ～Ⅲ水平的全腋窩淋巴結(jié)清掃。4.乳房修復(fù)與重建乳腺癌改良根治手術(shù)后的乳房缺損與保乳術(shù)后的乳房畸形均需要整形外科進(jìn)行再造和修復(fù)，且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一種重要構(gòu)成部分。乳房再造提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。我國乳房再造的數(shù)量逐年增加，辦法越來越完善，乳房再造的理念和意識(shí)被越來越多的腫瘤外科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和接受。乳房再造的腫瘤學(xué)安全性是必定的。與否行乳房再造、再造的時(shí)機(jī)及再造方式不影響乳腺癌患者術(shù)后的生存率和生存時(shí)間。乳房再造對外科手術(shù)或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢出沒有影響。正常狀況下，乳房再造不影響術(shù)后化療的進(jìn)行。除非即刻再造術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、切口裂開等），否則不會(huì)對化療的臨床應(yīng)用及治療效果造成明顯影響。即刻乳房再造術(shù)后輔助化療不會(huì)增加再造術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不會(huì)減少即刻乳房再造成功率，不會(huì)影響傷口愈合，也不會(huì)影響再造效果。但新輔助化療會(huì)增加即刻乳房再造術(shù)后皮瓣感染及壞死的發(fā)生率?；熆稍斐扇梭w免疫功效下降、抗感染能力減少，化療期間不適合做任何乳房再造手術(shù)。無論自體組織再造，還是假體再造，均不是放射治療的禁忌證，也不會(huì)對放療效果產(chǎn)生明顯影響。即刻乳房再造增加了術(shù)后放療野設(shè)計(jì)的技術(shù)難度，但周密設(shè)計(jì)的放療方案不影響放療效果。放療會(huì)影響再造的遠(yuǎn)期美學(xué)滿意度及總體滿意度。乳腺癌切除乳房再造的基本原則以下。（1）必須將腫瘤治療放在首位。乳房再造的任何整形外科治療都不應(yīng)推遲乳腺癌輔助治療的時(shí)間，不應(yīng)影響乳腺癌輔助治療的進(jìn)行。（2）必須將乳房再造納入乳腺癌的整個(gè)治療方案，醫(yī)師有義務(wù)告知患者有選擇進(jìn)行乳房再造的權(quán)利。（3）在乳腺切除過程中，應(yīng)在不違反腫瘤學(xué)原則的前提下，盡量保存乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學(xué)構(gòu)造（如乳房下皺襞等），最大程度地為乳房再造保存條件，提高再造乳房美學(xué)效果和患者滿意度。（4）乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科團(tuán)體合作框架下進(jìn)行，涉及放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學(xué)科、免疫科等。乳房再造的術(shù)前檢查、評定和教育：術(shù)前應(yīng)對患者的條件進(jìn)行檢測與評定，分析腫瘤學(xué)狀況、內(nèi)科狀況、組織條件、對側(cè)乳房狀況等，綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)簡化、費(fèi)用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果良好的手術(shù)方案。禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期：Ⅳ期浸潤性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。普通認(rèn)為放化療期間、放療后六個(gè)月內(nèi)禁行乳房再造，對于接受過放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。嚴(yán)重肥胖和吸煙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、外周血管疾病都是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，是乳房再造術(shù)的相對禁忌證。治療周期及費(fèi)用：①乳房再造是一種序列化的治療，普通需要多次手術(shù)才干達(dá)成抱負(fù)的效果。采用組織擴(kuò)張法進(jìn)行乳房再造。②即刻乳房再造在總體治療時(shí)間和費(fèi)用上較二期乳房再造含有優(yōu)勢。乳房再造的基本辦法：涉及皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造辦法涉及組織擴(kuò)張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造辦法涉及：應(yīng)用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造慣用的皮瓣涉及：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等。隨訪時(shí)間：乳房再造的隨訪時(shí)間應(yīng)從術(shù)后開始，至術(shù)后5年以上，根據(jù)乳房再造方式不同，定時(shí)進(jìn)行隨訪。觀察指標(biāo)：涉及乳腺癌的腫瘤學(xué)隨訪、乳房外形與對稱性、切口瘢痕、供區(qū)功效、假體完整性、包膜攣縮、其它并發(fā)癥。必要時(shí)還應(yīng)涉及心理變化、生活質(zhì)量變化等。檢查項(xiàng)目：腫瘤學(xué)檢查、乳房體表測量值、攝影、供區(qū)運(yùn)動(dòng)功效測定、乳房假體包膜攣縮分級，必要時(shí)行超聲、磁共振等特殊檢查。建議指導(dǎo)：乳房再造術(shù)后，應(yīng)給患者進(jìn)行具體的術(shù)后指導(dǎo)，涉及日常注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)、腫瘤學(xué)檢查、復(fù)查時(shí)間等。（三）放射治療1.早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療（1）適應(yīng)證原則上，全部接受保乳手術(shù)的患者均需接受放射治療。對年紀(jì)>70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER受體陽性、能接受規(guī)范內(nèi)分泌治療的女性患者，能夠考慮省略保乳術(shù)后放療。（2）照射范疇1）在有條件的單位，對經(jīng)嚴(yán)格選擇的低?；颊?，能夠考慮行部分乳腺照射，具體的患者選擇原則及治療方式參見“1.（5）部分乳腺照射”章節(jié)。2）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，照射范疇為患側(cè)乳腺。3）前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～2個(gè)，未行淋巴結(jié)清掃的患者，可考慮行全乳腺高切線野放療。預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＞30%者，則應(yīng)考慮照射全乳腺+腋窩+/-鎖骨上淋巴引流區(qū)。4）接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)的患者，照射范疇需涉及患側(cè)乳腺及鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。但對其中的無任何高危復(fù)發(fā)因素，即年紀(jì)≥50歲、腫瘤分級Ⅰ～Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)陽性比例＜20%、激素受體陽性的患者，可考慮只行患側(cè)乳腺照射。5）接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者，照射靶區(qū)需涉及患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。6）對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)，且腫瘤位于內(nèi)象限，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者，在確保心肺安全的前提下，可考慮將內(nèi)乳引流區(qū)涉及在照射范疇內(nèi)。7）腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3個(gè)而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需涉及患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。8）對接受全乳放療的患者，原則上均推薦進(jìn)行乳腺瘤床加量，特別是切緣陽性，或≤50歲，或51～70歲且高分級患者。對于DCIS則為年紀(jì)≤50歲，核分級為高級別，切緣陽性或者陰性切緣≤2mm患者建議瘤床加量。對低?；颊?，如年紀(jì)＞70歲，且中低檔別，且激素受體陽性且有足夠的陰性切緣（≥3mm）患者，可考慮省略瘤床加量。（3）照射技術(shù)保乳術(shù)后放療能夠通過三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采用何種技術(shù)，推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū)，將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行計(jì)劃評定，以精確評定靶區(qū)及危及器官的劑量分布。CT定位時(shí)，應(yīng)采用鉛絲標(biāo)記患側(cè)乳腺外輪廓及乳腺原發(fā)灶手術(shù)瘢痕，以利于擬定全乳腺及瘤床補(bǔ)量照射范疇。呼吸控制技術(shù)，如深吸氣屏氣、俯臥定位等，可能進(jìn)一步減少正常器官，重要是心肺的照射劑量，推薦在有條件的單位中開展。與二維放療相比，三維適形及調(diào)強(qiáng)照射有助于改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性，減少正常組織的受照劑量，更加好的解決乳腺與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接，在乳腺體積大、需要進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)照射的狀況下更有優(yōu)勢，但增加了計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范疇及合并癥狀況等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。乳腺瘤床補(bǔ)量可采用術(shù)中放療、組織間插植、電子線或X線外照射等方式實(shí)現(xiàn)。推薦外科醫(yī)師在腫瘤切緣放置鈦夾，為瘤床補(bǔ)量提供參考。（4）照射劑量及分割模式推薦的全乳+/-區(qū)域淋巴結(jié)的照射劑量為50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床補(bǔ)量可序貫于全乳放療后，序貫照射劑量：10-16Gy/2Gy/5～8f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，能夠考慮瘤床同時(shí)加量照射，如瘤床同時(shí)照射劑量：60Gy/2.4Gy/25f。對僅行全乳照射的患者，推薦可予以大分割放療：40Gy/15f或42.5Gy/16f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床補(bǔ)量序貫于全乳大分割放療后，可采用常規(guī)分割模式：10～16Gy/2Gy/5～8f或大分割模式10-12.5Gy/4～5f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，也可采用大分割序貫補(bǔ)量模式：8.7Gy/3f。推薦開展針對瘤床同時(shí)大分割加量模式的臨床研究，如瘤床同時(shí)照射劑量：49.5Gy/15f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對于行全乳+區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者，可考慮采用大分割照射模式，照射劑量與全乳大分割照射相似。（5）部分乳腺照射數(shù)項(xiàng)研究提示，在低危乳腺癌保乳術(shù)后患者中，部分乳腺照射可能獲得與全乳照射相似的療效。鑒于不同研究的入組人群、部分乳腺照射技術(shù)不同，且缺少長久隨訪成果，推薦針對此問題開展更多高質(zhì)量的臨床研究。除臨床研究外，在有經(jīng)驗(yàn)的單位中，在符合下列條件的乳腺癌保乳術(shù)后患者中，可考慮行部分乳腺照射：①年紀(jì)≥50歲；乳腺浸潤性導(dǎo)管癌單灶病變且腫瘤直徑≤2cm；手術(shù)切緣陰性≥2mm；經(jīng)腋窩清掃或前哨淋巴結(jié)活檢證明無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無脈管瘤栓；且ER受體陽性。②低中級別導(dǎo)管內(nèi)癌；且腫瘤直徑≤2cm；手術(shù)切緣陰性≥3mm。部分乳腺照射能夠通過術(shù)中放療、近距離插植或外照射進(jìn)行。照射范疇為乳腺瘤床。推薦的照射劑量涉及：術(shù)中放療：20Gy，單次完畢；近距離插植：34Gy/3.4Gy/10f每日2次，間隔最少6小時(shí)，總治療時(shí)間5天，或者其它等效生物分割劑量模式；外照射：38.5Gy/10f，bid，5天完畢。RAPID研究的隨訪成果提示，外照射這種分割方式進(jìn)行部分乳腺放療的晚期美容效果相對較差，考慮到國內(nèi)加速器相對局限性的實(shí)際狀況，也可采用38.5Gy/10fqd，或40Gy/10fqd的照射模式。2.改良根治術(shù)后放射治療（1）適應(yīng)證符合下列任一條件的改良根治術(shù)后患者，應(yīng)考慮予以術(shù)后輔助放療1）原發(fā)腫瘤最大直徑>5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；或存在鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3）原發(fā)腫瘤分期T1～2且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)的患者，推薦在改良根治術(shù)后接受放射治療。但對其中的無明顯高危復(fù)發(fā)因素，即年紀(jì)≥50歲、腫瘤分級Ⅰ～Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1～2個(gè)、激素受體陽性的患者，可考慮省略放療。4）對改良根治術(shù)前接受新輔助化療的患者，術(shù)后放療指證參見“三、1.新輔助化療后術(shù)后放射治療”章節(jié)。（2）照射范疇1）需要接受改良根治術(shù)后放療的患者，照射范疇?wèi)?yīng)涉及胸壁及鎖骨上下區(qū)。2）對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)，且腫瘤位于內(nèi)象限；或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者，在確保心肺安全的前提下，可考慮將內(nèi)乳引流區(qū)涉及在照射范疇內(nèi)。3）對腋窩淋巴結(jié)清掃徹底的患者，放療靶區(qū)不推薦涉及患側(cè)腋窩；對前哨淋巴結(jié)活檢后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未行腋窩清掃或腋窩清掃不徹底的患者，放療靶區(qū)應(yīng)考慮涉及腋窩。（3）照射技術(shù)改良根治術(shù)后放療能夠通過二維照射、三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采用何種技術(shù)，均推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū)及危及器官，將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行個(gè)體化計(jì)劃評定，以精確評定靶區(qū)及危及器官的劑量分布。同時(shí)，無論采用何種照射技術(shù)，應(yīng)注旨在胸壁表面增加組織賠償物（40%～60%照射劑量），以確保足夠的皮膚劑量?？蓞⒖紓鹘y(tǒng)二維照射方式設(shè)計(jì)照射野，如：鎖骨上照射可采用單前野或前后對穿野照射，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)可采用電子線野照射，但規(guī)定鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)90%的靶體積應(yīng)達(dá)成90%的照射劑量。胸壁可采用切線野或電子線野照射，采用電子線照射時(shí)，照射范疇可參考傳統(tǒng)二維布野方式，包全手術(shù)疤痕和游離皮瓣范疇。與二維放療相比，三維適形及調(diào)強(qiáng)放療有助于確保靶區(qū)達(dá)成處方劑量、改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性，減少正常組織的受照劑量，更加好的解決胸壁與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接，個(gè)體化地治療患者，但增加了計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范疇及合并癥狀況等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。采用適形調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，應(yīng)精確勾畫靶區(qū)，確保心肺安全，不明顯增加其它正常器官，如甲狀腺、健側(cè)乳腺、患側(cè)肩關(guān)節(jié)等的受照劑量。（4）照射劑量及分割模式推薦的改良根治術(shù)后的射劑量為50Gy/2Gy/25f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，可考慮予以大分割放療：40～43.5Gy/15f/3w。（5）放射治療與全身治療的時(shí)序安排對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)當(dāng)在完畢輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療能夠和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不不大于50%，同時(shí)盡量減少心臟的照射劑量，特別是患側(cè)為左側(cè)。輔助內(nèi)分泌治療能夠與術(shù)后放射治療同期開展。3.特殊狀況下的放射治療（1）新輔助化療后術(shù)后放射治療新輔助化療后放射治療指證及照射范疇?wèi)?yīng)參考化療前及術(shù)后的腫瘤分期決定，并參考患者的年紀(jì)和腫瘤特性。照射技術(shù)及劑量與未接受新輔助化療的患者相似。對新輔助化療后接受保乳手術(shù)的患者，均應(yīng)接受術(shù)后全乳放療。對新輔助化療前cN2～3或術(shù)后病理證明存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，放療范疇還應(yīng)涉及鎖骨上下區(qū)+/-內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。對新輔助化療后接受改良根治術(shù)的患者，如新輔助化療前臨床分期III期術(shù)后病理證明存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)接受術(shù)后輔助放療。放療范疇涉及胸壁+鎖骨上/下區(qū)+/-內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。（2）乳腺重建術(shù)后放射治療鑒于放療明顯增加植入物包膜攣縮、破裂的風(fēng)險(xiǎn)，影響乳腺自體或異體重建術(shù)后的美容效果，對預(yù)計(jì)需要接受改良根治術(shù)后放療的患者，放療專業(yè)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前即參加其重建術(shù)式選擇的決策過程。對于接受自體重建的患者，推薦自體重建手術(shù)在放療后進(jìn)行。對于接受假體植入的患者，可采用同期擴(kuò)張器植入，后期更換永久假體的手術(shù)模式，放療在永久性假體植入邁進(jìn)行。接受乳腺重建術(shù)的患者，其術(shù)后放療指證、放療范疇及劑量與未接受乳腺重建術(shù)的改良根治術(shù)后患者相似，可參考“2.改良根治術(shù)后放射治療”章節(jié)。對放療時(shí)已行乳腺重建的患者，推薦采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，以更加好的確保靶區(qū)內(nèi)劑量分布的均勻性，避免對植入物的高劑量照射。（3）局部區(qū)域復(fù)發(fā)后的放射治療胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范疇?wèi)?yīng)涉及全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需涉及患側(cè)全胸壁及鎖骨上淋巴引流區(qū)。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需防止性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。防止部位的放射治療劑量為DT45～50Gy/25f/5w，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT60～66Gy/30～33f/6～6.5w。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，需要參考腫瘤復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、首程放療的劑量范疇和副反映程度、以及再程放療的可能療效和副反映，來決定與否進(jìn)行再程放療。再程放療時(shí)，僅照射復(fù)發(fā)腫瘤部位，不推薦大范疇防止照射。局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需獲得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診療。（四）化療1.乳腺癌輔助化療對患者基本狀況（年紀(jì)、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功效、有無其它疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥品治療等）進(jìn)行綜合分析，醫(yī)師根據(jù)治療的耐受性、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤分子分型和治療敏感度選擇對應(yīng)治療，并權(quán)衡治療給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)-受益，若接受化療的患者受益有可能不不大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分層見附件8；乳腺癌分子分型的鑒定見附件9。（1）適應(yīng)證1）腋窩淋巴結(jié)陽性。2）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1～3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果含有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療。3）對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只合用于那些含有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年紀(jì)＜35歲、腫瘤直徑>2cm、腫瘤、分級Ⅱ～Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）。（2）相對禁忌證1）妊娠期：妊娠早、中期患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇化療。2）年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。（3）輔助化療方案的選擇（慣用的輔助化療方案見附件10）1）首選含蒽環(huán)類藥品聯(lián)合或序貫化療方案，慣用的有：①以蒽環(huán)類為主的方案，如CA（E）F、A（E）C、FEC方案（C：環(huán)磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F(xiàn)：氟尿嘧啶）。即使吡柔比星（THP）在歐美少有大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在我國臨床實(shí)踐中，可用吡柔比星替代多柔比星。②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如TAC（T：多西他賽）。③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如AC→T/P（P：紫杉醇）或FEC→T。2）不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，合用于老年、低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、存在蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者，慣用TC方案。3）普通根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，選擇不同的輔助化療方案。高?；颊?，傾向于選擇含蒽環(huán)和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化療AC-P等；中?；颊?，傾向于單含蒽環(huán)或單含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC（6周期）等；需要化療的低?；颊?，可選擇4-6周期的單含蒽環(huán)或非蒽環(huán)方案，例如AC、EC、TC等。4）三陰性乳腺癌，除部分腫瘤負(fù)荷較小的患者外（如T1，N0），普通推薦A（E）C-T（P）的化療方案，劑量密集型A（E）C-T（P）方案可優(yōu)選用于部分可耐受的三陰性乳腺癌患者。大多數(shù)Lumina1B乳腺癌患者需要接受術(shù)后輔助化療，方案應(yīng)包含蒽環(huán)和（或）紫杉類。LuminalA型乳腺癌對化療反映較差，如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性可選擇4～6周期的A（E）C或TC方案，但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的高?；颊?，可推薦A（E）C-T（P）方案。（4）注意事項(xiàng)1）早期乳腺癌輔助化療的目的是爭取治愈，因此強(qiáng)調(diào)原則、規(guī)范的化療。2）化療時(shí)應(yīng)注意化療藥品的給藥次序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥品闡明和配伍禁忌使用。3）根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、耐受程度、患者意愿及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇化療方案，并制訂防止嘔吐、骨髓克制的支持方案4）不同化療方案的周期數(shù)不同，普通為4～8周期。若無特殊狀況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療。5）輔助化療普通不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。6）普通推薦初次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊狀況需調(diào)節(jié)時(shí)，普通不低于推薦劑量的85％，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體狀況和初始治療后的不良反映，能夠1次下調(diào)20％～25％。每個(gè)輔助化療方案普通僅允許劑量下調(diào)2次。7）激素受體陰性的絕經(jīng)前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功效克制藥品保護(hù)患者的卵巢功效。推薦化療前1～2周給藥，化療結(jié)束后2周予以最后一劑藥品。8）蒽環(huán)類藥品有心臟毒性，使用時(shí)須評定LVEF，普通每3個(gè)月1次。9）全部化療患者均需要先行簽訂化療知情同意書。2.新輔助化療新輔助化療是指為減少腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。（1）適應(yīng)證1）不可手術(shù)降期為可手術(shù)，臨床分期為ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC。2）盼望降期保乳患者，臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3、N1、M0）期，除了腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。對但愿縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。（2）禁忌證1）未經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌。推薦進(jìn)行組織病理學(xué)診療，并獲得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組化指標(biāo)，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診療原則。2）妊娠早期女性、妊娠中期女性患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇化療。3）年老體弱且伴有嚴(yán)重心、肺等器質(zhì)性病變，預(yù)期無法耐受化療者。4）原發(fā)腫瘤為廣泛原位癌成分，未能明確浸潤癌的存在。5）腫瘤臨床無法觸及或無法評定。（3）新輔助化療方案的選擇原則上術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥品的聯(lián)合化療方案，慣用的化療方案涉及1）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）。2）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→紫杉醇，2周；劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→單周紫杉醇；AC→多西他賽，3周；AC→單周紫杉醇。3）其它含蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）。4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案。5）HER2陽性患者化療時(shí)應(yīng)聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。（4）注意事項(xiàng)。1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢明確組織學(xué)診療及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠采用細(xì)胞學(xué)診療。2）明確病理組織學(xué)診療后實(shí)施新輔助化療。3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療。4）普通周期數(shù)為4～8周期，在治療有反映或疾病穩(wěn)定的患者中，推薦手術(shù)前用完全部的既定周期數(shù)。5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)2個(gè)方面評價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評定原則RECIST或WHO原則評價(jià)療效。6）無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療方法（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）。7）新輔助化療后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)手術(shù)治療，根據(jù)個(gè)體狀況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保存乳房手術(shù)。8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查成果擬定治療方案。9）推薦根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定與否需要輔助放療及放療范疇。3.晚期乳腺癌化療晚期乳腺癌的重要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇適宜的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)體現(xiàn)的乳腺癌患者的分期評定檢查涉及病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線或CT、腹部超聲、骨顯像等。對疼痛或骨顯像異常患者行骨的放射學(xué)檢查，還可考慮腹部診療性CT或MRI、頭顱CT或MRI。普通不建議使用PET-CT對患者進(jìn)行評定，在其它檢查成果不擬定或可疑時(shí)PET-CT是可選擇的。腫瘤轉(zhuǎn)移灶或第一復(fù)發(fā)灶的活檢應(yīng)作為晚期乳腺癌患者病情評定的一部分，同時(shí)檢測ER、PR、HER2、Ki-67等分子標(biāo)志物，以制訂針對性治療方案。（1）符合下列某一條件的患者首選化療。1）年紀(jì)不大于35歲。2）疾病進(jìn)展快速，需要快速緩和癥狀。3）ER/PR陰性或低體現(xiàn)。4）無病生存期較短（＜2年）