版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
乳腺癌診療規(guī)范()乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位,嚴(yán)重危害婦女的身心健康?,F(xiàn)在,通過采用綜合治療手段,乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平,改善乳腺癌患者預(yù)后,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,特制訂本規(guī)范。一、乳腺癌篩查乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查方法,在無癥狀婦女中識(shí)別和發(fā)現(xiàn)含有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫺园┗颊?,以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診療及早期治療,其最后目的是減少人群乳腺癌的死亡率。篩查分為群體篩查(massscreening)和機(jī)會(huì)性篩查(opportunisticscreening)。群體篩查是指在轄區(qū)或機(jī)構(gòu)有組織、有計(jì)劃地組織適齡婦女進(jìn)行篩查;機(jī)會(huì)性篩查是指醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)結(jié)合門診常規(guī)工作提供乳腺癌篩查服務(wù)。婦女參加乳腺癌篩查的起始年紀(jì):機(jī)會(huì)性篩查普通建議40歲開始,但對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年紀(jì)提前到40歲以前。群體篩查國內(nèi)暫無推薦年紀(jì),國際上推薦40~50歲開始,現(xiàn)在國內(nèi)開展的群體篩查采用的年紀(jì)均屬于研究或探索性質(zhì),缺少嚴(yán)格隨機(jī)對照研究的不同年紀(jì)成本效益分析數(shù)據(jù)。(一)普通風(fēng)險(xiǎn)人群婦女乳腺癌篩查方略1.20~39歲(1)每月1次乳腺自我檢查。(2)每1-3年1次臨床檢查。2.40~69歲(1)適合機(jī)會(huì)性篩查和群體性篩查。(2)每1~2年1次乳腺X線檢查(條件不含有時(shí),可選擇乳腺超聲檢查)。(3)對致密型乳腺(腺體為c型或d型)推薦與超聲檢查聯(lián)合。(4)每月1次乳腺自我檢查。(5)每年1次臨床檢查。3.70歲以上(1)機(jī)會(huì)性篩查(有癥狀或可疑體征時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查)。(2)每月1次乳腺自我檢查。(3)每年1次臨床檢查。(二)高危人群乳腺癌篩查方略建議對乳腺癌高危人群提邁進(jìn)行篩查(不大于40歲),篩查間期推薦每年1次,篩查手段除了應(yīng)用普通人群乳腺X線檢查之外,還能夠應(yīng)用MRI等影像學(xué)手段。乳腺癌高危人群符合下列3個(gè)條件,即①有明顯的乳腺癌遺傳傾向者(見下段基因檢測原則)②既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者③既往行胸部放療。遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征基因檢測原則以下[a,b]。(1)含有血緣關(guān)系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。(2)符合下列1個(gè)或多個(gè)條件的乳腺癌患者[c]:①發(fā)病年紀(jì)≤45歲;②發(fā)病年紀(jì)≤50歲并且有1個(gè)及以上含有血緣關(guān)系的近親[d]也為發(fā)病年紀(jì)≤50歲的乳腺癌患者,和(或)1個(gè)及以上的近親為任何年紀(jì)的卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者;③單個(gè)個(gè)體患2個(gè)原發(fā)性乳腺癌[e],并且初次發(fā)病年紀(jì)≤50歲;④發(fā)病年紀(jì)不限,同時(shí)2個(gè)或2個(gè)以上含有血緣關(guān)系的近親患有任何發(fā)病年紀(jì)的乳腺癌和(或)卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌;⑤含有血緣關(guān)系的男性近親患有乳腺癌;⑥合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的既往史。(3)卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌患者。(4)男性乳腺癌患者。(5)含有下列家族史:①含有血緣關(guān)系的一級或二級親屬中符合以上任何條件;②含有血緣關(guān)系的三級親屬中有2個(gè)或2個(gè)以上乳腺癌患者(最少1個(gè)發(fā)病年紀(jì)≤50歲)和(或)卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者。注:a.符合1個(gè)或多個(gè)條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征,有必要進(jìn)行專業(yè)性評定。當(dāng)審查患者的家族史時(shí),父系和母系親屬的患癌狀況應(yīng)當(dāng)分開考慮。早發(fā)性乳腺癌和(或)任何年紀(jì)的卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征。在某些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中,還涉及前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其它考慮因素:家族史有限的個(gè)體,例如女性一級或二級親屬<2個(gè),或者女性親屬的年紀(jì)>45歲,在這種狀況下攜帶突變的可能性往往會(huì)被低估。對發(fā)病年紀(jì)≤40歲的三陰性乳腺癌患者可考慮進(jìn)行BRCA1/2基因突變的檢測。c.乳腺癌涉及浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。d.近親是指一級、二級和三級親屬。e.2個(gè)原發(fā)性乳腺癌涉及雙側(cè)乳腺癌或者同側(cè)乳腺的2個(gè)或多個(gè)明確的不同來源的原發(fā)性乳腺癌。二、診療應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床體現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診療和鑒別診療。(一)臨床體現(xiàn)早期乳腺癌不含有典型癥狀和體征,不易引發(fā)患者重視,常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。下列為乳腺癌的典型體征,多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?;颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊,多為單發(fā),質(zhì)硬,邊沿不規(guī)則,表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊,僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液,或停止哺乳六個(gè)月以上仍有乳汁流出者,稱為乳頭溢液。引發(fā)乳頭溢液的因素諸多,常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步行乳管鏡檢查,若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。3.皮膚變化乳腺癌引發(fā)皮膚變化可出現(xiàn)多個(gè)體征,最常見的是腫瘤侵犯乳房懸韌帶(庫珀韌帶,Cooperligament)后與皮膚粘連,出現(xiàn)酒窩征。若癌細(xì)胞阻塞了真皮淋巴管,則會(huì)出現(xiàn)橘皮樣變化。乳腺癌晚期,癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長,形成皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或靠近乳頭深部,可引發(fā)乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn),乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí),也可引發(fā)乳頭回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特?。≒agetdisease),體現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛,甚至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊,常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展,淋巴結(jié)逐步融合,并與皮膚和周邊組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。(二)乳腺觸診進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)具體詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史(乳腺癌、卵巢癌)。絕經(jīng)前婦女最佳在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者普通采用坐位或立位,對下垂型乳房或乳房較大者,亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵照先視診后觸診,先健側(cè)后患側(cè)的原則,觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè),按一定次序,不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位,可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)能夠觸到腫塊,這類乳腺癌容易診療。部分早期乳腺癌觸診陰性,查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液,以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等,應(yīng)提高警惕。診療時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查成果,必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診療。(三)影像學(xué)檢查乳腺的影像學(xué)檢查重要涉及乳腺X線檢查、乳腺超聲以及乳腺磁共振等。1.乳腺X線攝影乳腺疾病的最基本檢查辦法,在檢出鈣化方面,含有其它影像學(xué)辦法無可替代的優(yōu)勢,但對致密型乳腺、近胸壁腫塊的顯示不佳,且有放射性損害,對年輕女性患者不作為首選檢查辦法。常規(guī)體位涉及雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)及頭尾位(CC)。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者,可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳,必要時(shí)可開展某些特殊攝影技術(shù),如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。(1)適應(yīng)證:合用于篩查性人群及診療性患者的乳腺檢查1)無癥狀人群的篩查。2)適齡女性篩查或其它有關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常變化。3)有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。4)良性病變的短期隨診。5)乳腺癌保乳術(shù)后的隨診。6)乳房修復(fù)重建術(shù)后。7)引導(dǎo)定位及活檢。對40歲下列、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女,不建議首先進(jìn)行乳腺X線檢查。妊娠期女性普通不進(jìn)行乳腺X線攝影。(2)診療報(bào)告基本規(guī)范見附件1。2.乳腺超聲超聲檢查因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點(diǎn),合用于全部疑診乳腺病變的人群。可同時(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位,掃描范疇自腋窩頂部至雙乳下界,涉及全乳及腋窩。常規(guī)超聲檢查能夠早期、敏感的檢出乳腺內(nèi)可疑病變,通過對病變形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造及周邊組織變化等特性的觀察,結(jié)合彩色多普勒血流成像觀察病變內(nèi)血流狀況,擬定病變性質(zhì)。超聲造影能夠顯示病灶內(nèi)微血管分布、走形、血流動(dòng)力學(xué)差別以及病灶與周邊正常組織的關(guān)系,對于良惡性病灶的鑒別含有一定的意義。彈性成像能夠評價(jià)組織硬度,對于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價(jià)值。(1)適應(yīng)證1)有乳腺有關(guān)癥狀者:觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、局部皮膚變化等。2)無癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。3)作為乳腺X線篩查的補(bǔ)充檢查。4)乳腺良性病變的隨訪;乳腺癌術(shù)后隨訪;絕經(jīng)后激素替代治療隨訪等。5)介入性超聲:超聲引導(dǎo)細(xì)針/空芯針穿刺活檢及術(shù)前定位等。(2)診療報(bào)告基本規(guī)范見附件1。3.乳腺磁共振成像(MRI)檢查乳腺M(fèi)RI檢查的優(yōu)勢在于敏感度高,能顯示多病灶、多中心或雙側(cè)乳腺癌病灶,并能同時(shí)顯示腫瘤與胸壁的關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況等,為制訂手術(shù)方案提供更可靠的根據(jù)。缺點(diǎn)在于特異度中檔,假陽性率高,對微小鈣化性病變顯示不滿意,另外檢查時(shí)間長、費(fèi)用昂貴。不作為首選檢查辦法。建議使用高場強(qiáng)MR設(shè)備及乳腺專用相控陣線圈,掃描體位為俯臥位,掃描序列涉及T1WI序列(涉及不抑脂序列,以及與增強(qiáng)序列相似的抑脂序列)、T2WI(加抑脂序列)、增強(qiáng)掃描序列(涉及橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及矢狀位掃描)。(1)適應(yīng)證1)乳腺X線攝影和超聲對病變檢出或確診困難者。2)乳腺癌術(shù)前分期及篩核對側(cè)乳腺腫瘤。3)評價(jià)新輔助化療療效。4)尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶。5)乳腺癌術(shù)后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)。6)評定腫塊切除術(shù)后切緣陽性患者的殘留病灶。7)乳腺假體植入術(shù)后評價(jià)。8)高危人群的乳腺癌篩查。9)引導(dǎo)乳腺病灶的定位及活檢。(2)禁忌證1)體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質(zhì)及其它不得靠近強(qiáng)磁場者。2)含有對任何釓螯合物過敏史者。3)幽閉恐懼癥者。4)妊娠期婦女。(3)診療報(bào)告基本規(guī)范:見附件1。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)指南、日本乳腺癌學(xué)會(huì)(JapaneseBreastCancerSociety,JBCS)指南及中國抗癌協(xié)會(huì)指南。(1)PET-CT檢查適應(yīng)證1)臨床局部晚期、分子分型預(yù)后差、或有癥狀可疑存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者療前分期(特別是常規(guī)影像檢核對與否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移難以判斷或存在爭議時(shí))。2)術(shù)后患者隨訪過程中可疑出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,涉及查體或常規(guī)影像檢查出現(xiàn)異常、腫瘤標(biāo)志物升高等(對于鑒別復(fù)發(fā)和放射性纖維化,PET-CT較其它常規(guī)影像檢查含有優(yōu)勢)。有關(guān)PET-CT在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用,雖有臨床研究提示,其含有與骨顯像相似的敏捷度,更高的特異度,對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨顯像,但現(xiàn)在尚未獲得各個(gè)指南的常規(guī)推薦。(2)PET-CT檢查的相對禁忌證1)妊娠和哺乳期婦女。2)嚴(yán)重心、肝、腎功效衰竭及對含碘對比劑過敏者不能行增強(qiáng)PET-CT檢查。3)病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐懼癥的患者。4)顱腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)壓增高患者。5.骨顯像(1)浸潤性乳腺癌治療前分期1)對于臨床Ⅰ~ⅡB期浸潤性乳腺癌患者,有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí),可行骨顯像檢查評定與否有骨轉(zhuǎn)移。2)臨床Ⅲ期浸潤性乳腺癌患者,可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查,評定與否有骨轉(zhuǎn)移(2B類)。3)復(fù)發(fā)或臨床Ⅳ期乳腺癌患者,可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查,評定與否有骨轉(zhuǎn)移。若患者已行的FDGPET-CT檢查中明確提示有骨骼轉(zhuǎn)移,且PET及CT的部分均提示有骨骼轉(zhuǎn)移,那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可能不再需要。(2)隨訪若患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí),可行骨顯像檢查評定與否有骨轉(zhuǎn)移;當(dāng)缺少臨床信號(hào)和癥狀提示復(fù)發(fā)時(shí),不建議影像學(xué)的轉(zhuǎn)移篩查。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化檢查:早期無特異性血生化變化,晚期累及其它臟器時(shí),可出現(xiàn)對應(yīng)的生化指標(biāo)的變化。如多發(fā)骨轉(zhuǎn)移時(shí),可出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。2.腫瘤標(biāo)志物檢測:CA15-3、CEA是乳腺癌中應(yīng)用價(jià)值較高的腫瘤標(biāo)志物,重要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的病程監(jiān)測。CA15-3和CEA聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高檢測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感度。由于其對局部病變的敏感度低,且在某些良性疾病和其它器官的惡性腫瘤中也可升高,因此不合用于乳腺癌的篩查和診療。三、組織病理學(xué)診療病理學(xué)診療是乳腺癌確診和治療的根據(jù)。規(guī)范化的乳腺癌病理診療不僅需要提供精確的病理診療,還需要提供對的、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預(yù)測和預(yù)后判斷有關(guān)的標(biāo)志物檢測成果。進(jìn)行病理學(xué)診療時(shí),臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨床狀況,以及合格、足量、完整的組織標(biāo)本。(一)標(biāo)本類型及固定1.標(biāo)本類型乳腺標(biāo)本類型重要涉及空芯針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助活檢標(biāo)本和多個(gè)手術(shù)切除標(biāo)本(金屬絲定位活檢標(biāo)本、乳腺腫塊切除術(shù)、乳腺病變保乳切除術(shù)、乳腺單純切除術(shù)和乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本)。2.標(biāo)本固定穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立刻固定(不得超出1小時(shí)為宜)。應(yīng)選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。固定時(shí)間6~48小時(shí)為宜。對于切除標(biāo)本,應(yīng)將其每隔5mm切開,宜用紗布或?yàn)V紙將相鄰的組織片分隔開,以保障固定液的充足滲入和固定。固定時(shí)間12~72小時(shí)為宜。(二)取材及大致描述規(guī)范接受標(biāo)本后,首先必須核對姓名、床位號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及部位。(1)空芯針穿刺活檢標(biāo)本1)大致檢查及統(tǒng)計(jì):標(biāo)明穿刺組織的數(shù)目,每塊組織的大小,涉及直徑和長度。2)取材:送檢組織全部取材??招踞槾┐袒顧z標(biāo)本不適宜行術(shù)中病理診療。(2)真空輔助活檢標(biāo)本1)大致檢查及統(tǒng)計(jì):標(biāo)明活檢組織的總大小。2)取材:送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標(biāo)記鈣化及鈣化旁,需統(tǒng)計(jì)注明,并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標(biāo)本不適宜行術(shù)中病理診療。(3)乳腺腫塊切除標(biāo)本1)大致檢查及統(tǒng)計(jì)按外科醫(yī)師的標(biāo)示擬定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記,應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大?。蝗魩つw,應(yīng)測量皮膚的大小。測量腫瘤或可疑病變?nèi)齻€(gè)徑線的大小。統(tǒng)計(jì)腫瘤或可疑病變的部位和外觀。統(tǒng)計(jì)每塊組織所對應(yīng)的切片總數(shù)及編號(hào)。2)取材術(shù)中冰凍取材:沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一種切面,如有明確腫塊,在腫塊處取材。如為鈣化灶,宜對照X線攝片對可疑病變?nèi)〔幕虬礃?biāo)記探針位置取材。如無明確腫塊,對可疑病變處取材常規(guī)石蠟取材:若腫塊或可疑病變最大徑不大于或等于5cm,應(yīng)最少每1cm取材1塊,必要時(shí)(如導(dǎo)管原位癌)宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大徑不不大于5cm,應(yīng)每1cm最少取材1塊,如6cm的腫塊最少取材6塊;如已診療為導(dǎo)管原位癌,建議將病灶全部取材。乳腺實(shí)質(zhì)的其它異常和皮膚均需取材。(4)乳腺病變保乳切除標(biāo)本1)大致檢查及統(tǒng)計(jì)。凍單送切緣者除外切緣檢查及統(tǒng)計(jì)。a.按外科醫(yī)師的標(biāo)示擬定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記,應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。b.測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大小,若附帶皮膚,則測量皮膚的大小。c.根據(jù)臨床標(biāo)記,對的放置標(biāo)本,建議將標(biāo)本各切緣(表面切緣、基底切緣、上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣)涂上不同顏色的染料。待色標(biāo)略干后,吸干多出的染料。d.按從表面到基底的方向,沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一種切面,將標(biāo)本平行切分為若干塊組織,并保持各塊組織的對的方向和次序。e.認(rèn)真查找病灶,并測量腫瘤三個(gè)徑線的大??;若為化療后標(biāo)本,則測量瘤床大??;若為局切后標(biāo)本,則描述殘腔大小及有無殘留病灶。f.測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離,觀察近來切緣。g.統(tǒng)計(jì)每塊組織所對應(yīng)的切片編號(hào)及對應(yīng)取材內(nèi)容2)取材a.切緣取材冰凍單送切緣者除外切緣取材。保乳標(biāo)本切緣取材重要有2種辦法:垂直切緣放射狀取材(radialsectionsperpendiculartothemargin)和切緣離斷取材(shavesectionsofthemargin)。2種切緣取材辦法各有優(yōu)缺點(diǎn)。無論采用何種取材辦法,建議在取材前將六處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的墨水,方便在鏡下觀察時(shí)能根據(jù)不同顏色對切緣作出精確的定位,并對的測量腫瘤和切緣的距離。保乳標(biāo)本病理報(bào)告中需明確切緣狀態(tài)(陽性或陰性)?!瓣栃郧芯墶笔侵改厩芯壧幱袑?dǎo)管原位癌或浸潤性癌侵犯?!瓣幮郧芯墶钡亩x并不一致,但多數(shù)指南或共識(shí)中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”。對于切緣陰性者,建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離,應(yīng)盡量用客觀的定量描述,而不建議用主觀描述(如距切緣近等)。垂直切緣放射狀取材:根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記,垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄片(建議間隔5mm),觀察每個(gè)切面的狀況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離,取材時(shí)將大致離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材,大致離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材,鏡下觀察時(shí)精確測量切緣與腫瘤的距離?!按怪鼻芯壏派錉钊〔摹钡膬?yōu)點(diǎn)是能對的測量病變與切緣的距離,缺點(diǎn)是工作量較大,且對大致離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只抽樣取材。切緣離斷取材:將六處切緣組織離斷,離斷的切緣組織充足取材,鏡下觀察切緣的累犯狀況?!扒芯夒x斷取材”的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對較少,能通過較少的切片對全部的切緣狀況進(jìn)行鏡下觀察,缺點(diǎn)是不能精確測量病變與切緣的距離。b.腫瘤及周邊組織取材若腫塊或可疑病變最大徑不大于或等于5cm,應(yīng)沿腫瘤或可疑病變的最大切面最少每1cm取材1塊,必要時(shí)(如導(dǎo)管原位癌)宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑不不大于5cm,則每1cm最少取材1塊;如已診療為導(dǎo)管原位癌,建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標(biāo)本,則參考乳腺癌新輔助治療后病理診療規(guī)范()進(jìn)行取材。若為手術(shù)殘腔:送檢代表性的切面,涉及可疑的殘留病灶。乳腺實(shí)質(zhì)的其它異常。皮膚。c.補(bǔ)充切緣取材若初次切除時(shí)為陽性切緣,需再次送檢切緣。補(bǔ)充切緣亦可作為單獨(dú)的標(biāo)本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對補(bǔ)充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記,可用染料對真正切緣處進(jìn)行涂色,并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本持續(xù)切開并送檢。如果標(biāo)本較小,全部組織應(yīng)全部送檢。(5)乳腺切除術(shù)(涉及單純切除術(shù)和改良根治術(shù))1)大致檢查及統(tǒng)計(jì)按對的的方向擺放標(biāo)本方便識(shí)別腫瘤所在的象限:改良根治術(shù)標(biāo)本可通過識(shí)別腋窩組織來對的定位(腋窩組織朝向外上方)。單純切除術(shù)標(biāo)本,需根據(jù)外科醫(yī)師的標(biāo)記來定位,若未標(biāo)記方向,則與外科醫(yī)師聯(lián)系以擬定標(biāo)本的對的方向。建議標(biāo)本的基底切緣涂上染料方便鏡下觀察切緣狀況。測量整個(gè)標(biāo)本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀,如有無手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)、瘢痕、紅斑或水腫等。從基底部水平切開乳頭,取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面,而后垂直于乳腺表面切開乳頭其它組織。描述乳頭、乳暈的外觀,如有無破潰及濕疹樣變化等。垂直于基底將標(biāo)本切成持續(xù)的薄片。認(rèn)真查找病灶,統(tǒng)計(jì)病灶所在象限位置,描述腫瘤(質(zhì)地、顏色、邊界、與皮膚及深部構(gòu)造的關(guān)系)的特性。若有明確腫塊,則測量腫瘤3個(gè)徑線的大小;若為化療后標(biāo)本,則測量瘤床大小;若為局切后標(biāo)本,則描述手術(shù)殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、殘腔、瘤床距近來表面切緣及基底切緣的距離。描述非腫瘤乳腺組織的狀況。將腋窩脂肪組織同標(biāo)本離斷后,認(rèn)真尋找淋巴結(jié),對規(guī)范的腋窩清掃標(biāo)本宜最少找及15枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范疇、有無融合、有無與周邊組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周邊的結(jié)締組織。2)取材a.原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材若為腫瘤:送檢腫瘤的最大切面;若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm,應(yīng)最少每1cm取材1塊,必要時(shí)(如導(dǎo)管原位癌)宜全部取材后送檢。若標(biāo)本腫塊或可疑病變最大徑>5cm,則每1cm最少取材1塊,如已診療為導(dǎo)管原位癌,應(yīng)將病灶全部取材。若為化療后瘤床:參考乳腺癌新輔助治療后病理診療規(guī)范()取材。若為手術(shù)殘腔:送檢代表性的切面,涉及可疑的殘留病灶。b.其它組織的異常病灶乳頭:距腫瘤近來處表面被覆皮膚;距腫瘤近來處基底切緣,盡量取切緣的垂直切面;周邊象限乳腺組織每個(gè)象限代表性取材1塊。腋窩淋巴結(jié):若淋巴結(jié)肉眼觀察為陰性,則送檢整個(gè)淋巴結(jié)行組織學(xué)檢查;若淋巴結(jié)肉眼陽性,則沿淋巴結(jié)最大徑剖開后取組織送檢,注意需附帶淋巴結(jié)周邊的結(jié)締組織,以識(shí)別淋巴結(jié)被膜外的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。(6)前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已逐步取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃來評定早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)狀況,前哨淋巴結(jié)活檢陰性者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃。1)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義a.孤立腫瘤細(xì)胞(isolatedtumorcells,ITC):淋巴結(jié)中的腫瘤病灶直徑≤0.2mm:淋巴結(jié)中,或單張切片上的腫瘤細(xì)胞<200個(gè)。AJCC定義其為pN0(i+)?,F(xiàn)在大部分臨床乳腺癌診療指南認(rèn)為ITC無臨床意義,推薦按腋窩淋巴結(jié)陰性解決。b.微轉(zhuǎn)移:腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑>0.2mm,但不超出2mm。AJCC定義其為pN1mi。ITC與微轉(zhuǎn)移有著本質(zhì)的不同,前者為pN0,后者為pN1,兩者的鑒別非常重要。本原則中推薦將前哨淋巴結(jié)間隔2mm切成若干片組織,重要目的是為了最大程度檢測出微轉(zhuǎn)移病灶。c.宏轉(zhuǎn)移:腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑>2mm。2)術(shù)中病理評定前哨淋巴結(jié)中術(shù)中病理評定的重要目的是檢測出淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移病灶,從而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,以避免二次手術(shù)。但現(xiàn)在對前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理評定與否必要存在爭議。術(shù)中病理評定的辦法重要涉及術(shù)中細(xì)胞印片和術(shù)中冷凍切片。a.術(shù)中細(xì)胞印片:將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織,認(rèn)真檢查每片組織上與否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶,對每個(gè)切面行細(xì)胞印片。推薦巴氏染色和HE染色。術(shù)中細(xì)胞印片的優(yōu)點(diǎn)是可保全整個(gè)淋巴結(jié)組織,對組織無損耗,可對淋巴結(jié)的不同切面取材,價(jià)廉,所需時(shí)間短,制作流程簡樸;缺點(diǎn)是在印片的高細(xì)胞背景下識(shí)別出分散的癌細(xì)胞(如小葉癌)有一定難度。術(shù)中細(xì)胞印片有較好的診療特異度,但其診療敏感度受多個(gè)因素的影響。b.術(shù)中冷凍切片:將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織,認(rèn)真檢查每片組織上與否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶,每片組織制成冷凍切片行病理評定。術(shù)中冷凍切片的優(yōu)點(diǎn)是診療特異度好,能夠避免因假陽性而造成不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃;缺點(diǎn)是組織損耗,用時(shí)長,費(fèi)用較高,且難以評定脂肪化的淋巴結(jié)等。3)術(shù)后常規(guī)石蠟病理評定術(shù)后石蠟切片是前哨淋巴結(jié)診療的“金原則”,可明顯減少微小轉(zhuǎn)移的漏診。但是有關(guān)如何切分淋巴結(jié)、與否需要持續(xù)切片、切多少張持續(xù)切片、持續(xù)切片之間間隔多少尚無統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案:①將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織;②每片組織均包埋成石蠟組織塊;③每個(gè)蠟塊最少切一張切片;有條件的單位推薦持續(xù)切片,間隔150~200m,切6個(gè)切面。(三)病理診療分類、分級和分期方案(附件2,附件3,附件4)1.組織學(xué)分型參見附件2,組織學(xué)分型重要根據(jù)和世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺腫瘤分類,某些組織學(xué)類型的精確辨別需行免疫組化后擬定。對乳腺浸潤性癌進(jìn)行精確的組織學(xué)分型對患者的個(gè)體化治療含有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南有關(guān)乳腺浸潤性癌的術(shù)后輔助治療方案中,針對小管癌、黏液腺癌這兩類預(yù)后較好的乳腺癌,制訂了與其它類型的浸潤性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療方案,因此要嚴(yán)格掌握這些特殊類型乳腺癌的診療原則。對于炎性乳癌這類預(yù)后較差的乳腺癌,NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南也制訂了有別于其它浸潤性癌的手術(shù)及術(shù)前術(shù)后輔助治療方案。過去認(rèn)為髓樣癌預(yù)后較好,但現(xiàn)在的研究表明其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其它高度惡性的浸潤性癌相稱,其診療重復(fù)性在不同觀察者之間的差別也很明顯。因此NCCN指南建議,對髓樣癌患者應(yīng)根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤性導(dǎo)管癌同樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌含有較特殊的臨床特性,如浸潤性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,即使出現(xiàn)較少比例的浸潤性微乳頭狀癌,也應(yīng)在病理報(bào)告中注明。對于混合性癌,建議報(bào)告不同腫瘤類型所占的比例,并分別報(bào)告2種成分的腫瘤分子生物標(biāo)記的體現(xiàn)狀況。2.組織學(xué)分級(1)浸潤性乳腺癌(參見附件3)組織學(xué)分級是重要的預(yù)后因素,多項(xiàng)研究顯示在浸潤性乳腺癌中,組織學(xué)分級與預(yù)后明確有關(guān)?,F(xiàn)在應(yīng)用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統(tǒng)是改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng),根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)三項(xiàng)重要指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)分別獨(dú)立評定,各予以1~3分,相加后根據(jù)總分將浸潤性癌劃分為高、中、低3個(gè)級別。乳腺浸潤性癌的危險(xiǎn)評定體系中,低檔別是低度危險(xiǎn)指標(biāo),中級別和高級別是中度危險(xiǎn)指標(biāo)。腺管分化程度的評定針對整個(gè)腫瘤,需要在低倍鏡下評定。只計(jì)數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細(xì)胞包繞的構(gòu)造,以腺管/腫瘤區(qū)域的比例表達(dá)。細(xì)胞核多形性的評定要選用多形性最明顯的區(qū)域。該項(xiàng)評定參考周邊正常乳腺上皮細(xì)胞的核大小、形狀和核仁大小。當(dāng)周邊缺少正常細(xì)胞時(shí),可用淋巴細(xì)胞作為參考。當(dāng)細(xì)胞核與周邊正常上皮細(xì)胞的大小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時(shí),視為1分;當(dāng)細(xì)胞核比正常細(xì)胞大,形狀和大小有中檔程度差別,可見單個(gè)核仁時(shí),視為2分;當(dāng)細(xì)胞核的大小有明顯差別,核仁明顯,可見多個(gè)核仁時(shí)應(yīng)視為3分。只計(jì)數(shù)明確的核分裂象,不計(jì)數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計(jì)數(shù)區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進(jìn)行校正。核分裂象計(jì)數(shù)要選用增殖最活躍的區(qū)域,普通常見于腫瘤邊沿,如果存在腫瘤中的異質(zhì)性,要選擇核分裂象多的區(qū)域。(2)乳腺導(dǎo)管原位癌的分級對于導(dǎo)管原位癌,病理報(bào)告中應(yīng)當(dāng)涉及分級,并建議報(bào)告與否存在壞死,組織學(xué)構(gòu)造、病變大小或范疇、切緣狀況?,F(xiàn)在乳腺原位癌的分級重要是細(xì)胞核分級,診療原則以下低核級導(dǎo)管原位癌:由小而一致的癌細(xì)胞構(gòu)成,呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀構(gòu)造。細(xì)胞核大小一致,染色質(zhì)均勻,核仁不明顯,核分裂象少見。中核級導(dǎo)管原位癌:形態(tài)介于低檔別和高級別導(dǎo)管原位癌之間,細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中檔差別。染色質(zhì)粗細(xì)不等,可見核仁,核分裂象可見,可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。高核級導(dǎo)管原位癌:由高度不典型的細(xì)胞構(gòu)成,形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯,缺少極性排列,染色質(zhì)粗凝塊狀,核仁明顯,核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診療高級別導(dǎo)管原位癌的必要條件,有時(shí)導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞,但細(xì)胞高度異型,也能夠診療為高級別導(dǎo)管原位癌。3.乳腺癌的分期方案參見附件4。腫瘤分期涉及了腫瘤的大小、累及范疇(皮膚和胸壁受累狀況)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況。對的的腫瘤分期是指導(dǎo)患者個(gè)體化治療決策的基礎(chǔ)。乳腺癌患者要進(jìn)行臨床分期和病理分期。第8版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做出了詳盡的規(guī)定。腫瘤大小的測量有多個(gè)辦法,涉及臨床體檢、影像學(xué)評定、病理大致測量和顯微鏡下測量。乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小。由于體檢、影像學(xué)及大致檢查均無法辨別浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌,因此顯微鏡下測量應(yīng)當(dāng)是最精確的測量方式。如果浸潤性癌范疇較大,無法用1個(gè)蠟塊全部包埋,則以巨檢時(shí)的腫瘤大小為準(zhǔn)。若浸潤性癌病灶局限,能夠用1個(gè)蠟塊全部包埋,則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為準(zhǔn)。①如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌2種成分,腫瘤的大小應(yīng)當(dāng)以浸潤性成分的測量值為準(zhǔn)。②原位癌伴微浸潤:出現(xiàn)微浸潤時(shí),應(yīng)在報(bào)告中注明,并測量微浸潤灶最大徑;如為多灶微浸潤,浸潤灶大小不能累加,需在報(bào)告中注明多灶微浸潤,并測量最大浸潤灶的最大徑。③對于肉眼能擬定的發(fā)生于同一象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶,應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多灶性腫瘤,并分別測量大小。④對于肉眼能擬定的發(fā)生于不同象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶,應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多中心性腫瘤,并分別測量大小。(5)如果腫瘤組織完全由導(dǎo)管原位癌構(gòu)成,應(yīng)盡量測量其范疇。淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預(yù)后的重要因素,對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)位于分期臨界值(如1、3和10個(gè)轉(zhuǎn)移)附近時(shí),要特別認(rèn)真觀察淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目,從而做出精確的pN分期。新輔助治療后標(biāo)本的分期需結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查信息,根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的狀況對治療后的yT和yN進(jìn)行鑒定。4.免疫組化和腫瘤分子病理檢測及其質(zhì)量控制應(yīng)對全部乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)、HER2免疫組化染色,HER22+病例應(yīng)進(jìn)一步行原位雜交檢測。評定ER、PR狀態(tài)的意義在于確認(rèn)內(nèi)分泌治療獲益的患者群體以及預(yù)測預(yù)后,ER和(或)PR陽性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶克制劑等內(nèi)分泌治療。ER、PR的規(guī)范化病理報(bào)告需要報(bào)告陽性細(xì)胞強(qiáng)度和比例。ER及PR陽性定義:≥1%的陽性染色腫瘤細(xì)胞。評定HER2狀態(tài)的意義在于確認(rèn)適合HER2靶向治療的患者群體以及預(yù)測預(yù)后。HER2陽性定義:經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測,超出10%的細(xì)胞出現(xiàn)完整胞膜強(qiáng)著色(3+)和(或)原位雜交檢測到HER2基因擴(kuò)增(單拷貝HER2基因>6或HER2/CEP17比值>2.0)。ER、PR檢測參考《中國乳腺癌ER、PR檢測指南》(參見附件5)。HER2檢測參考《中國乳腺癌HER2檢測指南》(參見附件6)。Ki-67增殖指數(shù)在乳腺癌治療方案選擇和預(yù)后評定上起著越來越重要的作用,應(yīng)對全部乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行Ki-67檢測,并對癌細(xì)胞中陽性染色細(xì)胞所占的比例進(jìn)行報(bào)告。對于Ki-67計(jì)數(shù),現(xiàn)在尚缺少有關(guān)共識(shí)。建議按下述辦法進(jìn)行計(jì)數(shù)。首先在低倍鏡下評定整張切片,觀察陽性細(xì)胞分布與否均勻。①若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布較均勻,可隨機(jī)選用3個(gè)或3個(gè)以上浸潤性癌高倍視野計(jì)數(shù),得出一種平均的Ki-67增殖指數(shù)。②若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布不均勻,出現(xiàn)明顯的Ki-67增殖指數(shù)高體現(xiàn)區(qū)域(hotspot)。重要有2種狀況:(a)在腫瘤組織邊沿與正常組織交界處出現(xiàn)hotspot,而腫瘤組織內(nèi)Ki-67增殖指數(shù)相對較低,推薦選用腫瘤邊沿區(qū)域hotspot≥3個(gè)浸潤性癌高倍視野進(jìn)行Ki-67增殖指數(shù)評定;(b)在腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)hotspot,可對整張切片的Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行平均評定,選用視野時(shí)應(yīng)涉及hotspot區(qū)域在內(nèi)的≥3個(gè)浸潤性癌高倍視野。當(dāng)Ki-67增殖指數(shù)介于10%~30%的臨界值范疇時(shí),建議盡量評定500個(gè)以上的浸潤性癌細(xì)胞,以提高成果的精確度。開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制,不含有檢測條件的單位應(yīng)妥善地保存好標(biāo)本,以供含有有關(guān)資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。含有合格資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足下列條件。(1)應(yīng)建立完善的原則操作程序(standardoperationprocedure,SOP),并嚴(yán)格遵照執(zhí)行,做好每次檢測狀況的統(tǒng)計(jì)和存檔工作。應(yīng)開展同一組織不同批次染色成果的重復(fù)性分析。檢測有關(guān)的儀器和設(shè)備應(yīng)定時(shí)維護(hù)、校驗(yàn)。任何操作程序和試劑變化均應(yīng)重新進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)證。(2)從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員和病理醫(yī)師應(yīng)定時(shí)進(jìn)行必要的培訓(xùn)、資格考核和能力評定。(3)實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控可通過參加有關(guān)外部質(zhì)控活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。外部質(zhì)控的陽性和陰性符合率應(yīng)達(dá)成90%以上。外部質(zhì)控活動(dòng)推薦每年參加1~2次。5.病理報(bào)告內(nèi)容及規(guī)范乳腺浸潤性癌的病理報(bào)告(參見附件7)應(yīng)涉及與患者治療和預(yù)后有關(guān)的全部內(nèi)容,如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、有無并存的導(dǎo)管原位癌、有無脈管侵犯、切緣和淋巴結(jié)狀況等。還應(yīng)涉及ER、PR、HER2、Ki-67等指標(biāo)的檢測狀況。若為治療后乳腺癌標(biāo)本,則應(yīng)對治療后反映進(jìn)行病理評定。導(dǎo)管原位癌的病理診療報(bào)告應(yīng)報(bào)告核級別(低、中或高級別)和有無壞死(粉刺或點(diǎn)狀壞死)、手術(shù)切緣狀況以及ER和PR體現(xiàn)狀況。對癌旁良性病變,宜明確報(bào)告病變名稱或類型。對保乳標(biāo)本的評價(jià)宜涉及大致檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣近來處的距離、若切緣陽性,應(yīng)注明切緣處腫瘤的類型(原位癌或浸潤性癌)。淋巴管/血管侵犯(lymphovascularinvasion,LVI)需要與乳腺癌標(biāo)本中經(jīng)常出現(xiàn)的組織收縮引發(fā)的腔隙鑒別。相對而言,收縮腔隙在腫瘤組織內(nèi)更常見,而在腫瘤主體周邊尋找脈管侵犯更可靠。四、鑒別診療乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(漿細(xì)胞性乳腺炎)、乳腺結(jié)核等良性疾病,與乳房惡性淋巴瘤以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診療。鑒別診療時(shí)需要具體地詢問病史和認(rèn)真地體格檢查,并結(jié)合影像學(xué)檢查(乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺磁共振等),最后還需要細(xì)胞學(xué)和(或)病理組織學(xué)檢查明確診療。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%,能夠進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診療,在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診療。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診療的困難,需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺,或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線,再經(jīng)外科切除活檢明確診療。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液,需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞,通過乳管內(nèi)鏡檢查,理解乳管內(nèi)有無占位性病變,需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診療。五、治療(一)治療原則乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則,根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況,聯(lián)合運(yùn)用多個(gè)治療手段,兼顧局部治療和全身治療,以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤性乳腺癌的治療(1)小葉原位癌(lobularcarcinomainsitu,LCIS)典型型LCIS中的小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡呈實(shí)性膨大,其中充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞體積小而一致,黏附性差。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形,染色質(zhì)均勻,核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性,可含黏液空泡致細(xì)胞核偏位呈印戒細(xì)胞樣,細(xì)胞質(zhì)也可透亮。LCIS涉及多個(gè)亞型:多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細(xì)胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細(xì)胞黏附性差,細(xì)胞核明顯增大,有明顯的多形性,可有明顯的核仁和核分裂象,有時(shí)可見粉刺樣壞死或鈣化,需與高級別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生(atypicallobularhyperplasia,ALH)和LCIS在形態(tài)學(xué)上具有相似之處,但累犯終末導(dǎo)管小葉單位(terminalductallobularunit,TDLU)的程度不同。當(dāng)TDLU單位中≥50%的腺泡被診療性細(xì)胞所充滿并擴(kuò)張時(shí)可診療為LCIS,不大于50%時(shí)則診療為ALH。根據(jù)AJCC(第8版),將LCIS當(dāng)做乳腺良性病變,然而專家團(tuán)認(rèn)為仍需謹(jǐn)慎合用,推薦對非典型型LCIS需主動(dòng)解決。LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對較小,含有癌變間期長、雙側(cè)乳房和多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。某些研究發(fā)現(xiàn),在診療為ALH和LCIS的婦女中,終身發(fā)生癌變的概率為5%~32%,平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機(jī)會(huì)均等,而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,LCIS是癌變的危險(xiǎn)因素,有些研究則認(rèn)為LCIS是癌前病變。有研究顯示,LCIS多數(shù)進(jìn)展為浸潤性小葉癌,但是也可進(jìn)展為浸潤性導(dǎo)管癌(invasiveductalcarcinoma,IDC)。這是一種值得重視的癌前病變,對其治療需要更有效而確切的辦法。LCIS可無任何臨床癥狀,亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚變化等體征,有時(shí)僅有類似增生樣變化。根據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn),應(yīng)完善乳腺X線、乳腺超聲檢查,必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI;擬行保乳手術(shù)患者,術(shù)前必須行乳腺X線檢查檢查。在乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、構(gòu)造紊亂后,其通過穿刺活檢(涉及空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢)或開放活檢均可被診療。如穿刺活檢提示為典型型LCIS患者,則能夠進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺成果與影像學(xué)檢查不符,需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。LCIS亦有因其它乳房病變進(jìn)行手術(shù)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低檔別的DCIS很相似,可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學(xué)染色來鑒別。小葉原位癌:如果行廣泛切除后,絕經(jīng)前可予他莫昔芬(三苯氧胺)治療5年;絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬減少風(fēng)險(xiǎn);若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù),視狀況進(jìn)行乳房重建。(2)導(dǎo)管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌,為非浸潤性癌,多數(shù)發(fā)生于TDLU,也可發(fā)生于大導(dǎo)管,是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。典型的DCIS在乳腺X線檢查上多體現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶,惡性鈣化還可體現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。在實(shí)際工作中,多采用以核分級為基礎(chǔ),兼顧壞死、核分裂象及組織構(gòu)造的分級模式,將DCIS分為3級,即低檔別、中級別和高級別。高級別DCIS往往由較大的多形性細(xì)胞構(gòu)成,核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死,但腔內(nèi)壞死不是診療高級別DCIS的必要條件。低檔別DCIS由小的單形性細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞核圓形,大小一致,染色質(zhì)均勻,核仁不明顯,核分裂象少見。腫瘤細(xì)胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級別DCIS構(gòu)造體現(xiàn)多樣,細(xì)胞異型性介于高級別和低檔別DCIS之間。DCIS可能是浸潤性導(dǎo)管癌(invasiveductalcarcinoma,IDC)的前驅(qū)病變,DCIS不經(jīng)治療最后可能會(huì)發(fā)展為IDC。對最初誤診為良性病變而造成未能獲得治療的DCIS研究顯示,從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%~53%。根據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn),應(yīng)完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查,必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI。擬行保乳手術(shù)的患者,術(shù)前必須行乳腺X線檢查診療。最少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發(fā)現(xiàn),多數(shù)體現(xiàn)為微小鈣化灶,部分體現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影,約10%患者有可觸及的腫塊,約6%患者乳腺X線檢查體現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI體現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化,也可體現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化,孤立性或多發(fā)性腫塊。超聲下DCIS多體現(xiàn)為邊界不清的腫塊,內(nèi)部呈低回聲,腫塊內(nèi)多含有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化,腫塊內(nèi)血流多較豐富??招踞槾┐袒顧z及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診療的手段,但穿刺活檢提示為DCIS患者,可選擇開放活檢以明確有無浸潤癌。在穿刺成果為DCIS患者中,25%有IDC成分;在穿刺成果為LCIS患者中,開放活檢后有17%~27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診療,推薦完整取材、規(guī)范取材。1)局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2)全乳切除,視狀況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者,在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證明存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí),不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而,仍有一小部分臨床診療為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌,應(yīng)按浸潤癌解決。單純小葉原位癌確實(shí)診必須根據(jù)手術(shù)活檢成果。3)下列情形考慮采用他莫昔芬治療5年以減少保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。①接受保乳手術(shù)(腫塊切除術(shù))加放療的患者,特別是ER陽性的DCIS患者;ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不擬定。②對于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來減少對側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn),但需權(quán)衡化學(xué)防止的臨床獲益與不良反映。2.浸潤性乳腺癌的治療(1)保乳手術(shù)加放射治療。(2)乳腺癌全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)(改良根治術(shù)),視狀況進(jìn)行乳房重建。(3)全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢,視狀況進(jìn)行乳房重建。(4)老年人乳腺癌:局部擴(kuò)大切除或全乳切除(根據(jù)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)),受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療,視狀況做前哨淋巴結(jié)活檢。(二)手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則乳腺癌手術(shù)范疇涉及乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃,除原位癌外均需理解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)(1)乳房切除手術(shù)適應(yīng)證:TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌,患者不含有實(shí)施保乳手術(shù)條件或不同意接受保存乳房手術(shù);局部進(jìn)展期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,經(jīng)全身治療后降期,亦可選擇全乳切除術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)中采用的乳房切除術(shù)需同時(shí)切除胸大小肌,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,現(xiàn)在已被改良根治術(shù)所取代。其切除范疇涉及上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌的解剖邊界內(nèi),連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復(fù)合體,只有當(dāng)胸肌受累時(shí)才需切除部分或全部胸肌。部分學(xué)者認(rèn)為可保存胸大肌筋膜,特別是需要進(jìn)行術(shù)中即刻假體/擴(kuò)張器重建時(shí)。現(xiàn)在的乳房切除術(shù)已由改良根治術(shù)發(fā)展為保存皮膚的乳房切除+乳腺重建手術(shù),兩者治療效果類似,但后者美容效果更加好。另外,保存乳頭乳暈的乳房切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛,但還缺少長久研究數(shù)據(jù),需進(jìn)一步完善患者選擇問題。(2)保存乳房手術(shù)嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)含有保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù),確保切緣陰性;保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保存乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)原則見附件7。保乳手術(shù)合用于患者有保乳意愿,乳腺腫瘤能夠完整切除,達(dá)成陰性切緣,并可獲得良好的美容效果、同時(shí)可接受術(shù)后輔助放療的患者。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌,≤35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),在選擇保乳時(shí),應(yīng)向患者充足交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。保乳手術(shù)的絕對禁忌證涉及病變廣泛或彌漫分布的惡性特性鈣化灶,且難以達(dá)成切緣陰性或抱負(fù)外形;T4期乳腺癌,涉及侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌;腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性,再次切除后仍不能確保病理切緣陰性者;妊娠期乳腺癌,預(yù)估術(shù)后放療無法等到分娩后者;患者回絕行保存乳房手術(shù)。相對禁忌證涉及腫瘤直徑不不大于3cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病,特別是硬皮病和紅斑狼瘡等。3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)解決腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌原則手術(shù)中的一部分。其重要目的是為了理解腋窩淋巴結(jié)的狀況,以擬定分期,選擇最佳治療方案。(1)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)含有創(chuàng)傷小且有關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是指對最早接受乳腺癌區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的1個(gè)(或幾個(gè))淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢,以評定腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南推薦臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為腋窩淋巴結(jié)解決的優(yōu)選手術(shù)方式。在前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)前,需進(jìn)行前哨淋巴結(jié)示蹤,現(xiàn)在SLNB慣用的示蹤辦法有染料法(專利藍(lán)、異硫藍(lán)、亞甲藍(lán)和納米炭)、核素法、染料聯(lián)合核素法及熒光示蹤法,運(yùn)用最廣泛的示蹤辦法為藍(lán)染法聯(lián)合核素法。SLNB技術(shù)能夠精確的進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期,對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者,進(jìn)行SLNB后,淋巴結(jié)陰性的患者能夠免去腋窩淋巴結(jié)清掃,以減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生;若前哨淋巴結(jié)活檢陽性,可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。(2)腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃的指征涉及:①臨床腋窩淋巴結(jié)陽性且經(jīng)穿刺/手術(shù)活檢證明有轉(zhuǎn)移的患者;=2\*GB3②前哨淋巴結(jié)陽性,且不符合ACOSOGZ0011入組原則的患者如T3、超出2枚前哨陽性以及需全部乳腺切除者;=3\*GB3③近期不充足的腋窩淋巴結(jié)清掃;=4\*GB3④前哨淋巴結(jié)驗(yàn)證明驗(yàn);=5\*GB3⑤前哨淋巴結(jié)活檢失敗;=6\*GB3⑥前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)臨床可疑的淋巴結(jié);=7\*GB3⑦T4;=8\*GB3⑧不能施行前哨淋巴結(jié)活檢;=9\*GB3⑨前哨淋巴結(jié)活檢后腋窩復(fù)發(fā)。普通狀況下,腋窩淋巴結(jié)清掃范疇?wèi)?yīng)涉及背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣(LevelⅠ)、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣(LevelⅡ)的全部淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)規(guī)定在10個(gè)以上,以確保能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。只有當(dāng)LevelⅠ~Ⅱ明顯轉(zhuǎn)移或者LevelⅢ(胸小肌內(nèi)側(cè)緣至腋靜脈入口處)探及增大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)才需進(jìn)行Ⅰ~Ⅲ水平的全腋窩淋巴結(jié)清掃。4.乳房修復(fù)與重建乳腺癌改良根治手術(shù)后的乳房缺損與保乳術(shù)后的乳房畸形均需要整形外科進(jìn)行再造和修復(fù),且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一種重要構(gòu)成部分。乳房再造提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。我國乳房再造的數(shù)量逐年增加,辦法越來越完善,乳房再造的理念和意識(shí)被越來越多的腫瘤外科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和接受。乳房再造的腫瘤學(xué)安全性是必定的。與否行乳房再造、再造的時(shí)機(jī)及再造方式不影響乳腺癌患者術(shù)后的生存率和生存時(shí)間。乳房再造對外科手術(shù)或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢出沒有影響。正常狀況下,乳房再造不影響術(shù)后化療的進(jìn)行。除非即刻再造術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥(如感染、切口裂開等),否則不會(huì)對化療的臨床應(yīng)用及治療效果造成明顯影響。即刻乳房再造術(shù)后輔助化療不會(huì)增加再造術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,不會(huì)減少即刻乳房再造成功率,不會(huì)影響傷口愈合,也不會(huì)影響再造效果。但新輔助化療會(huì)增加即刻乳房再造術(shù)后皮瓣感染及壞死的發(fā)生率?;熆稍斐扇梭w免疫功效下降、抗感染能力減少,化療期間不適合做任何乳房再造手術(shù)。無論自體組織再造,還是假體再造,均不是放射治療的禁忌證,也不會(huì)對放療效果產(chǎn)生明顯影響。即刻乳房再造增加了術(shù)后放療野設(shè)計(jì)的技術(shù)難度,但周密設(shè)計(jì)的放療方案不影響放療效果。放療會(huì)影響再造的遠(yuǎn)期美學(xué)滿意度及總體滿意度。乳腺癌切除乳房再造的基本原則以下。(1)必須將腫瘤治療放在首位。乳房再造的任何整形外科治療都不應(yīng)推遲乳腺癌輔助治療的時(shí)間,不應(yīng)影響乳腺癌輔助治療的進(jìn)行。(2)必須將乳房再造納入乳腺癌的整個(gè)治療方案,醫(yī)師有義務(wù)告知患者有選擇進(jìn)行乳房再造的權(quán)利。(3)在乳腺切除過程中,應(yīng)在不違反腫瘤學(xué)原則的前提下,盡量保存乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學(xué)構(gòu)造(如乳房下皺襞等),最大程度地為乳房再造保存條件,提高再造乳房美學(xué)效果和患者滿意度。(4)乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科團(tuán)體合作框架下進(jìn)行,涉及放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學(xué)科、免疫科等。乳房再造的術(shù)前檢查、評定和教育:術(shù)前應(yīng)對患者的條件進(jìn)行檢測與評定,分析腫瘤學(xué)狀況、內(nèi)科狀況、組織條件、對側(cè)乳房狀況等,綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)簡化、費(fèi)用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果良好的手術(shù)方案。禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期:Ⅳ期浸潤性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。普通認(rèn)為放化療期間、放療后六個(gè)月內(nèi)禁行乳房再造,對于接受過放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。嚴(yán)重肥胖和吸煙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、外周血管疾病都是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素,是乳房再造術(shù)的相對禁忌證。治療周期及費(fèi)用:①乳房再造是一種序列化的治療,普通需要多次手術(shù)才干達(dá)成抱負(fù)的效果。采用組織擴(kuò)張法進(jìn)行乳房再造。②即刻乳房再造在總體治療時(shí)間和費(fèi)用上較二期乳房再造含有優(yōu)勢。乳房再造的基本辦法:涉及皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造辦法涉及組織擴(kuò)張和自體皮瓣移植等,乳房體積的再造辦法涉及:應(yīng)用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造慣用的皮瓣涉及:背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等。隨訪時(shí)間:乳房再造的隨訪時(shí)間應(yīng)從術(shù)后開始,至術(shù)后5年以上,根據(jù)乳房再造方式不同,定時(shí)進(jìn)行隨訪。觀察指標(biāo):涉及乳腺癌的腫瘤學(xué)隨訪、乳房外形與對稱性、切口瘢痕、供區(qū)功效、假體完整性、包膜攣縮、其它并發(fā)癥。必要時(shí)還應(yīng)涉及心理變化、生活質(zhì)量變化等。檢查項(xiàng)目:腫瘤學(xué)檢查、乳房體表測量值、攝影、供區(qū)運(yùn)動(dòng)功效測定、乳房假體包膜攣縮分級,必要時(shí)行超聲、磁共振等特殊檢查。建議指導(dǎo):乳房再造術(shù)后,應(yīng)給患者進(jìn)行具體的術(shù)后指導(dǎo),涉及日常注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)、腫瘤學(xué)檢查、復(fù)查時(shí)間等。(三)放射治療1.早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療(1)適應(yīng)證原則上,全部接受保乳手術(shù)的患者均需接受放射治療。對年紀(jì)>70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER受體陽性、能接受規(guī)范內(nèi)分泌治療的女性患者,能夠考慮省略保乳術(shù)后放療。(2)照射范疇1)在有條件的單位,對經(jīng)嚴(yán)格選擇的低?;颊?,能夠考慮行部分乳腺照射,具體的患者選擇原則及治療方式參見“1.(5)部分乳腺照射”章節(jié)。2)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,照射范疇為患側(cè)乳腺。3)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移,或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1~2個(gè),未行淋巴結(jié)清掃的患者,可考慮行全乳腺高切線野放療。預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)>30%者,則應(yīng)考慮照射全乳腺+腋窩+/-鎖骨上淋巴引流區(qū)。4)接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個(gè)的患者,照射范疇需涉及患側(cè)乳腺及鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。但對其中的無任何高危復(fù)發(fā)因素,即年紀(jì)≥50歲、腫瘤分級Ⅰ~Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)陽性比例<20%、激素受體陽性的患者,可考慮只行患側(cè)乳腺照射。5)接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者,照射靶區(qū)需涉及患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。6)對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個(gè),且腫瘤位于內(nèi)象限,或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者,在確保心肺安全的前提下,可考慮將內(nèi)乳引流區(qū)涉及在照射范疇內(nèi)。7)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3個(gè)而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者,照射靶區(qū)需涉及患側(cè)乳房,腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。8)對接受全乳放療的患者,原則上均推薦進(jìn)行乳腺瘤床加量,特別是切緣陽性,或≤50歲,或51~70歲且高分級患者。對于DCIS則為年紀(jì)≤50歲,核分級為高級別,切緣陽性或者陰性切緣≤2mm患者建議瘤床加量。對低?;颊?,如年紀(jì)>70歲,且中低檔別,且激素受體陽性且有足夠的陰性切緣(≥3mm)患者,可考慮省略瘤床加量。(3)照射技術(shù)保乳術(shù)后放療能夠通過三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采用何種技術(shù),推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū),將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行計(jì)劃評定,以精確評定靶區(qū)及危及器官的劑量分布。CT定位時(shí),應(yīng)采用鉛絲標(biāo)記患側(cè)乳腺外輪廓及乳腺原發(fā)灶手術(shù)瘢痕,以利于擬定全乳腺及瘤床補(bǔ)量照射范疇。呼吸控制技術(shù),如深吸氣屏氣、俯臥定位等,可能進(jìn)一步減少正常器官,重要是心肺的照射劑量,推薦在有條件的單位中開展。與二維放療相比,三維適形及調(diào)強(qiáng)照射有助于改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性,減少正常組織的受照劑量,更加好的解決乳腺與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接,在乳腺體積大、需要進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)照射的狀況下更有優(yōu)勢,但增加了計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范疇及合并癥狀況等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。乳腺瘤床補(bǔ)量可采用術(shù)中放療、組織間插植、電子線或X線外照射等方式實(shí)現(xiàn)。推薦外科醫(yī)師在腫瘤切緣放置鈦夾,為瘤床補(bǔ)量提供參考。(4)照射劑量及分割模式推薦的全乳+/-區(qū)域淋巴結(jié)的照射劑量為50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床補(bǔ)量可序貫于全乳放療后,序貫照射劑量:10-16Gy/2Gy/5~8f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,能夠考慮瘤床同時(shí)加量照射,如瘤床同時(shí)照射劑量:60Gy/2.4Gy/25f。對僅行全乳照射的患者,推薦可予以大分割放療:40Gy/15f或42.5Gy/16f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床補(bǔ)量序貫于全乳大分割放療后,可采用常規(guī)分割模式:10~16Gy/2Gy/5~8f或大分割模式10-12.5Gy/4~5f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,也可采用大分割序貫補(bǔ)量模式:8.7Gy/3f。推薦開展針對瘤床同時(shí)大分割加量模式的臨床研究,如瘤床同時(shí)照射劑量:49.5Gy/15f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對于行全乳+區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者,可考慮采用大分割照射模式,照射劑量與全乳大分割照射相似。(5)部分乳腺照射數(shù)項(xiàng)研究提示,在低危乳腺癌保乳術(shù)后患者中,部分乳腺照射可能獲得與全乳照射相似的療效。鑒于不同研究的入組人群、部分乳腺照射技術(shù)不同,且缺少長久隨訪成果,推薦針對此問題開展更多高質(zhì)量的臨床研究。除臨床研究外,在有經(jīng)驗(yàn)的單位中,在符合下列條件的乳腺癌保乳術(shù)后患者中,可考慮行部分乳腺照射:①年紀(jì)≥50歲;乳腺浸潤性導(dǎo)管癌單灶病變且腫瘤直徑≤2cm;手術(shù)切緣陰性≥2mm;經(jīng)腋窩清掃或前哨淋巴結(jié)活檢證明無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;無脈管瘤栓;且ER受體陽性。②低中級別導(dǎo)管內(nèi)癌;且腫瘤直徑≤2cm;手術(shù)切緣陰性≥3mm。部分乳腺照射能夠通過術(shù)中放療、近距離插植或外照射進(jìn)行。照射范疇為乳腺瘤床。推薦的照射劑量涉及:術(shù)中放療:20Gy,單次完畢;近距離插植:34Gy/3.4Gy/10f每日2次,間隔最少6小時(shí),總治療時(shí)間5天,或者其它等效生物分割劑量模式;外照射:38.5Gy/10f,bid,5天完畢。RAPID研究的隨訪成果提示,外照射這種分割方式進(jìn)行部分乳腺放療的晚期美容效果相對較差,考慮到國內(nèi)加速器相對局限性的實(shí)際狀況,也可采用38.5Gy/10fqd,或40Gy/10fqd的照射模式。2.改良根治術(shù)后放射治療(1)適應(yīng)證符合下列任一條件的改良根治術(shù)后患者,應(yīng)考慮予以術(shù)后輔助放療1)原發(fā)腫瘤最大直徑>5cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè);或存在鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3)原發(fā)腫瘤分期T1~2且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)的患者,推薦在改良根治術(shù)后接受放射治療。但對其中的無明顯高危復(fù)發(fā)因素,即年紀(jì)≥50歲、腫瘤分級Ⅰ~Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1~2個(gè)、激素受體陽性的患者,可考慮省略放療。4)對改良根治術(shù)前接受新輔助化療的患者,術(shù)后放療指證參見“三、1.新輔助化療后術(shù)后放射治療”章節(jié)。(2)照射范疇1)需要接受改良根治術(shù)后放療的患者,照射范疇?wèi)?yīng)涉及胸壁及鎖骨上下區(qū)。2)對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個(gè),且腫瘤位于內(nèi)象限;或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者,在確保心肺安全的前提下,可考慮將內(nèi)乳引流區(qū)涉及在照射范疇內(nèi)。3)對腋窩淋巴結(jié)清掃徹底的患者,放療靶區(qū)不推薦涉及患側(cè)腋窩;對前哨淋巴結(jié)活檢后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但未行腋窩清掃或腋窩清掃不徹底的患者,放療靶區(qū)應(yīng)考慮涉及腋窩。(3)照射技術(shù)改良根治術(shù)后放療能夠通過二維照射、三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采用何種技術(shù),均推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū)及危及器官,將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行個(gè)體化計(jì)劃評定,以精確評定靶區(qū)及危及器官的劑量分布。同時(shí),無論采用何種照射技術(shù),應(yīng)注旨在胸壁表面增加組織賠償物(40%~60%照射劑量),以確保足夠的皮膚劑量??蓞⒖紓鹘y(tǒng)二維照射方式設(shè)計(jì)照射野,如:鎖骨上照射可采用單前野或前后對穿野照射,內(nèi)乳淋巴引流區(qū)可采用電子線野照射,但規(guī)定鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)90%的靶體積應(yīng)達(dá)成90%的照射劑量。胸壁可采用切線野或電子線野照射,采用電子線照射時(shí),照射范疇可參考傳統(tǒng)二維布野方式,包全手術(shù)疤痕和游離皮瓣范疇。與二維放療相比,三維適形及調(diào)強(qiáng)放療有助于確保靶區(qū)達(dá)成處方劑量、改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性,減少正常組織的受照劑量,更加好的解決胸壁與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接,個(gè)體化地治療患者,但增加了計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范疇及合并癥狀況等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。采用適形調(diào)強(qiáng)放療時(shí),應(yīng)精確勾畫靶區(qū),確保心肺安全,不明顯增加其它正常器官,如甲狀腺、健側(cè)乳腺、患側(cè)肩關(guān)節(jié)等的受照劑量。(4)照射劑量及分割模式推薦的改良根治術(shù)后的射劑量為50Gy/2Gy/25f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,可考慮予以大分割放療:40~43.5Gy/15f/3w。(5)放射治療與全身治療的時(shí)序安排對于有輔助化療指征的患者,術(shù)后放射治療應(yīng)當(dāng)在完畢輔助化療后開展;如果無輔助化療指征,在切口愈合良好的前提下,術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療能夠和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前,要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不不大于50%,同時(shí)盡量減少心臟的照射劑量,特別是患側(cè)為左側(cè)。輔助內(nèi)分泌治療能夠與術(shù)后放射治療同期開展。3.特殊狀況下的放射治療(1)新輔助化療后術(shù)后放射治療新輔助化療后放射治療指證及照射范疇?wèi)?yīng)參考化療前及術(shù)后的腫瘤分期決定,并參考患者的年紀(jì)和腫瘤特性。照射技術(shù)及劑量與未接受新輔助化療的患者相似。對新輔助化療后接受保乳手術(shù)的患者,均應(yīng)接受術(shù)后全乳放療。對新輔助化療前cN2~3或術(shù)后病理證明存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,放療范疇還應(yīng)涉及鎖骨上下區(qū)+/-內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。對新輔助化療后接受改良根治術(shù)的患者,如新輔助化療前臨床分期III期術(shù)后病理證明存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均應(yīng)接受術(shù)后輔助放療。放療范疇涉及胸壁+鎖骨上/下區(qū)+/-內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。(2)乳腺重建術(shù)后放射治療鑒于放療明顯增加植入物包膜攣縮、破裂的風(fēng)險(xiǎn),影響乳腺自體或異體重建術(shù)后的美容效果,對預(yù)計(jì)需要接受改良根治術(shù)后放療的患者,放療專業(yè)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前即參加其重建術(shù)式選擇的決策過程。對于接受自體重建的患者,推薦自體重建手術(shù)在放療后進(jìn)行。對于接受假體植入的患者,可采用同期擴(kuò)張器植入,后期更換永久假體的手術(shù)模式,放療在永久性假體植入邁進(jìn)行。接受乳腺重建術(shù)的患者,其術(shù)后放療指證、放療范疇及劑量與未接受乳腺重建術(shù)的改良根治術(shù)后患者相似,可參考“2.改良根治術(shù)后放射治療”章節(jié)。對放療時(shí)已行乳腺重建的患者,推薦采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù),以更加好的確保靶區(qū)內(nèi)劑量分布的均勻性,避免對植入物的高劑量照射。(3)局部區(qū)域復(fù)發(fā)后的放射治療胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療;若手術(shù)無法切除,應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者,放射治療范疇?wèi)?yīng)涉及全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療,照射靶區(qū)需涉及患側(cè)全胸壁及鎖骨上淋巴引流區(qū)。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā),無需防止性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。防止部位的放射治療劑量為DT45~50Gy/25f/5w,復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT60~66Gy/30~33f/6~6.5w。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者,需要參考腫瘤復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、首程放療的劑量范疇和副反映程度、以及再程放療的可能療效和副反映,來決定與否進(jìn)行再程放療。再程放療時(shí),僅照射復(fù)發(fā)腫瘤部位,不推薦大范疇防止照射。局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需獲得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診療。(四)化療1.乳腺癌輔助化療對患者基本狀況(年紀(jì)、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功效、有無其它疾病等)、腫瘤特點(diǎn)(病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等)、治療手段(如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥品治療等)進(jìn)行綜合分析,醫(yī)師根據(jù)治療的耐受性、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤分子分型和治療敏感度選擇對應(yīng)治療,并權(quán)衡治療給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)-受益,若接受化療的患者受益有可能不不大于風(fēng)險(xiǎn),可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分層見附件8;乳腺癌分子分型的鑒定見附件9。(1)適應(yīng)證1)腋窩淋巴結(jié)陽性。2)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少(1~3個(gè))的絕經(jīng)后患者,如果含有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素,或者患者無法耐受或不適合化療,也可考慮單用內(nèi)分泌治療。3)對淋巴結(jié)陰性乳腺癌,術(shù)后輔助化療只合用于那些含有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者(患者年紀(jì)<35歲、腫瘤直徑>2cm、腫瘤、分級Ⅱ~Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等)。(2)相對禁忌證1)妊娠期:妊娠早、中期患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇化療。2)年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。(3)輔助化療方案的選擇(慣用的輔助化療方案見附件10)1)首選含蒽環(huán)類藥品聯(lián)合或序貫化療方案,慣用的有:①以蒽環(huán)類為主的方案,如CA(E)F、A(E)C、FEC方案(C:環(huán)磷酰胺,A:多柔比星,E:表柔比星,F(xiàn):氟尿嘧啶)。即使吡柔比星(THP)在歐美少有大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但在我國臨床實(shí)踐中,可用吡柔比星替代多柔比星。②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案,例如TAC(T:多西他賽)。③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案,例如AC→T/P(P:紫杉醇)或FEC→T。2)不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案,合用于老年、低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、存在蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者,慣用TC方案。3)普通根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),選擇不同的輔助化療方案。高?;颊?,傾向于選擇含蒽環(huán)和紫杉的方案,例如:AC-T、FEC-T、TAC、密集化療AC-P等;中?;颊?,傾向于單含蒽環(huán)或單含紫杉的方案,例如:CAF、CEF、TC(6周期)等;需要化療的低?;颊?,可選擇4-6周期的單含蒽環(huán)或非蒽環(huán)方案,例如AC、EC、TC等。4)三陰性乳腺癌,除部分腫瘤負(fù)荷較小的患者外(如T1,N0),普通推薦A(E)C-T(P)的化療方案,劑量密集型A(E)C-T(P)方案可優(yōu)選用于部分可耐受的三陰性乳腺癌患者。大多數(shù)Lumina1B乳腺癌患者需要接受術(shù)后輔助化療,方案應(yīng)包含蒽環(huán)和(或)紫杉類。LuminalA型乳腺癌對化療反映較差,如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性可選擇4~6周期的A(E)C或TC方案,但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的高?;颊?,可推薦A(E)C-T(P)方案。(4)注意事項(xiàng)1)早期乳腺癌輔助化療的目的是爭取治愈,因此強(qiáng)調(diào)原則、規(guī)范的化療。2)化療時(shí)應(yīng)注意化療藥品的給藥次序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度,嚴(yán)格按照藥品闡明和配伍禁忌使用。3)根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、耐受程度、患者意愿及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇化療方案,并制訂防止嘔吐、骨髓克制的支持方案4)不同化療方案的周期數(shù)不同,普通為4~8周期。若無特殊狀況,不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療。5)輔助化療普通不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行,化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療,放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。6)普通推薦初次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用,若有特殊狀況需調(diào)節(jié)時(shí),普通不低于推薦劑量的85%,后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體狀況和初始治療后的不良反映,能夠1次下調(diào)20%~25%。每個(gè)輔助化療方案普通僅允許劑量下調(diào)2次。7)激素受體陰性的絕經(jīng)前患者,在輔助化療期間可考慮使用卵巢功效克制藥品保護(hù)患者的卵巢功效。推薦化療前1~2周給藥,化療結(jié)束后2周予以最后一劑藥品。8)蒽環(huán)類藥品有心臟毒性,使用時(shí)須評定LVEF,普通每3個(gè)月1次。9)全部化療患者均需要先行簽訂化療知情同意書。2.新輔助化療新輔助化療是指為減少腫瘤臨床分期,提高切除率和保乳率,在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前,首先進(jìn)行全身化療。(1)適應(yīng)證1)不可手術(shù)降期為可手術(shù),臨床分期為ⅢA(不含T3、N1、M0)、ⅢB、ⅢC。2)盼望降期保乳患者,臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA(僅T3、N1、M0)期,除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。對但愿縮小腫塊、降期保乳的患者,也可考慮新輔助治療。(2)禁忌證1)未經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌。推薦進(jìn)行組織病理學(xué)診療,并獲得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組化指標(biāo),不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診療原則。2)妊娠早期女性、妊娠中期女性患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇化療。3)年老體弱且伴有嚴(yán)重心、肺等器質(zhì)性病變,預(yù)期無法耐受化療者。4)原發(fā)腫瘤為廣泛原位癌成分,未能明確浸潤癌的存在。5)腫瘤臨床無法觸及或無法評定。(3)新輔助化療方案的選擇原則上術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療,推薦含蒽環(huán)類和(或)紫杉類藥品的聯(lián)合化療方案,慣用的化療方案涉及1)蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案:A(E)T、TAC(T多西他賽)。2)蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案:劑量密集型AC(多柔比星/環(huán)磷酰胺)→紫杉醇,2周;劑量密集型AC(多柔比星/環(huán)磷酰胺)→單周紫杉醇;AC→多西他賽,3周;AC→單周紫杉醇。3)其它含蒽環(huán)類方案:CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)。4)其它可能對乳腺癌有效的化療方案。5)HER2陽性患者化療時(shí)應(yīng)聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。(4)注意事項(xiàng)。1)化療前必須對乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢明確組織學(xué)診療及免疫組化檢查,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠采用細(xì)胞學(xué)診療。2)明確病理組織學(xué)診療后實(shí)施新輔助化療。3)不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療。4)普通周期數(shù)為4~8周期,在治療有反映或疾病穩(wěn)定的患者中,推薦手術(shù)前用完全部的既定周期數(shù)。5)應(yīng)從體檢和影像學(xué)2個(gè)方面評價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效,按照實(shí)體腫瘤療效評定原則RECIST或WHO原則評價(jià)療效。6)無效時(shí)暫停該化療方案,改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療方法(更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療)。7)新輔助化療后,即便臨床上腫瘤完全消失,也必須接受既定的后續(xù)手術(shù)治療,根據(jù)個(gè)體狀況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保存乳房手術(shù)。8)術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查成果擬定治療方案。9)推薦根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定與否需要輔助放療及放療范疇。3.晚期乳腺癌化療晚期乳腺癌的重要治療目的不是治愈患者,而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主,必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素,因時(shí)制宜、因人制宜,選擇適宜的綜合治療手段,個(gè)體化用藥。有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)體現(xiàn)的乳腺癌患者的分期評定檢查涉及病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線或CT、腹部超聲、骨顯像等。對疼痛或骨顯像異常患者行骨的放射學(xué)檢查,還可考慮腹部診療性CT或MRI、頭顱CT或MRI。普通不建議使用PET-CT對患者進(jìn)行評定,在其它檢查成果不擬定或可疑時(shí)PET-CT是可選擇的。腫瘤轉(zhuǎn)移灶或第一復(fù)發(fā)灶的活檢應(yīng)作為晚期乳腺癌患者病情評定的一部分,同時(shí)檢測ER、PR、HER2、Ki-67等分子標(biāo)志物,以制訂針對性治療方案。(1)符合下列某一條件的患者首選化療。1)年紀(jì)不大于35歲。2)疾病進(jìn)展快速,需要快速緩和癥狀。3)ER/PR陰性或低體現(xiàn)。4)無病生存期較短(<2年)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 六年級下學(xué)期詞組語法歸納
- 2024-2025學(xué)年版塊16 歐姆定律及電阻定律 專題16-1 歐姆定律??碱}型 (含答案) 初中物理尖子生自主招生培優(yōu)講義83講
- 2025屆吉林省九師聯(lián)盟高三上教學(xué)質(zhì)量監(jiān)測語文試題及答案
- 內(nèi)蒙古通遼市奈曼旗2023-2024學(xué)年中考數(shù)學(xué)考前最后一卷含解析
- 湖北省黃岡市2023-2024學(xué)年高二上學(xué)期期中考試化學(xué)試題
- 小班奇妙的人體課件
- 車載充電機(jī)行業(yè)供需現(xiàn)狀與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃
- 建設(shè)工程裝潢合同模板
- 塑膠外發(fā)加工合同模板
- 外貿(mào)代付款合同模板
- 2022-2023學(xué)年廣西南寧市第三中學(xué)化學(xué)九年級第一學(xué)期期中檢測模擬試題含解析
- 三年級上冊數(shù)學(xué)課件-8.3 長方形和正方形復(fù)習(xí)丨蘇教版 (共17張PPT)
- 兩家公司關(guān)系證明公函
- 胸部心臟創(chuàng)傷的急救流程圖
- 慢性腎衰竭患者護(hù)理查房課件
- 婦女保健科圍絕經(jīng)期保健門診工作制度
- 三寶四口五臨邊安全檢查重點(diǎn)
- 市中醫(yī)院雷火灸法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
- 大隊(duì)委競選課件
- 胡援成《貨幣銀行學(xué)》(第4版)筆記和課后習(xí)題(含考研真題)詳解
- 2021-2022學(xué)年廣西普通高中高二6月學(xué)業(yè)水平考試 數(shù)學(xué)試題(解析版)
評論
0/150
提交評論